Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

heute muss ich mich auch mal wieder melden. Habe folgendes Problem:

Ich habe von Juni 2008 bis einschließlich Dezember 2009 Krankengeld bezogen. Dies war begründet durch mein CRPS. Danach wurde ich ausgesteuert.

Im Mai 2010 wurde bei mir ein Bandscheibenvorfall festgestellt (C4/C5, C5/C6 und C6/C7, also Halswirbelsäule).

Nun habe ich von Februar bis Mitte Mai d. J. in der Postsortierung gearbeitet. Da die Tische dort alles andere als ergonomisch sind (waren), bekam ich dann extreme Probleme mit meiner Halswirbelsäule. Ich wurde krankgeschrieben (Seit 29.4.) und bekam dann zum 17.5. die Kündigung.
Bin nun seit 29.4. durchgehend arbeitsunfähig geschrieben.

Eigentlich müsste die Krankenkasse (DAK) ab 18.5. Krankengeld bezahlen was erstmal abgelehnt wurde mit der Begründung, dass es sich hierbei um keine neue bzw. eigenständige Krankheit handelt.

Dagegen habe ich dann am 25.5. Widerspruch eingelegt und heute nun (ca. 5 Wochen später) wurde das Ganze mit ärtzlicher Bescheinigung dem MDK vorgelegt welcher wieder zur gleichen Entscheidung kam.

Im Internet habe ich folgendes gefunden:

"Krankenkasse verweigert Krankengeld
Was tun, wenn die Krankenkasse trotz Attest eines Arztes, der die eigene Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, die Zahlung der Leistungen für Krankengeld verweigert? In diesem Fall heißt es erst einmal Ruhe bewahren. Die Rechtslage ist hier relativ klar und eindeutig. Es gilt, den Grund für die Weigerung zu prüfen. Begründet die Versicherung ihre Entscheidung zum Beispiel damit, dass ihr medizinischer Dienst der Meinung ist, die Erkrankung rechtfertige keine Arbeitsunfähigkeit und lehne deshalb die Zahlung der Tagegeldleistung ab, so ist das Recht auf Seite des Versicherten.
Deutsche Gerichte haben entschieden, dass die Weigerung, sofern sie nur auf der Aussage des medizinischen Dienstes beruht, gegen geltendes Recht verstößt. Die Kassen sind in solchen Fällen zur sorgfältigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts verpflichtet. Das heißt, es muss ein ärztliches Gutachten gestellt werden und der Arzt, auf dessen Diagnose hin die Arbeitsunfähigkeit festgestellt wurde, in ausreichendem Umfang befragt werden. Die Bescheinigung eines Arztes hat für die deutschen Krankenkassen zwar keine bindende Wirkung, sondern erfüllt nur die Funktion eines Gutachtens. Will die Versicherung aber von dem Urteil des Mediziners abweichen, muss ein Gegengutachten in Auftrag gegeben werden.
Verletzt die Kasse die Pflicht zur sofortigen Ermittlung und stützt die Entscheidung zur Weigerung der Leistung allein auf das Urteil von Verwaltungsangestellten, handelt sie rechtswidrig. Die Pflicht des Patienten, seine Arbeitsunfähigkeit zu beweisen, geht auf die Krankenkasse über. Jetzt muss die Versicherung glaubhaft nachweisen, dass der Versicherte doch arbeitsfähig war. Auf jeden Fall ist es immer ratsam, Ablehnungen seitens der Kasse, gerade in schwerwiegenden Fällen, immer durch kompetente und fachlich versierte Personen, prüfen zu lassen."

Diese Entscheidung werde ich wohl in den nächsten Tagen schriftlich erhalten.
Nun weiss ich nicht wie ich weiter vorgehen soll, da meine Wirbelsäule nicht mi dem CRPS zu tun hat und umgekehrt.
Kann ich direkt irgendwo Klage beim Sozialgericht einreichen oder muss ich erst wieder widersprechen, was sich dann wieder unendlich in die Länge ziehen wird.

Ich habe keinen Anspruch mehr auf ALG I, Hartz IV bekomme ich nicht, da mein Mann verdient und die Krankenkasse bezahlt nicht. Wir wissen nicht mehr wovon wir unsere laufenden Kosten noch bestreiten sollen.

Bin für jede Hilfe und jeden Hinweis sehr dankbar.

