Bericht: Krankengelt lt. MDK Gutachten/Aktenlage gestrichen
Verfasst: 15.08.2011, 22:34
Hallo liebe Forenteilnehmer,
dieser Erfahrungsbericht von mir beruht auf Tatsachen und ich versuche hier meine Emotionen so gut wie mir möglich rauszuhalten...
Ich möchte allen Mitbetroffenen etwas Hoffnung und Mut machen, sich gegen die "Wilkür" der Krankenkassen zur Wehr zu setzen.
Vorgeschichte:
Anfang 2010 erlitt ich einen Burn-out nebst Hörsturz, wurde durch meinen Hausarzt krankgeschrieben und wir beantragten gemeinsam eine Reha beim DRV Bund.
Ich war etwas über 7 Monate zuhause um mich zu erholen. Die Bewilligung der Reha durch den DRV Bund ließ fast ein Jahr auf sich warten. Da mir die Decke auf den Kopf fiel, bin ich erneut arbeiten gegangen bis mir nach ca. 4,5 Monaten mein Imunsystem einen Strich durch die Rechnung machte. Ich erkrankte an Hämophilus Bakterien gegen die ein erwachsener Mensch mit regulärem Imunsystem resistent ist. Nachdem ich weitere 6 Wochen brauchte (bis die Krankheit erkannt und behandelt wurde) um zu genesen, trat ich direkt im Anschluß daran meine Reha an. Nach sechs Wochen Reha wurde ich arbeitsunfähig entlassen mit den Worten, mein Imunsystem brauche noch Zeit zum stabilisieren und ich solle gut 4 Monate infektfrei sein (was ich bis dato noch nicht geschafft habe), bevor ich meine Arbeitstätigkeit wieder aufnehme.
Meiner BKK habe ich den Rehabericht nicht offengelegt, da ich nicht möchte, daß jeder Mitarbeiter dort Zugriff auf meine komplette Geschichte erhält.
Nun zum eigentlichen Thema:
Ich beziehe seit dem 11.05.2011 erneut Krankengeld von meiner BKK.
Am 10.08.2011 erhilt ich ein vom 08.08.2011 datiertes Schreiben meiner BKK, daß der MDK mit Gutachten lt. Aktenlage entschieden hat, daß ich ab dem 09.08.2011 wieder vollschichtig arbeitsfähig sei. Dieses Schreiben war weder ein Bescheid noch enthielt es die Information, das der Bewilligungs-Grundentscheid aufgehoben wurde. Auch eine Rechtsbehelfsbelehrung war hierin nicht enthalten.
Als ich das Schreiben erhielt dachte ich, eine Welt stürzt ein. Ich war zuvor freiwillig versichertes Mitglied und bei dieser Versicherungsart gibt es keinen 30 Tage Nachversicherungsschutz. Und was hätte ich meinem AG erzählen sollen? Geschwänzte Tage? Und vor allem, ich habe aktuell ja wieder einen Infekt... Ich bin faktisch immer noch nicht arbeitsfähig, was auch mein Hausarzt bestätigt.
Ich recherschierte also im I-Net und telefonierte mit einer befreundeten Anwältin bevor ich meinen Widerspruch gegen das Schreiben der Krankenkasse verfasste. Als Rechtsgrundlage diente mir das Rundschreiben des Bundesversicherungsamt vom 12. November 2010. Hierin ist genau beschrieben, unter welchen Voraussetzungen und unter Einhaltung welcher gesetzlichen Regulierungen und Fristen das Krankengeld gestrichen werden darf, und wie eine Kasse zu agieren hat.
Mein Schreiben möchte ich hier gerne den Forenteilnehmern als Draft zur Verfügung stellen:
Sehr geehrter Herr XXX,
hiermit reiche ich fristgerecht meinen Widerspruch gegen Ihr Schreiben vom 08. August 2011 (Posteingang 10. August 2011) ein.
Laut Ihrem Schreiben und auf Grundlage eines in dem Schreiben erwähnten MDK Gutachten nach Aktenlage, welches weder mir noch meinem behandelnden Arzt XXX vorliegt, sei ich ab dem 09. August 2011 wieder vollschichtig Leistungsfähig.
