Krankenkassenforum

Hallo,

meine Kasse hat leider meinen 2. Antrag auf Rehasport abgelehnt. Einmal wurde mir der Rehasport bereits genhemigt, die Verlängerung wurde abgelehnt.

U. a. habe ich folgend Probleme: Kyphoskoliose, FBA deutlich verkürzt, muskuläre Insuffizienz und Dysbalance.

Seitdem ich den Sport mache sind meine Beschwerden weniger geworden. Deshalb würde ich den Sport gern weiter machen, habe aber nicht soviel geld über um selbst zu zahlen.
Lohnt ein Einspruch oder gar ein Wechsel der Krankenkasse? Wie könnte ich vorgehen?

Hallo,
wenn sich die Kasse darauf beruft und sich die Kassen generell an diese Vereinbarungen halten, dann ändert auch ein Kassenwechsel nicht daran :

Rahmenvereinbarung_ueber_den_Rehabilitationssport_und_das_Funktionstraining_vom_1._Januar_2011[


Gruss
Czauderna

Fragt sich natürlich, wie die Kasse die Ablehnung begründet hat....

Die Begründung lautet, daß die den Sport schon einmal genehmigt haben.

Hallo,
ja, das kann ich mir denken - etwas vereinfacht geschrieben - wird der Reha-Sport
bewilligt um bestimmte Übungen (unter ärztlicher Aufsicht) über einen längeren zeitraum zu erlenen - Ziel ist es, dass man dann anschliessend in eigener Verantwortung diese Übungen entweder zu Huase oder in einem Sportverein selbst durchführen kann - wie gesagt, vereinfacht beschrieben.
Längere Zeiträume oder wiederholte Bewilligung kenne ich auch as der Vergangenheit eigentlich nur bei den Herzsport-Gruppen - dort deshalb, weil aufgrund der Teilnehmerzahl und der jeweiligen Vorgeschichten es immer notwendig ist dass eine ärztliche "Begleitung" sichergestellt ist während der
Übungsstunden.
Mein Rat - besorge dir mal diese Rahmenvereinbarung und sprich mit deinem verordnenden Arzt - den Widerspruch kannst du ja dem Grunde nach jetzt schon einlegen - die Begründung nach Studium und Rspr. mit Arzt folgen lassen.
Gruss
Czauderna

Hallo,

hier ist Betty. Ich mache regelmäßig Reha-Sport, seit Jahren. Der Arzt verordnet mir 50 Anwendungen. Die strecke ich, so lange es möglich ist. Ist das Wetter schön, mache ich Lauftraining mit Kolleginnen. Das spart Trainingseinheiten. In der Tat ist es so, dass man die Übungen unter Anleitung erlernen kann und diese zu Hause selbst machen kann. Das Problem ist, dass es im Sportstudio mehr Spaß macht. Ich habe mit meiner KK einen Kompromiss gefunden. Alle 2 Jahre bekomme ich einen REHA-Schein genehmigt. Alle 2 Jahre mache ich Aqua-Jogging, auch von der KK bezahlt. Einen Widerspruch würde ich mir ersparen, da kommt nichts dabei heraus. Ich würde daher versuchen, auch einen Kompromiss zu finden und mich gleichzeitig erkundigen, welche Sportangebote die KK unterstützt oder ganz bezahlt.

LG
Betty

Hallo,

mit dem Verweis auf Richtlinien (die in der Tat grds. nur eine einmalige Bewilligung vorsehen) macht es sich die KK zu einfach. Vielmehr hat sie die Notwendigkeit in jedem Einzelfall zu prüfen.

Kernaussage des BSG-Urteil vom 02.11.2010:
Wie der Senat in seinem oa Urteil im Einzelnen dargelegt hat, geben die maßgeblichen gesetzlichen Rechtsgrundlagen für eine Höchstdauer der Gewährung von ergänzenden Leistungen nach § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX für Versicherte der GKV nichts her. Eine Einschränkung der Anspruchsdauer kann sich vielmehr allein dadurch ergeben, dass die Leistungen jeweils individuell im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen.
lexetius.com/2010,5346

Daher bin ich – anders als Czauderna – nicht der Meinung, dass die Richtlinien eingesehen werden sollten, sondern es sollte stattdessen besser der Nachweis der Notwendigkeit erfolgen.