LG
Tina

Ohne die Unterlagen ist es leider schwierig, hier umfassend und richtig Auskunft zu geben. Deshalb sind meine Äußerungen mit einigen Vermutungen gespickt, du musst dann selbst für dich entscheiden, ob es passt.

Du schreibst, du hättest von Juni 2008 bis Dezember 2009 Krankengeld bezogen. Wann war denn der Beginn der Arbeitsunfähigkeit? Dieses Datum ist wichtig für die sogenannte 3-Jahres-Frist, innerhalb derer du 78 Wochen lang Anspruch auf Krankengeld hast. Hast du vielleicht noch das Schreiben über die Leistungsunterbrechung? Da müsste die 3-Jahres-Frist eigentlich aufgeführt sein.

Ich könnte mir vorstellen, dass bis zur Diagnose CRPS einige Diagnosen aufgetaucht sind bzw. einigen Verdachtsdiagnosen nachgegangen wurde, die allesamt in deiner Krankenakte auftauchen. Unter anderem kann der BS-Vorfall zu dieser Zeit bereits erwähnt worden sein. Dann zählen beide Diagnosen nicht als eigenständige Diagnosen, für die jeweils ein gesonderter Krankengeldanspruch von 78 Wochen besteht, sondern werden zusammengerechnet. Ich nehme an, dass dadurch die Ablehnung "keine neue/eigenständige" Erkrankung zustande kam.

Um dich weiter zu beraten, wäre die 3-Jahres-Frist sehr wichtig. Evtl. hat eine neue begonnen, dann hättest du unter gewissen Voraussetzungen erneut Anspruch auf 78 Wochen Krankengeld.

Zu dem von dir zitierten Passus: Ich kenne es eigentlich nur so, dass zunächst beim behandelnden Arzt angefragt wird und diese Unterlagen dann dem MDK vorgelegt werden, der ein Gutachten erstellt. Würde mich wundern, wenn die DAK da anders vorgehen würde.

@GerneKrankenVersichert,

zuerst vielen Dank für Deine Antwort.


[quote="Du schreibst, du hättest von Juni 2008 bis Dezember 2009 Krankengeld bezogen. Wann war denn der Beginn der Arbeitsunfähigkeit? Dieses Datum ist wichtig für die sogenannte 3-Jahres-Frist, innerhalb derer du 78 Wochen lang Anspruch auf Krankengeld hast. Hast du vielleicht noch das Schreiben über die Leistungsunterbrechung? Da müsste die 3-Jahres-Frist eigentlich aufgeführt sein.[/quote]

Krankengeld habe ich bezogen vom 10.06.2008 bis einschließlich 03.12.2009. Danach wurde ich ausgesteuert. Allerdings war ich auch vom 01.12.2009 bis einschließlich 12.01.2010 in Reha.

[quote="Ich könnte mir vorstellen, dass bis zur Diagnose CRPS einige Diagnosen aufgetaucht sind bzw. einigen Verdachtsdiagnosen nachgegangen wurde, die allesamt in deiner Krankenakte auftauchen. Unter anderem kann der BS-Vorfall zu dieser Zeit bereits erwähnt worden sein. [/quote]


Nein, da die Bandscheibenvorfälle erst im Mai 2010 diagnostiziert wurden (aufgrund von beginnender Beschwerden).


[quote="Um dich weiter zu beraten, wäre die 3-Jahres-Frist sehr wichtig. Evtl. hat eine neue begonnen, dann hättest du unter gewissen Voraussetzungen erneut Anspruch auf 78 Wochen Krankengeld.[/quote]

Leider habe ich jetzt nicht das genaue Datum: Aber es war der 3. oder 4.06.2011 an dem die 3-Jahresfrist abgelaufen ist. AU bin ich aber durchgehend seit 29.04.2011.

[quote="Zu dem von dir zitierten Passus: Ich kenne es eigentlich nur so, dass zunächst beim behandelnden Arzt angefragt wird und diese Unterlagen dann dem MDK vorgelegt werden, der ein Gutachten erstellt. Würde mich wundern, wenn die DAK da anders vorgehen würde.[/quote]

Die KK hat den Arzt ja auch angeschrieben - wie in meinem Beitrag erwähnt. Jedoch hat die KK diese Bescheinigung dem MDK NICHT vorgelegt !!