Das Bundesversicherungsamt hat zu der Einstellung von Krankengeld folgendes klargestellt: Wenn der Versicherte seine AU durch ärztliches Attest nachweist, die KK aber auf Grundlage eines MDK Gutachten dieses in Frage stellt, ist die Einstellung der Krankengeldzahlung lediglich unter Aufhebung der Bewilligungs-Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß §48 SGB X möglich.
Die KK muss Verwaltungsvorschriften beachten und gemäß SGB X eine Anhörung mit angemessener Fristsetzung zur Stellungnahme einräumen sowie eine Rechtsbehelfsbelehrung nach §36 SGB X vornehmen. Dies ist weder in Ihrem Schreiben vom 08. August 2011 noch einem vorangegangenen Schreiben in allen Teilen erfüllt worden.
Da weder mir noch meinem behandelnden Arzt das MDK Gutachten vorliegen, weder durch den MDK noch durch XXX BKK eine Anhörung/Stellungnahme meines Arztes oder von mir eingefordert wurde, muß davon ausgegangen werden, dass hier keine Aufhebung der Bewilligungs-Grundentscheidung zugrunde liegt.
Um einen adäquaten Widerspruch durch mich oder meinen Arzt zu erhalten, ist es unumgänglich, das Gutachten des MDK einzusehen. Hier berufe ich mich auf mein Recht auf Akteneinsicht.
Erst hiernach ist es meinem Arzt und mir möglich, dem MDK eine ausführliche Stellungnahme seitens meines behandelnden Arztes oder Facharztes, wie von Ihnen durch Schreiben vom 08. August 2011 gefordert, einzureichen.
Des Weiteren möchte ich darauf hinweisen, das Ihr Schreiben vom 08. August 2011 keine rechtsmittelfähige Ablehnung darstellt und ich hiermit keinen widerspruchsfähigen Bescheid erhalten habe. Diesen mögen Sie mir umgehend zustellen damit ich den Sachverhalt ggf. in Zusammenarbeit mit dem VDK vom Sozialgericht in einem Eilverfahren prüfen lassen kann.
Ich berufe mich weiterhin auf folgendes Gerichtsurteil: Hess LSG AZ L 8 KR 228/06
Auszug aus dem Urteil:
Zitat: ...Die Darmstädter Richter verurteilten die Krankenkasse heute zur Weiterzahlung des Krankengeldes, weil sie bzw. der MDK ihrer Pflicht zur sorgfältigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts nicht nachgekommen seien. Zwar habe die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt keine bindende Wirkung für die Krankenkasse, ihr komme nur die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu. Wolle die Kasse jedoch von dieser ärztlichen Stellungnahme abweichen, so müsse der MDK ein medizinisches Gegengutachten vorlegen, das die ärztlichen Befunde bewerte und wissenschaftlich- methodisch untersuche. Gerade bei psychischen Krankheiten sei dabei die Befragung und Untersuchung des Patienten zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit unerlässlich. Der MDK habe aber weder die behandelnden Ärzte noch die Patientin befragt bzw. untersucht und ausschließlich nach Aktenlage entschieden. Dieses Vorgehen grenzt nach Ansicht des Gerichts an Willkür. ...Zitat Ende
Ich fordere Sie hiermit auf, die Leistungen gemäß § 44 Abs. 1 S. 1 SGB V rückwirkend zum 09. August 2011 wieder aufzunehmen und mir umgehend einen entsprechenden Bescheid zukommen zu lassen. Des Weiteren fordere ich Sie auf, mir sowie meinem behandelnden Arzt sowie einem noch zu benennenden Rechtsbeistand Akteneinsicht in Form einer Kopie des MDK Gutachten zukommen zu lassen.
Ihre Stellungnahme zu meinen Schreiben erwarte ich unter Fristsetzung bis zum 19. August 2011.
Mit freundlichen Grüßen,
XXX
Ich verschickte das Schreiben vorab per Mail und anschließend als Einschreiben an meine Krankenkasse.
Heute erhielt ich einen Anruf meines Krankengeldsachbearbeiters, daß er sich nochmal mit meinem Arzt unterhalten hätte, und ich rückwirkend wieder Krankengeld erhalte.
