Krankenkassenforum

Hallo,

ich melde mich mal wieder zurück.

Eigentlich sollte mein nächster Beitrag hier im Forum ein Abschlussbericht werden, aber davon scheine ich nun doch noch ein Stück entfernt zu sein.

Nach längerer Pause
benötige ich also wieder einen fachkompetenten Rat.

Vielleicht erinnern sich einige noch an mich und meine erste Anfrage.
Da mir das Anknüpfen an den alten Thread zu unübersichtlich schien- und ich eine erneute Anfrage habe-habe ich einen neuen eröffnet.

Kurz möchte ich dennoch die Entwicklungen der letzten Monate umreißen.
Der letzte Stand war ja, dass wir gegen die, im Februar erfolgte, Einstellung des Krankengeldes meines Sohnes (Zur Erinnerung: Beendigung des Versicherungsverhältnisses, da der "nächste Vorstellungstermin" auf dem Auszahlungsschein erst einen Tag später als vermerkt wahrgenommen wurde) Widerspruch einlegten.
Die Sitzung des Widerspruchsausschusses fand im August statt.
Man hat festgestellt, dass die Krankenkasse rechtlich korrekt gehandelt hätte und der Widerspruchsausschuss zu keinem anderen Ergebnis käme.
Das hatten wir fast erwartet. Da die Rechtslage nicht eindeutig zu sein scheint und man immer zwischen Nervenaufwand und Erfolgsaussicht ausloten muss, haben wir von einer Klage abgesehen. Zumal mir der Anwalt sagte, dass man bis zur Gerichtsverhandlung mit einer Dauer von etwa 2 Jahren rechnen muss.

Seit Februar ist unser Sohn jetzt in selbiger Krankenkasse als freiwilliges Mitglied versichert. Das Arbeitsamt sagte uns damals, dass kein Anspruch auf Arbeitslosengeld bestünde, solange mein Sohn krank sei. Die Nahtlosregelung greife nicht, da diese nur bei Aussteuerung einträte. Wir sollten wiederkommen, wenn mein Sohn arbeitsfähig sei…..- also jetzt....

Inzwischen ist mein Sohn nämlich soweit genesen, dass er – mit reduzierter Stundenzahl- einen Einstieg in erneute Beschäftigung schaffen könnte. Das wird erstmal nur über den zweiten Arbeitsmarkt laufen können. Durch seinen bestehenden Anspruch auf Arbeitslosengeld – so war meine Meinung- hätte er eine gute Chance über das Arbeitsamt entsprechend gefördert zu werden.
Beim Arbeitsamt stellte sich diese Woche heraus, dass mein Sohn gar keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld hat.
Der Grund ist, dass die Krankenkasse ihm die ersten 6 Wochen das Krankengeld nicht bezahlt hat.
(zur Erinnerung: Mein Sohn wurde in eine Klinik eingewiesen und zum nächsten Tag wurde das Arbeitsverhältnis vom Arbeitgeber mit sofortiger Wirkung gekündigt)
Mir sagte die Sachbearbeiterin der Kasse damals, dass bei fristloser Kündigung ein Versicherungsverhältnis bestehen bleibt, grundsätzlich aber erst nach der 6.Woche Krankengeld bezahlt wird.
Mein Sohn solle gegen die Kündigung klagen, falls er für die Zeit Geld erhalten möchte. (Eine Klage wurde von meinem Sohn nicht eingereicht.)

Ich habe – damals- natürlich darauf vertraut, dass es sich rechtlich so verhält, wie die Mitarbeiterin es mir erzählt.
Ein Schreiben mit dem Inhalt ihrer Ausführungen wurde nicht geschickt. Auch keine Bewilligung über das Krankengeld an sich. Man sagte mir, dass nach 6 Wochen die Auszahlungsscheine verschickt würden – so war es auch.

Jedenfalls ist es jetzt so, dass mein Sohn Anspruch auf 12 Monate Arbeitslosengeld (bzw. wohl Förderung zur Integration) hätte, WENN diese Lücke der 6 Wochen nicht wäre.