Gruß
Tina

Du schriebst doch, die ärztliche Bescheinigung sei dem MDK vorgelegt worden?!? Ich blicke so langsam nicht mehr durch.

Was war denn in der Zeit vom 13.01.2010 bis 28.04.2011? Warst du mindestens 6 Monate erwerbstätig bzw. hast der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden und warst nicht wegen CRPS arbeitsunfähig? Wurdest du arbeitsfähig oder arbeitsunfähig aus der Reha entlassen?

Sorry, habe mich da verschrieben. Am 5.7. hat mir die DAK mitgeteilt, dass weder die Bescheinigung noch die weiterführende AU (beides vom 1.7.) im System eingescannt wäre. Ja, und was nicht im System ist kann offensichtlich auch nicht dem MDK vorgelegt worden sein. Ausserdem wäre dann ganz eindeutig ersichtlich gewesen, dass es sich hierbei um eine vollkommen eigenständige Krankheit handelt.

Vom 13.1. bis 20.2.2011 habe ich ALGII bezogen und vom 21.2. bis einschließlich 17.5. war ich in einem festen Arbeitsverhältnis. Leider habe ich aufgrund der AU beginnend am 29.4. mit Datum vom 4.5. die Kündigung zum 17.5. erhalten.

ALG I-Anspruch habe ich nicht.

Am 12.01.2010 wurde ich AU mit weniger als 3 Stunden Restleistungsvermögen aus der Reha entlassen. Seit dem 13.1.2010 läuft ein Rentenantrag auf Erwerbsminderungsrente welcher im Juli abgelehnt wurde. Daraufhin habe ich Widerspruch eingelegt; der wiederum wurde mit Datum vom 28.12.2010 zurückgewiesen. Seit Januar 2011 liegt die Rentensache nun vor dem Sozialgericht.

Gruß
Tina

Bei dieser Konstellation gehe ich davon aus, dass die DAK sich darauf beruft, dass die Arbeitsunfähigkeit wegen des CRPS weiterhin bestand und die Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 SGB V bei Beginn der neuen Dreijahresfrist nicht erfüllt waren.

§ 48
Dauer des Krankengeldes

(1) Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.

(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
1. nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2. erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

Die zweite Bedingung ist schon nicht erfüllt, da du nur vom 13.01.2011 - 17.05.2011 erwerbstätig warst bzw. der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden hast.

Hier wird mal wieder deutlich, dass sich eine Arbeitsunfähigkeit nicht so einfach steuern lässt. Denn wenn man wie du in zwei Richtungen steuert (bei der Rentenversicherung bin ich arbeits- bzw. erwerbsunfähig und möchte die Rente im Klageverfahren erhalten, bei der Krankenkasse bin ich aufgrund derselben Erkrankung plötzlich arbeitsfähig und möchte wegen einer anderen Erkrankung Krankengeld), geht die klare Richtung verloren und sowohl Kranken- als auch Rentenversicherung können sich auf den jeweils anderen Antrag berufen.

Ich persönlich sehe wenig Chancen, dass du bei dieser Konstellation Krankengeld bekommst. Du kannst natürlich klagen, allerdings gehe ich davon aus, dass die DAK sich dann die ärztlichen Unterlagen im Rahmen des Rentenverfahrens anfordert. Und wenn dort, wie ich vermute, auf der Schiene erwerbsunfähig gefahren wird, muss schon eine sehr gute Begründung her, warum du plötzlich arbeitsfähig warst, den Rentenantrag jedoch nicht zurückgezogen hast.

Wie kann die Arbeitsunfähigkeit wegen des CRPS weiter bestanden haben? Ich bin schon - weiss ich wie lange - deswegen nicht mehr AU geschrieben worden.

