Krankenkassenforum

Vielleicht kann mir in diesem Forum jemand helfen? Ich bin seit 21 Jahren selbstständiger Pächter eines Saisonbetriebes. Es handelt sich um eine Gaststätte mit Souvenirverkauf in einem Touristenort. Im Sommer viel Betrieb mit Touristen, im Herbst und Winter wenig bis gar kein Geschäft. Die AOK verweigert mir nun die Krankengeldzahlung mit folgender Begründung: ...Die Krankengeldzahlung erfolgt nur aus dem entfallenden Teil des Arbeitseinkommens aus der selbstständigen Tätigkeit. Ein Anspruch auf Krankengeld besteht nur dann, wenn ein Einkommensverlust eintritt. Ist aus dem Einkommensteuerbescheid ersichtlich, dass kein Gewinn und damit kein Arbeitseinkommen erzielt wurde, besteht kein Anspruch auf Krankengeld.
Die AOK folgert nun: Da ich seit November AU bin und das Jahr zuvor in genau diesem Monat kein Einkommen sprich Gewinn erzielt wurde, brauchen sie im November, Dezember usw. kein Krankengeld bezahlen, da ich ja auch die Jahre zuvor in dieser Zeit geschlossen hatte bzw. kein positives Einkommen hatte. Weiter verlangen sie von mir... zur Prüfung der Höhe des KG nachvollziehbare Unterlagen über den Ausfall Ihres Arbeitseinkommens aus der selbstständigen Tätigkeit. Und weiter: ...dies können monatliche betriebswirtschaftliche Auswertungen ... sein.
Außerdem möchte die AOK den Teil des Pachtvertrages einsehen in dem meine Öffnungszeiten insbesondere während meiner AU geregelt sind. Da die AOK nur nach dem entfallenden Teil des Arbeitseinkommens bezahlt, wollen sie von mir monatliche betriebswirtschaftliche Auswertungen. Bis jetzt ging ich davon aus, dass zur Berechnung des KG nur der Einkommensteuerbescheid des letzten Jahres herangezogen wird. Davon 70% geteilt durch 12 Monate. Ich bezahle doch meine Beiträge nicht saisonabhängig, im Winter nichts im Sommer viel. Wenn man so rechnet, müsste mir, wäre ich im Sommer AU, ein dann erhöhtes KG zustehen? Ich kann doch nicht, würde man der Argumentation der AOK folgen, im Herbst meinem Arzt sagen, er braucht mich gar nicht erst krankschreiben, weil es eh kein Geld von der Kasse gibt, frühestens im Mai wieder, weil da hatte ich die Jahre zuvor auch ein positives Einkommen ?? Also nochmal zur Frage: Muss ich der Kasse monatliche betriebswirtschaftliche Auswertungen zur Berechnung des KG geben?
Muss ich weiterhin in den Monaten ohne Einkommen während meiner AU der AOK Beiträge bezahlen? So das wars zu meinem Problem. Vielleicht hat doch jemand Ahnung, weil die UPD konnte mir bis jetzt nichts Genaues sagen. Sieht so aus, als müsste die Sache doch gerichtlich geklärt werden.
Im Voraus vielen Dank für die Hilfe

Hallo,

ich kenne das aus der Praxis ähnlich. Beiträge sind aus dem durchschnittlichen Jahresverdienst des Einkommens aus dem letzten Steuerbescheid zu errechnen.
Für die Leistung Krankengeld ist tatsächlich der Einkommensverlust nachzuweisen. Und genau das prüft die AOK. Natürlich auch durch Vorlage entsprechender Unterlagen.
Soll ja schon vorgekommen sein, dass Abbruchunternehmer immer im Winter krank wurden, genau zu der Zeit, wo das Geschäft witterungsbedingt nicht oder schlecht lief.

Krankengeld ist eine Entgeltersatzlesitung. Wenn Du nun im Winter durch eine AU keinen Einkommensverlust hast, dann steht Dir meines Erachtens auch kein Krankengeld zu. Ob Du nun Beiträge zahlst oder wie die berechnet sind, ist da meines Wissens nach nicht relevant.

Allerdings hatte ich persönlich so einen Fall in der Praxis noch nicht, hätte aber wohlso wie die AOK auch Unterlagen zu Öffnungszeiten usw. angefordert um das zu prüfen.