Der Mitarbeiter des Arbeitsamtes machte mich darauf aufmerksam , dass durch die Nichtzahlung der Kasse nach den 4 Wochen Kassen-Nachversicherung für die weiteren 2 Wochen-Nichtzahlung gar kein Versicherungsschutz (mehr)bestand. Nichts bestand eigentlich. Und genau dies ist der Knackpunkt.
(Schon putzig, wenn man bedenkt, dass die Krankenkasse später wegen des einen verspäteten Tages Arzttages den Versicherungsschutz beendete. Eigentlich- legt man hier selbige Rechtsauffassung zu Grunde, bestand schon damals kein Versicherungsverhältnis mehr. Hat ja niemand Beiträge bezahlt, keine Nachversicherung- also kein Krankenversicherungsverhältnis. Oder ist das jetzt falsch gedacht? Aber, das nur nebenbei….)

Zur Lage:
Eine persönliche Nachfrage bei der Krankenversicherung blieb ohne Erfolg. Man beharrte darauf, dass erst nach 6 Wochen Krankengeld bezahlt wird, da vorher der Arbeitgeber zuständig sei. Wenn dieser ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist das Arbeitsverhältnis beendete, dann müsse der Arbeitnehmer klagen. So das Gesetz.

Um eine schriftliche Ausführung wurde von uns gebeten.

Könntet ihr – besonders die im Sozialrecht bewanderten Mitarbeiter der Krankenkassen- bitte eure Einschätzung dazu schreiben? Schon im letzten Thread wurde mir zwar von einem Beratenden gesagt, dass bei Kündigung unter Krankschreibung das Krankengeld gezahlt werden müsste. DIESE Kasse sagt aber sehr eindringlich NEIN, das Recht sieht anders aus!
Gibt es Ausnahmen ? Hat die Kasse Recht?
Sowas kommt doch bestimmt häufiger einmal vor, dass bei Krankheit fristlos gekündigt wird.

Das ist jetzt recht lang geworden, ich hoffe dennoch, dass es verständlich ist.
Vielen Dank fürs Lesen, für alle Antworten, und herzliche Grüße!

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Hallo Mechthild!

Ich habe Ihren Eingangsthread nur flüchtig überfliegen können, insofern hoffe ich, dass ich die Fakten richtig zusammenfasse: Ihr Sohn stand bei Beginn seiner AU in einem Arbeitsverhältnis und wurde dann fristlos gekündigt.

Grundsätzlich besteht ein Anspruch auf 6 Wochen Entgeltfortzahlung (ich kürz das mal ab: EFZG). Ausnahme: die AU beginnt in den ersten 4 Wochen der AU. Dann tritt ZUNÄCHST für 4 Wochen die Krankenkasse mit Krankengeld ein, danach zahlt dann der Arbeitgeber seine 6 Wochen. Besteht das Arbeitsverhältnis bei Beginn der AU länger als 4 Wochen, muss der Arbeitgeber 6 Wochen EFZG leisten. Auch hier Ausnahme: es liegen anrechenbare Vorerkrankungen vor. Dann verkürzt sich die EFZG um die Anzahl der Tage der Vorerkrankung(en). So kann es dazu kommen, dass die Kasse sofort zahlen muss.

Kündigt der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis fristlos, so tritt genau das ein, was Machts Sinn Ihnen bereits gepostet hat....bei vorliegenden Vorerkrankungen hat die Kasse ggf. sofort zu zahlen oder aber sie tritt für den Arbeitgeber ein, der Anspruch Ihres Sohnes auf eine eventuelle EFZG geht dabei auf die Kasse über und diese muss das Geld -ggf. in einem Gerichtsverfahren vor dem Arbeitsgericht- bei dem ehemaligen Arbeitgeber einklagen.

Auch hier eine Ausnahme: grobes Verschulden (z.B. Diebstahl oder ähnlich schwere Vergehen des Arbeitnehmers).