§ 48 Dauer des Krankengeldes

(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
1. nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2. erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

Meine neue AUB begründet sich auf der Wirbelsäule und nicht auf dem CRPS. D. h., ich erwarte die Krankengeldzahlung nicht aufgrund der AU wegen CRPS sondern wegen



Ausserdem blieb mir gar nichts anderes übrig als arbeiten zu gehen. Denn die fixen Kosten tragen sich nun mal nicht von alleine. Desweiteren habe ich mich selbstverständlich kundig gemacht (bei den entsprechenden Stellen) und ich kann sehr wohl arbeiten gehen und gleichzeitig einen Rentenantrag laufen haben. Das eine schliesst das andere nicht aus. Allerdings ist es sogehe, kann , dass wenn ich mit CRPS einen Arbeitsversuch starte, kann es u. U. dazu führen, dass sich das CRPS dadurch noch verschlimmert. Ebenfalls gibt es bei der Erwerbsminderungsrente auch die Gliederung zwischen Teil- und Volle Erwerbsminderung.
Auch die Stundenzahl der Tätigkeit spielt hier eine Rolle:
1. Unter 3 Stunden
2. 3-6 Stunden
3. Über 6 Stunden

Auch kann ich nichts dafür, dass ich 2010 einen 3fachen Bandscheibenvorfall hatte (HWS) und sich das aufgrund der Tätigkeit - stehende Computertätigkeit an Tischen die viel zu niedrig oder zu hoch sind da nicht ergonomisch sondern einfach Uralttische die dazu noch von der Tischfläche auch zu klein sind - massiv verschlimmert und dadurch eine vorgefallene Bandscheibe massiv auf einen Nerv drückt und somit die gesamte Funktion des linken Armes und der Hand beeinträchtigt.

Also, es sind 2 vollkommen unterschiedliche Erkrankungen und die erneute Erkrankung und AUB entstand während eines bestehenden Arbeitsverhältnisses welches mir aufgrund der AU gekündigt wurde.

Meiner Ansicht nach gibt es hier nichts zu rütteln.
Was ich vergass anzumerken ist folgendes und ich denke auch das wichtigste:

Auf der ersten AU des Hausarztes stand die Diagnos 79.29 (Neuralgie). Leider hat der Hausarzt es nicht näher bezeichnet. (Er ist ja auch kein Orthopäde). Nun ging die KK davon aus, dass sich die Neuralgie wieder auf das CRPS bezieht und hat dadurch das KG zum ersten Mal verweigert. Trotz Bescheinigungen vom Hausarzt und Orthopäden, dass es sich bei der Diagnose 79.29 um die Wirbelsäule handelt scheint die KK nicht wirklich zu interessieren.
Jedoch die Tatsache - ist meine Meinung - reicht aus um den KG-Anspruch sicherzustellen.

Gruß
Tina

Arbeitsunfähigkeit liegt nicht nur dann vor, wenn der Arzt sie bescheinigt hat, viel mehr kommt es auf die tatsächlichen Gegebenheiten an. Das ist die Definition von Arbeitsunfähigkeit lt. AU-Richtlinien:

§ 2 Definition und Bewertungsmaßstäbe
(1) Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte auf Grund von Krankheit seine zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. (2) Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben. (3)Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn auf Grund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen.

Bei der Beurteilung kommt es nicht auf deine oder meine Meinung an, sondern auf ärztliche Gutachten. Und das erste Gutachten des MDK hat wohl ergeben, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit nach o. g. Definition aufgrund des CRPS vorliegt.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Arbeitsunfähigkeit liegt nicht nur dann vor, wenn der Arzt sie bescheinigt hat, viel mehr kommt es auf die tatsächlichen Gegebenheiten an.

So ist es. Eine Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit stellt der Arzt im Normalfall ja auch nur aus wenn ein Beschäftigungsverhältnis ausgeübt wird. Keine Bescheinigung heißt nicht dass man arbeitsfähig ist.

Und bei der DAK glaub ich nicht, dass ein Verwaltungsangestellter ohne Rücksprache mit dem MDK eine solche Entscheidung trifft. Eventuell stand auf der Erstbescheinigung der Arbeitsunfähigkeit schon eine entsprechende Diagnose, die einen Zusammenhang mit der CRPS bestätigt.

ich kann die Entscheidung der DAK nachvollziehen, wie bereits mit den AU-RL begründet, hast du wenn überhaupt deine neue Arbeit nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung ausgeübt, medizinisch objektiv betrachtet warst du aber offenbar arbeitsunfähig, das belegt der Reha-Bericht (unter 3h entlassen) und dein eigenes Klageverfahren auf Rente vor dem SG, wg. der Bandscheibengeschichte hast du den Rentenantrag ja nicht gestellt und im Zuge dessen sogar geklagt

wie GKV schon schrieb, man kann nicht einerseits auf Erwerbsminderung klagen und andererseits mit Arbeitsfähigkeit argumentieren