Mit freundlichen Grüßen
Ratte1

ratte1 hat geschrieben:Hallo,

mit dem Verweis auf Richtlinien (die in der Tat grds. nur eine einmalige Bewilligung vorsehen) macht es sich die KK zu einfach. Vielmehr hat sie die Notwendigkeit in jedem Einzelfall zu prüfen.

Kernaussage des BSG-Urteil vom 02.11.2010:
Wie der Senat in seinem oa Urteil im Einzelnen dargelegt hat, geben die maßgeblichen gesetzlichen Rechtsgrundlagen für eine Höchstdauer der Gewährung von ergänzenden Leistungen nach § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX für Versicherte der GKV nichts her. Eine Einschränkung der Anspruchsdauer kann sich vielmehr allein dadurch ergeben, dass die Leistungen jeweils individuell im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen.
lexetius.com/2010,5346

Daher bin ich – anders als Czauderna – nicht der Meinung, dass die Richtlinien eingesehen werden sollten, sondern es sollte stattdessen besser der Nachweis der Notwendigkeit erfolgen.

Mit freundlichen Grüßen
Ratte1

Hallo Ratte1,

das eine schließt ja wohl das andere nicht aus - wie kann ich den Nachweis richtig führen wenn ich nicht die Voraussetzungen kenne ??
Aber genau an diesem Umstand krankt auch unser System etwas, nämlich dass Widerspruch und Klage erfolgen ohne dass man sich vorher sachkundig gemacht hat. Richtlinien und Gesetze werden schließlich genau dafür gemacht, dass sich alle Beteiligten daran orientieren können und wenn das hier in diesem Fall der Patient, zusammen mit seinem Arzt macht, dann haben beide u.U. erheblich bessere Chancen für eine Verlängerung als anders.
Du hast schließlich auch ein BSG-Urteil als Grundlage für deinen Beitrag verwandt, oder ??
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

hier sehe ich es etwas anders als Du. Die Kenntnis der Richtlinien ist m.E. für die Widerspruchsführung nicht entscheidend. Es kommt laut BSG ausschließlich auf die Notwendigkeit des Rehasports an.

Aber wenn der TE nachlesen möchte, findet er die Richtlinien hier: vdek.com/vertragspartner/vorsorge-rehabilitation/Reha-Sport/bar_rvrehasport_ft_2011.pdf

MfG
ratte1

Klingt sehr komliziert.

Verstehe ich das richtig, daß ich Einspruch mit medizinischer Begründung einlegen kann? Ist das erfolgsversprechend?

Normalerweise muss ärztlicherseits nachgewiesen werden warum die erlernten übungen nicht eigenständig und nur unter ständiger Anleitung durchgeführt werden können

Die momentan gültige Rahmenvereinbarung wurde nach dem BSG-Urteil geschlossen und geht auf dieses ein. Wie im BSG-Urteil ausgeführt muss nun das WANZ-Prinzip geprüft werden. Ganz so einfach wie von ratte1 ausgeführt ist es nicht. Auch Massagen etc. unterliegen lt. SGB keiner Begrenzung, trotzdem muss das WANZ-Prinzip beachtet werden.

Ich bin mir sicher, dass bei uns 75 % der Rehasportverordnungen bei strenger Prüfung bereits bei der ersten Verordnung abgelehnt werden müssten. Denn sie werden nicht als ergänzende Leistung zur Rehabilitation verordnet, sondern statt anderer Leistungen wie z. B. Krankengymnastik. Und die Behinderung oder drohende Behinderung ist bei bestimmten Diagnosen schwer konstruierbar. Aber der erste Antrag wird in der Regel durchgewunken, erst beim zweiten erfolgt eine genaue Prüfung.

Hallo,
sag ich doch !!
Gruss
Czauderna