Krankenkassenforum

Ein Kunde erhält ALG I von der Bundesagentur. Die BA holt ein Gutachten über die Erwerbsfähigkeit ein. Ergebnis nicht arbeitsfähig und das ALG I wird eingestellt.

Der Kunde lässt sich zwischenzeitlich krank schreiben, bekommt 6 Wochen das ALG I weiter und beantragt Krankengeld.

Die Kasse gewährt Krankengeld und holt natürlich auch ein Gutachten des MDK ein. Ergebnis, der Kunde ist arbeitsfähig. Das Krankengeld wird eingestellt.

Der Kunde rennt zum Jobcenter und beantragt ALG II. Das Jobcenter prüft auch die Arbeitsfähigkeit und holt ein Gutachten des Rententrägers über die Erwerbsfähigkeit ein. Ergebnis, es liegt eine dauerhafte Erwerbsminderung vor, somit ist der Kunde natürlich nicht arbeitsfähig. Eine Erwerbsminderungsrente wird jedoch nicht gewährt, da die Vorversicherungszeiten fehlen.

Da der Kunde Widerspruch gegen die Einstellung des Krankengeldes eingelegt hat, holt die Kasse noch einmal ein Gutachten des MDK ein. Wieder mit dem Ergebnis, er könne arbeiten.

Jetzt haben wir mehrere Gutachten:

2 x Gutachten MDK der Kasse, Ergebnis arbeitsfähig

1 x Gutachten MDK der Bundesagentur, Ergebnis nicht arbeitsfähig

1 x Gutachten MDK des Jobcenters; Ergebnis nicht arbeitsfähig.


1 x Gutachten der DRV, Ergebnis nicht arbeitsfähig



Tja, wat nu, welches Gutachten ist hier bindend, bzw. wer hat das Sagen?

Der Kunde hat sich schon die Hacken abgerannt, zwischen den sogen Zwickmühlen der Behörde und landet jetzt im SGB XII. Dort landet er aber nur, wenn er nicht arbeitsfähig ist. Konsequenz wäre dann, dass der Kunde sein Krankengeld bis zu 78 Wochen bekommen müsste.

Der Fall läuft schon seit 7 Monaten.

Hallo,

die Frage, die sich mir stellt, ist:
Sagt das Gutachten der Arbeitsagentur (wer genau ist der Gutachter? MDK wohl nicht) etwas zur Arbeitsfähigkeit oder Vermittlungsfähigkeit konkret aus? Wie ist der Wortlaut? Orientiert e´s sich an den AU-Richtlinien oder an arbeitsamtinternen Einstufungskriterien?

LG, Fee

Die Arbeitsagentur hat natürlich einen eigenen medizinischen Dienst. Dort steht klipp und klar drinne, dass er aufgrund seiner gesundheitlichen Einschränkungen nicht in der Lage ist eine Beschäftigung von min. 15 Stunden unter den Bedingungen des allgmeinen Arbeitsmarktes aufzunehmen. Die Arbeitsagentur kommt sogar zu dem Ergebnis, dass dies dauerhaft ist.

Die Dauerhaftigkeit wird auch von dem medizinischen Dienst des Jobcenters und des Rententrägers festgestellt.

Nur die Kasse hat hier ein genau gegenteiliges Ergebnis festgestellt.

Hallo,
ja, eine spannende Frage - wessen Gutachten zählt nun endgültig ??
Das müsste ein zuständiges Gericht entscheiden, ggf. unter Einschaltung eines externen Gutachters - nur so eine Idee.
Gruss
Czauderna

Wurde schon hier ein Antrag nach § 51 SGB V gestellt? Erwerbsminderung stellt ja Letztendlich der RV Träger fest.

http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbvi/43.html.

Ergo nicht mehr vermittelbar, ausser es erfolgt ein Verweis an eine leichtere Tätigkeit.

http://dvsg.org/uploads/media/Wegfallde ... neu_05.pdf

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Ist alles schon im Vorfeld passiert.

Erst hat sich die Kasse an das Gutachten der Bundesagentur im Rahmen des ALG I orientiert und den Kunden aufgefordert sofort einen Rentenantrag zu stellen. Er sei ja richtig krank und dies auch noch auf Dauer. Leider hat dieser Versuch des Krankengeldmanagement nicht funktioniert. Die DRV hat den Rentenantrag abgelehnt, weil der Kunde die erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt. Da keine Rente bewilligt wurde, konnte das Krankengeld natürlich nicht eingestellt werden.

Dann kam die Kasse auf die Idee einen Richtungswechsel vorzunehmen. Über § 50 bzw. 51 SGB V konnte der Kunde nicht aus dem Krankengeldbezug gekickt werden.

Also schaltete die Kasse noch einmal den MDK ein. Diesmal natürlich mit dem Ziel, dass der Kunde arbeiten kann und deswegen das Krankengeld einzustellen ist. Dieser Versuch ist dann geglückt; lt. MDK arbeitsfähig.

Und dann ging das Theater los.

Alle kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass der Kunde nicht arbeiten kann. Die Kasse - nach einem Richtungswechsel - dann genau gegenteilig; er kann arbeiten.

Hallo,
ergo, Klage sowohl gegen die Krankenkasse als auch gegen die BA.
durch den Betroffenen !!
Gruss
Czauderna

Wunderbar, Kassendaddy (Czauderna).