Im Grunde übernimmt die Kasse damit die Rolle des Arbeitnehmers. Und hier liegt wohl auch das Problem. Dies ist an Fristen gebunden (wie bei Kündigungsklagen der Arbeitnehmer). Und die hat die Kasse offenbar versäumt.

Wenn Ihr Sohn sich nichts hat zuschulden kommen lassen, dann hat die Krankenkasse hier einen Fehler gemacht. Sie hätte zunächst zahlen müssen....unabhängig von der Problematik der später dann nicht mehr lückenlos attestierten AU. Und ihren rsatzanspruch bei dem ehemaligen Arbeitgeber anmelden und ggf. einklagen müssen.

Mein Rat: Wenden Sie sich sofort an die Krankenkasse und weisen Sie auf den Anspruchsübergang hin, den Machts Sinn Ihnen bereits genannt hat (den Ausführungen ist nichts hinzuzufügen). Hat Ihr Sohn allerdings Mist gebaut, wird er mit dieser Situation vermutlich leben müssen.

Gruß
billy

Hallo Machts Sinn,
danke für deine Antwort und die Darlegung der Rechtslage!

Und ja,- man muß wohl damit rechnen, dass der alleinige Widerspruch noch keine Abhilfe schafft. Leider.
Wie kräftezerrend derartige Auseinandersetzungen sind, brauch ich dir sicher nicht zu erzählen. Da muss man halt immer abwägen. Allerdings geht es hier für meinen Sohn ja inzwischen um mehr, als das entgangene Geld, das man – nach den damaligen Auskünften der Sachbearbeiterin - eh schon abgeschrieben hatte.
Die Folgen der Nichtzahlung waren nicht absehbar und sind jetzt halt erheblich weitreichender.

Wir werden sehen.

Herzliche Grüße!


Hallo billy,

auch Ihnen herzlichen Dank für Ihre Antwort, mit der Sie einen weiterreichenden Einblick in die Materie gegeben haben.

Nein, es lag als Kündigungsgrund kein grobes Verschulden vor.

Inzwischen habe ich die schriftliche Ausführung der Krankenkasse vorliegen.

Hierin wird ausgeführt, dass Krankengeld frühestens ab der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird (§ 49 Abs. 1 SGB V). Nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz bestünde bei Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Weiterzahlung des Arbeitsentgelts für 42 Tage. Dieser Anspruch würde nicht dadurch berührt, dass der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis aus Anlass der der Arbeitsunfähigkeit kündigt. (§ 8 Abs. 1 EFZG)
Nach der aktuellen Rechtsprechung würde eine solche Anlasskündigung immer dann unterstellt, wenn Kündigung und Beginn der Arbeitsunfähigkeit zeitlich zusammen fallen. Erfolgt diese während der Entgeltfortzahlung sei wegen der zeitlichen Nähe grundsätzlich von einer Kündigung aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit auszugehen.

Im nächsten Abschnitt wird datumsmäßig ausgeführt, dass die Kündigung mit sofortiger Wirkung gleich nach der Arbeitsunfähigkeit erfolgte. Aufgrund der Arbeitsunfähigkeit- unabhängig von der Kündigung- bestünde ein Entgeltfortzahlungsanspruch bis zum Ende der 6 Wochen. Dieser Anspruch sei mit dem Arbeitgeber, ggf. im Rahmen einer Entgeltzahlungsklage, zu klären. Weiterhin sei es nicht Gegenstand der Prüfung seitens der Krankenkasse, ob die Kündigung frist- und formgerecht erfolgte.

Krankengeld könne daher für den Zeitraum nicht gezahlt werden.

Obwohl - nach den bisherigen Ausführungen zur Rechtslage, die ich hier von Ihnen und Machts Sinn erhielt- die Krankenkasse wohl irrt, wäre für mich über eine erneutes Überdenken unter Einbeziehung der rechtlichen Ausführungen der Krankenkasse hilfreich.

Nochmals Danke und herzliche Grüße!

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Danke Machts Sinn
für dein nochmaliges Antworten!