LG, Fee

Hallo,
gehört habe von solchen Praktiken schon, selbst gemacht oder direkt zu einem solchen Fall Bezug hatte ich nicht.
Ich bin der Meinung, dass auch dem selbständigen, wen er den Tarif gewählt at, unabhängig von der Jahreszeit das Krankengeld ab dem 43. Tag zusteht.
Während bei einem Arbeitnehmer das Einkommen vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit
maßgebend für die Berechnung ist, kann dies bei einem Selbständigen nicht festgestellt werden - er zahlt auch seinen beitrag (incl. Krankengeldanspruch) nach einem 12tel seines Arbeitseinkommens, aufgrund des letzten Einkommensteuerbescheids. Im Leistungsfall darf also die Jahreszeit keine Rolle spielen.
Gruss
Czauderna

Es kommt auf die Satzung der Kasse an:

§ 47 Abs. 3 SGB V: Die Satzung kann bei nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung abweichende Bestimmungen zur Zahlung und Berechnung des Krankengeldes vorsehen, die sicherstellen, daß das Krankengeld seine Entgeltersatzfunktion erfüllt.

Vielen Dank für Eure Hilfe.
Genau so habe ich mir das vorgestellt. Die Krankenkassenfee argumentiert so, wie in etwa das die Kasse auch macht. Czauderna ist anderer Meinung. Ich muss wohl vors Sozialgericht gehen. Wenn es aber nun so wäre, dass das KG nur auf den entfallenden Teil des Arbeitseinkommens aus der selbstständigen Tätigkeit gezahlt wird, müsste dann die AOK, wenn ich in der Saison AU gewesen wäre, dann auch den entfallenden Teil des Einkommens bezahlen? Das macht doch irgendwie keinen Sinn. Hätte ich also im Juli sagen wir mal 50.000€ Gewinn (schön wär´s) würde dann auch der tatsächlich entfallende Teil bei AU bezahlt werden? Das Gesetz sagt doch ganz klar, dass zur Berechnung des KG der letzte Einkommenssteuerbescheid maßgeblich ist. Nicht der Monat, oder der Tag. Es ist auch nicht so, dass ich immer am Saisonende AU bin. Wie ich im ersten Beitrag bereits erwähnte, bin ich 21 Jahre selbstständig und war bisher noch nie AU. Ich habe seit Jahren mit Arthrose zu kämpfen. 2010 meinte mein Orthopäde ich sollte mir ein neues Knie einsetzen lassen. Trotz einer weiteren Arthroskopie wurden die Schmerzen größer. Letztes Jahr wurde mir meine private Berufsunfähigkeit genehmigt. Da während, bzw. zum Ende der Saison die Schmerzen heftiger wurden, entschloss ich mich zum Arzt zu gehen und erstmals AU zu beantragen. Gleichzeitig kündigte ich auch meinen Pachtvertrag zur Mitte dieses Jahres. Hätte ich die Kasse „schröpfen“ wollen, hätte ich das wohl vorher machen können. Da ich aber bei der AOK diesen Zusatztarif gewählt habe, steht mir doch KG zu und das nach dem letzten Einkommenssteuerbescheid sowie das Czauderna auch sieht. Die AOK spricht auch in ihrem Informationsblatt „Ist aus dem Einkommenssteuerbescheid ersichtlich, dass kein Gewinn und damit kein Arbeitseinkommen erzielt wurde, besteht kein Anspruch auf Krankengeld.“ Beim Einkommenssteuerbescheid orientiert man sich, wie man weiß, am Geschäftsjahr und nicht nach dem Geschäftsmonat oder der Saison oder einem bestimmten Tag. Allerdings widerspricht sich das mit dem entfallenden Teil des Einkommens. Ich habe den Eindruck die AOK kann es sich zurecht legen wie sie will. Nachdem es hierzu anscheinend keine eindeutige Gesetzesgrundlage gibt. Ist man ein Schelm und denkt böses, könnte man natürlich meinen, ich will KG in der Zeit wo sowieso nichts los ist. Aber wie gesagt: wenn man ein Schelm ist und das ist die AOK doch nicht. Oder?
LG Albatros