Die Tatsache, daß ich der Kasse meinen Rehabericht vorenthalten habe, nahm die Kasse wohl zum Anlass, mir solch einen "Droh-"Brief" ohne Rechtsgrundlage zu schicken. In dem Telefonat sagte ich meinem Sachbearbeiter, daß der MDK gerne meinen Bericht haben darf, aber da ich vor Jahren selbst bei einer Krankenkasse beschäftigt war, ich wisse, wer alles Zugriff auf die Krankendaten bei der Kasse hat und ich nicht wolle, daß jeder Mitarbeiter meinen vollständigen Bericht einsehen kann. Dies ist ja auch mein gutes Recht.
Auf meine Frage hin, wieso man mich wissentlich 2 Tage ohne Krankenversicherungsschutz gelassen hat, antwortete er mir, daß ich zu keinem Zeitpunkt unversichert und ohne Schutz war. Auch sagte er mir, daß der Brief geschrieben wurde, weil mein Hausarzt angeblich bescheinigt habe, daß ich 15 Stunden und mehr arbeitsfähig sei. Mein Hausarzt hat zu keinem Zeitpunkt solch ein Schreiben verfasst, was ich ihm sagte. Er antwortete spontan, daß es sich wohl um einen Fehler der Krankenkasse handele.
Diese beiden Aussagen des KK-Mitarbeiters haben mir bestätigt, daß Methode hinter diesem Vorgehen steckt. Versehentlich mal das Krankengeld rechtswiedrig gestrichen um an Informationen zu kommen... Die Aussage, daß ich zu keinem Zeitpunkt unversichert war zeigt mir auch, daß dem Sachbearbeiter bewusst war, daß das Schreiben der Kasse nur ein Versuch war, um Kosten zu sparen oder um an Informationen zu kommen. Dieses Schreiben unterlag in keinster Weise den vom Bundesversicherungsamt vorgschriebenen Arbeitsanweisungen.
Mich persönlich hat dieses Schreiben extrem aus der Bahn geworfen und ich bin an meine Grenzen gestossen. Glücklicherweise hat sich für mich alles zum Positiven gewendet.
Ich drücke all denen, die die gleichen Erfahrungen machen mußten oder sich aktuell in der Situation befinden, viel Glück und lasst Euch nicht unterkriegen.
Liebe Grüße,
Marnie
dieser Erfahrungsbericht von mir beruht auf Tatsachen und ich versuche hier meine Emotionen so gut wie mir möglich rauszuhalten...
Ich möchte allen Mitbetroffenen etwas Hoffnung und Mut machen, sich gegen die "Wilkür" der Krankenkassen zur Wehr zu setzen.
Vorgeschichte:
Anfang 2010 erlitt ich einen Burn-out nebst Hörsturz, wurde durch meinen Hausarzt krankgeschrieben und wir beantragten gemeinsam eine Reha beim DRV Bund.
Ich war etwas über 7 Monate zuhause um mich zu erholen. Die Bewilligung der Reha durch den DRV Bund ließ fast ein Jahr auf sich warten. Da mir die Decke auf den Kopf fiel, bin ich erneut arbeiten gegangen bis mir nach ca. 4,5 Monaten mein Imunsystem einen Strich durch die Rechnung machte. Ich erkrankte an Hämophilus Bakterien gegen die ein erwachsener Mensch mit regulärem Imunsystem resistent ist. Nachdem ich weitere 6 Wochen brauchte (bis die Krankheit erkannt und behandelt wurde) um zu genesen, trat ich direkt im Anschluß daran meine Reha an. Nach sechs Wochen Reha wurde ich arbeitsunfähig entlassen mit den Worten, mein Imunsystem brauche noch Zeit zum stabilisieren und ich solle gut 4 Monate infektfrei sein (was ich bis dato noch nicht geschafft habe), bevor ich meine Arbeitstätigkeit wieder aufnehme.
Meiner BKK habe ich den Rehabericht nicht offengelegt, da ich nicht möchte, daß jeder Mitarbeiter dort Zugriff auf meine komplette Geschichte erhält.
Nun zum eigentlichen Thema:
Ich beziehe seit dem 11.05.2011 erneut Krankengeld von meiner BKK.