Wirklich, - lieb von dir!

Schaunmermal....

Hallo,
ich stimme meinen beiden Vorschreibern inhaltlich voll zu - die Kasse hätte zahlen müssen und ggf. gegen den Arbeitgeber einen Regressanspruch anmelden bzw. durchsetzen müssen. Die Aussage, dass die Kasse deshalb nicht zahlt, weil der Arbeitgeber nicht zahlt, ist schon sehr kühn, um nicht zu sagen falsch.
Wenn die Arbeitsunfähigkeit innerhalb der ersten 28 tage eines Beschäftigungsverhältnisses eintritt, muss ohnehin die Kasse für diese Zeit Krankengeld zahlen und erst danach beginnen die sechs Wochen für den Arbeitgeber.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

es hilft schon, mehrere Meinungen zu hören,- besonders auch die Meinungen derer, dessen tägliches Berufsgeschehen Erfahrungen wachsen ließ.

Herzlichen Dank dafür!

Widerspruch (da hatte ich einen Fachmann ins Boot geholt) war erfolgreich - Krankengeld wird nachgezahlt!

Nochmals Danke an alle, die geantwortet, und mich somit bestärkt haben!

@Machts Sinn

Danke dafür, dass Sie mir den Vortritt lassen wollten. Aber das ist in meinem Fall nicht unbedingt sinnvoll. Ich bin zwar häufiger, aber nicht regelmäßiger Mitleser in diesem Forum. Und selbst wenn ich mitlese, habe ich nicht immer die Zeit, auch etwas zur Diskussion beizusteuern. Dagegen spricht meine Arbeitsbelastung, mein Privatleben und die Tatsache, dass ich Letzteres soweit ich kann über Alles stelle. Und so war ich jetzt im Familienurlaub (und da ist Internet absolut tabu) und insofern ist es gut, dass Mechthild nicht auf eine Antwort warten musste.

@Mechthild
Es freut mich, dass sich die Angelegenheit zu Ihrer Zufriedenheit bzw. der Ihres Sohnes geregelt hat. Etwas anderes kam auch gar nicht in Frage. Auch wenn ich -wie Machts Sinn mit Recht feststelle- normalerweise nicht auf einer Kasse herumhacke (das halte ich in den meisten Fällen schlicht für kontraproduktiv)....in diesem Fall hat die Kasse einen krassen Fehler gemacht. Solange nicht nachgewiesen ist, dass es bewusst geschah, halte ich es aber noch immer für bloße Unwissenheit des Sachbearbeiters (so oft sind derartige Fälle nicht). Und solange das Gegenteil nicht bewiesen ist, "hacke" ich auch nicht herum. Ist es allerdings nachgewiesen, ziehe ich sofort vor Gericht.

Einen schönen Abend und Gruß
billy

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Machts Sinn hat geschrieben:Erfolge geben ja bekanntlich Auftrieb - falls der groß genug wäre wäre da noch ein nicht aussichtsloser Ansatzpunkt für ein Überprüfungsverfahren, in dem es auch um einiges ginge http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__44.html - was meinen der Fachmann im Boot und der Sohn jetzt dazu?

Hallo,
diese Erkenntnis, nämlich das Recht falsch angewandt wurde oder nicht richtig, die muss erst mal festgestellt werden - so wie ich es kenne, passiert dies ausschließlich
aufgrund von Urteilen. Erfolgt die "Korrektur" oder "Rücknahme" einer Entscheidung
(auch wegen Widerspruchs)im Vorfels, seitens der Kasse, dann erfolgt die Feststellung in der Regel nicht.
Wie gesagt, so kenne ich es - ist also nur eine "Einzelmeinung".
Gruss
Czauderna