Ich habe die Kuh schon vom Eis. Die Widerspruchsabteilung der Kasse hat über diese Klamotte (Pontius-Pilatus-Spiel) lange gegrübelt. Deine Empfehlungen hinsichtlich einer Klage sowohl gegen die Kasse, als auch gegen die BA waren völlig daneben.

Man hat das Schwänzchen eingezogen und dem Kunden sein materielles Recht auf Krankengeld eingeräumt. Die Kasse löhnt.

Es war aber ne schwere Geburt und die Tante von der Widerspuchsabteilung hat dem Rossi noch einmal klipp und klar gesagt, dass es ihr ehrlich gesagt nicht schmeckt.

Lieder hat die Widerspruchstante keine rechtliche Möglichkeit gesehen, sich aus dieser Klamotte wie ein Aal zu winden.

Die Lösung findet man in § 44a Abs. 2 SGB II. Dort ist genau die Konstellation (Pontius-Pliatus-Spiel) beschrieben, wo es unterschiedliche Gutachten gibt. Hier wird gesetzlich geregelt, wer dann zum Schluss das Sagen hat.

Grundsätzlich muss das Jobcenter die Erwerbsfähigkeit feststellen. Wenn es dann unterschiedliche Auffassungen gibt, dann muss das Jobcenter den Rententräger um Stellungsnahme bitten. Der Rententräger hat dann das Sagen.

Zitat

(2) Die gutachterliche Stellungnahme des Rentenversicherungsträgers zur Erwerbsfähigkeit ist für alle gesetzlichen Leistungsträger nach dem Zweiten, Dritten, Fünften, Sechsten und Zwölften Buch bindend; § 48 des Zehnten Buches bleibt unberührt.

Die Widerspruchstante hat erst einmal mit der Stirn gerunzelt, weil sie natürlich diese Vorschrift nicht kannte.

Nachdem der Rossi dann auch noch die Begründung zum Gesetzentwurf für diese Bestimmung der Widerspruchstante übersandt hat, war Feierabend.

Die Kasse konnte nicht mehr wechseln und hat dem Pontius-Pilatus-Spielchen ein Ende bereitet. Der Kunde bekommt sein Krankengeld.

Dies war jetzt ein Test gegenüber dem Kassendaddy (Czauderna). Ob Du jetzt diesen Test bestanden hast, lasse ich hier offen.

Du hast ja auch mal versucht den Rossi zu testen!

Nett ist aber auch nicht mehr als deklassierend für dich

Ehrlich gesagt, finde ich so ein Spielchen zum kotzen.

Hallo,
jetzt krieg dich wieder ein - ich tue es ja auch nicht wieder und habe es auch nur wegen 1. April getan - wenn das nicht als lustig empfunden wurde - okay - sorry.
Aber, Rossi, zu deinem "Test" - nur weil die Kasse, und dies mit einem
unguten Gefühl dann sich doch für zuständig erklärt hat, deshalb habe ich den "Test" noch lange als "Nicht bestanden" abgeschlossen.
Wenn die Kasse nämlich die rechtlich vorhandenen Möglichkeiten ausgeschöpft hätte, wäre es sowohl auf eine Klageverfahren
hinausgelaufen.
Gruss
Czauderna

Rossi hat geschrieben:Ehrlich gesagt, finde ich so ein Spielchen zum kotzen.

Ich auch. Dieses "führen wir mal die Kassen-Tanten und Onkel vor und machen ihnen hinterher mal wieder klar, dass Rossi der Allergrößte ist".

Wenn es dir darum ginge, auf den bei den Kassen nach deiner Einschätzung unbekannten Paragraphen hinzuweisen, hätte das auch anders erfolgen können. So nach dem Motto: Hallo Leute, mir ist aufgefallen, dass....

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Machts Sinn hat geschrieben:Was regt ihr euch denn so auf, wenn ihr auf diese Weise - dauerhaft - dazu lernt, denn anders ist es doch morgen wieder vergessen.

Lernen durch Bloßstellen. Solche Leerer braucht das Land.

Machts Sinn hat geschrieben: Vielleicht solltet ihr mal über die sieben Monate Pontius-Pilatus-Spielchen näher nachdenken und die Folgen für den Versicherten - aber daran scheint ihr euch nicht zu stören. Typisch "noch-kränker-mach-Kassen"!

Zum Pontius-Pilatus-Spielchen gehören zwei. Die Krankengeldabteilung kannte den Paragraphen nicht, das ist nicht gut, vor allen Dingen, wenn es bis zum Widerspruchsausschuss geht, ohne dass jemand den Paragraphen kennt. Andererseits steht er im SGB II, dort geht es um die Grundsicherung für Arbeitssuchende - da hätte ich einen solch grundlegenden Paragraphen nicht vermutet, der gehört für mich ins SGB I. Deshalb ist es für mich nicht weiter verwunderlich, dass die Agentur für Arbeit den Paragraphen ebenfalls nicht kannte, vor allen Dingen, da es ihn noch nicht so lange gibt. Erst Rossi im Jobcenter zauberte ihn aus dem Hut - er steht ja auch in seiner "Bibel", dem SGB II. Aber bevor du Rossi jetzt einen Heiligenschein verleihst - auch er spielt das Pontius-Pilatus-Spielchen, das hat er hier im Forum bereits eindrucksvoll bewiesen.