Am 10.08.2011 erhilt ich ein vom 08.08.2011 datiertes Schreiben meiner BKK, daß der MDK mit Gutachten lt. Aktenlage entschieden hat, daß ich ab dem 09.08.2011 wieder vollschichtig arbeitsfähig sei. Dieses Schreiben war weder ein Bescheid noch enthielt es die Information, das der Bewilligungs-Grundentscheid aufgehoben wurde. Auch eine Rechtsbehelfsbelehrung war hierin nicht enthalten.
Als ich das Schreiben erhielt dachte ich, eine Welt stürzt ein. Ich war zuvor freiwillig versichertes Mitglied und bei dieser Versicherungsart gibt es keinen 30 Tage Nachversicherungsschutz. Und was hätte ich meinem AG erzählen sollen? Geschwänzte Tage? Und vor allem, ich habe aktuell ja wieder einen Infekt... Ich bin faktisch immer noch nicht arbeitsfähig, was auch mein Hausarzt bestätigt.
Ich recherschierte also im I-Net und telefonierte mit einer befreundeten Anwältin bevor ich meinen Widerspruch gegen das Schreiben der Krankenkasse verfasste. Als Rechtsgrundlage diente mir das Rundschreiben des Bundesversicherungsamt vom 12. November 2010. Hierin ist genau beschrieben, unter welchen Voraussetzungen und unter Einhaltung welcher gesetzlichen Regulierungen und Fristen das Krankengeld gestrichen werden darf, und wie eine Kasse zu agieren hat.
Mein Schreiben möchte ich hier gerne den Forenteilnehmern als Draft zur Verfügung stellen:
Sehr geehrter Herr XXX,
hiermit reiche ich fristgerecht meinen Widerspruch gegen Ihr Schreiben vom 08. August 2011 (Posteingang 10. August 2011) ein.
Laut Ihrem Schreiben und auf Grundlage eines in dem Schreiben erwähnten MDK Gutachten nach Aktenlage, welches weder mir noch meinem behandelnden Arzt XXX vorliegt, sei ich ab dem 09. August 2011 wieder vollschichtig Leistungsfähig.
Das Bundesversicherungsamt hat zu der Einstellung von Krankengeld folgendes klargestellt: Wenn der Versicherte seine AU durch ärztliches Attest nachweist, die KK aber auf Grundlage eines MDK Gutachten dieses in Frage stellt, ist die Einstellung der Krankengeldzahlung lediglich unter Aufhebung der Bewilligungs-Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß §48 SGB X möglich.
Die KK muss Verwaltungsvorschriften beachten und gemäß SGB X eine Anhörung mit angemessener Fristsetzung zur Stellungnahme einräumen sowie eine Rechtsbehelfsbelehrung nach §36 SGB X vornehmen. Dies ist weder in Ihrem Schreiben vom 08. August 2011 noch einem vorangegangenen Schreiben in allen Teilen erfüllt worden.
Da weder mir noch meinem behandelnden Arzt das MDK Gutachten vorliegen, weder durch den MDK noch durch XXX BKK eine Anhörung/Stellungnahme meines Arztes oder von mir eingefordert wurde, muß davon ausgegangen werden, dass hier keine Aufhebung der Bewilligungs-Grundentscheidung zugrunde liegt.
Um einen adäquaten Widerspruch durch mich oder meinen Arzt zu erhalten, ist es unumgänglich, das Gutachten des MDK einzusehen. Hier berufe ich mich auf mein Recht auf Akteneinsicht.
Erst hiernach ist es meinem Arzt und mir möglich, dem MDK eine ausführliche Stellungnahme seitens meines behandelnden Arztes oder Facharztes, wie von Ihnen durch Schreiben vom 08. August 2011 gefordert, einzureichen.
Des Weiteren möchte ich darauf hinweisen, das Ihr Schreiben vom 08. August 2011 keine rechtsmittelfähige Ablehnung darstellt und ich hiermit keinen widerspruchsfähigen Bescheid erhalten habe. Diesen mögen Sie mir umgehend zustellen damit ich den Sachverhalt ggf. in Zusammenarbeit mit dem VDK vom Sozialgericht in einem Eilverfahren prüfen lassen kann.