@ billy

vielen Dank für die netten Worte und Ihre Mitfreude über den positiven Ausgang des Widerspruchs!
Sicher haben Sie bemerkt, dass auch ich selbst mich recht vorsichtig bezüglich eines Mutwillens oder Kalküls der KK geäußert habe. So etwas zu "beweisen" scheint mir ohnehin recht schwierig.
Allerdings – und das macht doch einen gewissen fahlen Beigeschmack- war diese 6-Wochen-Nichtzahlung lediglich der "erste Streich" auf den der zweite (KK-Berechnung nach Arbeitslosengeld, da der Kunde ja "eigentlich" arbeitslos wäre) folgte. Wieder gleicher Ablauf: Mündlich bekundet, kein schriftlicher Bescheid. Dieser wurde dann von uns erbeten, mit der entsprechenden Rechtsgrundlage für die Neuberechnung des Krankengeldes im fortlaufenden Bezug. Da die schriftliche Rechtsgrundlage keiner genaueren Betrachtung standhielt, wurde jene Krankengeld-Kürzung dann auch nach Vorsprache beim Teamleiter zurückgenommen. Was mir persönlich dabei bitter aufstieß, war die Tatsache, dass mein Sohn aufgrund seines Leistungsvermögens gar nicht in der Lage gewesen wäre, diese Bescheide zu hinterfragen. Natürlich beschäftigten mich aufgrund dieser Erfahrung Gedanken, wie es anderen dabei ginge, die eben keinen Menschen haben, der dies für sie prüft. Dass es sich hier wirklich um einen Einzelfall handelte, das möchte ich schwer hoffen. Falls nicht, dürfte allerdings, bei gleichem Klientel wie meinem Sohn, die Aufdeckungsquote verschwindend gering sein. Ein "Beweis" für mutwilliges Handeln des Sachbearbeiters wider besseres (Rechts)Wissen erscheint mir ohnehin fast unmöglich. Woran würde man das festmachen wollen? Dass Sachbearbeiter Gesetzestexte falsch interpretieren, daraufhin Leistungen kürzen, und Kunden ihre Auslegung schriftlich mit (fehlinterpretierten) Paragraphen unterlegt als "Rechtsgrundlage" darlegen, tja- strafbar ist das ja nicht, oder? Es könnte ja zumindest Unwissenheit sein- In dubio pro reo, oder seh ich das falsch?
Dennoch hat Ihre Aussage, dass Sie bei nachgewiesenem Vorsatz Konsequenzen ergreifen würden (man das überhaupt kann!) , etwas Beruhigendes. Danke dafür!

@ Machts Sinn,

Leider steh ich etwas auf dem Schlauch und verstehe nicht so ganz, worauf du hinaus willst. Meinst du ein Überprüfungsverfahren in Bezug auf diese Ersatzfortzahlungs-Krankengeld-Geschichte? Sollte die Entscheidung, dass die Kasse nicht zahlt, nicht jetzt, mit der Bereitschaft zur Zahlung revidiert worden sein? Ich bin davon ausgegangen, dass auch die Beiträge zur Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung nachgezahlt werden, und die entstandene Lücke somit geschlossen wird. Oder ist das nicht selbstverständlich? Darum ging es ja eigentlich, dass diese Lücke geschlossen wird und somit der Anspruch auf Arbeitslosengeld nicht verfällt.

Wäre nett, wenn du mir deinen Gedankengang noch etwas näher erläutern könntest.

Herzliche Grüße !

Hallo,
die Kasse bekommt regelmäßig Besuch von den Einzugsstellenprüfern der RV und BA. Insofern würde ich sicher davon ausgehen, dass entsprechende Beiträge abgeführt werden.

Dass da ggf. im Rahmen des Krankengeldmanagement versucht wurde sich zu drücken mag ich nicht gänzlichausschließen. Denn einem KRG- Sachbearbeiter ist diese Rechtslage geläufig bzw. Tagesgeschäft.
Habe aber selbst schon mal aus einer anderen Stadt so eine Akte geerbt, wo es auch falsch gemacht wurde. Dann wurde es wieder aufgegegriffen und nachgezahlt incl.Entschuldigung. Hab mir dann zwar wenig schmeichelhafte Sachen anhören dürfen, aber was soll's. Die Aussage "war ich nicht" interessiert nicht.

LG, Fee

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