Ich berufe mich weiterhin auf folgendes Gerichtsurteil: Hess LSG AZ L 8 KR 228/06
Auszug aus dem Urteil:
Zitat: ...Die Darmstädter Richter verurteilten die Krankenkasse heute zur Weiterzahlung des Krankengeldes, weil sie bzw. der MDK ihrer Pflicht zur sorgfältigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts nicht nachgekommen seien. Zwar habe die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt keine bindende Wirkung für die Krankenkasse, ihr komme nur die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellungnahme zu. Wolle die Kasse jedoch von dieser ärztlichen Stellungnahme abweichen, so müsse der MDK ein medizinisches Gegengutachten vorlegen, das die ärztlichen Befunde bewerte und wissenschaftlich- methodisch untersuche. Gerade bei psychischen Krankheiten sei dabei die Befragung und Untersuchung des Patienten zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit unerlässlich. Der MDK habe aber weder die behandelnden Ärzte noch die Patientin befragt bzw. untersucht und ausschließlich nach Aktenlage entschieden. Dieses Vorgehen grenzt nach Ansicht des Gerichts an Willkür. ...Zitat Ende
Ich fordere Sie hiermit auf, die Leistungen gemäß § 44 Abs. 1 S. 1 SGB V rückwirkend zum 09. August 2011 wieder aufzunehmen und mir umgehend einen entsprechenden Bescheid zukommen zu lassen. Des Weiteren fordere ich Sie auf, mir sowie meinem behandelnden Arzt sowie einem noch zu benennenden Rechtsbeistand Akteneinsicht in Form einer Kopie des MDK Gutachten zukommen zu lassen.
Ihre Stellungnahme zu meinen Schreiben erwarte ich unter Fristsetzung bis zum 19. August 2011.
Mit freundlichen Grüßen,
XXX
Ich verschickte das Schreiben vorab per Mail und anschließend als Einschreiben an meine Krankenkasse.
Heute erhielt ich einen Anruf meines Krankengeldsachbearbeiters, daß er sich nochmal mit meinem Arzt unterhalten hätte, und ich rückwirkend wieder Krankengeld erhalte.
Die Tatsache, daß ich der Kasse meinen Rehabericht vorenthalten habe, nahm die Kasse wohl zum Anlass, mir solch einen "Droh-"Brief" ohne Rechtsgrundlage zu schicken. In dem Telefonat sagte ich meinem Sachbearbeiter, daß der MDK gerne meinen Bericht haben darf, aber da ich vor Jahren selbst bei einer Krankenkasse beschäftigt war, ich wisse, wer alles Zugriff auf die Krankendaten bei der Kasse hat und ich nicht wolle, daß jeder Mitarbeiter meinen vollständigen Bericht einsehen kann. Dies ist ja auch mein gutes Recht.
Auf meine Frage hin, wieso man mich wissentlich 2 Tage ohne Krankenversicherungsschutz gelassen hat, antwortete er mir, daß ich zu keinem Zeitpunkt unversichert und ohne Schutz war. Auch sagte er mir, daß der Brief geschrieben wurde, weil mein Hausarzt angeblich bescheinigt habe, daß ich 15 Stunden und mehr arbeitsfähig sei. Mein Hausarzt hat zu keinem Zeitpunkt solch ein Schreiben verfasst, was ich ihm sagte. Er antwortete spontan, daß es sich wohl um einen Fehler der Krankenkasse handele.
Diese beiden Aussagen des KK-Mitarbeiters haben mir bestätigt, daß Methode hinter diesem Vorgehen steckt. Versehentlich mal das Krankengeld rechtswiedrig gestrichen um an Informationen zu kommen... Die Aussage, daß ich zu keinem Zeitpunkt unversichert war zeigt mir auch, daß dem Sachbearbeiter bewusst war, daß das Schreiben der Kasse nur ein Versuch war, um Kosten zu sparen oder um an Informationen zu kommen. Dieses Schreiben unterlag in keinster Weise den vom Bundesversicherungsamt vorgschriebenen Arbeitsanweisungen.
Mich persönlich hat dieses Schreiben extrem aus der Bahn geworfen und ich bin an meine Grenzen gestossen. Glücklicherweise hat sich für mich alles zum Positiven gewendet.
Ich drücke all denen, die die gleichen Erfahrungen machen mußten oder sich aktuell in der Situation befinden, viel Glück und lasst Euch nicht unterkriegen.
Liebe Grüße,
Marnie