Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

ich und meine Freundin haben folgendes Problem, bei dem ich gerne die Meinung bzw. das Wissen Sachkundiger hätte:

Meine Freundin leidet seit einigen Jahren an einer psychischen Erkrankung und war vor etwa 6 Jahren längere Zeit in einer intensiven u.a. stationären Behandlung und seit dem nach Bedarf bei einem Psychotherapeuten.

Aktuell studiert sie in Innsbruck/Österreich, also etwa 70 km von der deutschen Grenze entfernt. In den letzten Monaten geht es ihr immer schlechter, sodass sie sich entschieden hat, die psychologische Beratung der örtlichen Universität auf zu suchen. Diese haben, kurz gesagt, ihr Gefühl bestätigt und ihr zu dem Begin einer viel intensiveren, evtl. über Jahre dauernden Therapie mit 1-2 Sitzungen pro Woche geraten.

Nach einigem Kontakt mit ihrer gestzlichen Krankenkasse, der DAK, wurde ihr mitgeteilt, dass eine Therapie im Ausland nur unterstützt werde, wenn der Aufenthaltsort mehr als 1,5 h von der Grenze entfernt wäre.

Konkret heißt dies jetzt 1-2 x pro Woche mindestens, wenn alle Verbindungen/Termine passen, 5 h Zeitaufwand pro Woche für die Fahrt nach Garmisch-Partenkirchen.
Dies bedeutet eine massive Behinderung des, aktuell sehr guten, Studiums sowie dem Kontakt mit Freunden und anderer Freizeit.
Dieser massive Einschnitt in den Alltag, evtl. über einen sehr langen Zeitraum, ist gerade bei ihrer Erkrankung mehr als kontraproduktiv.

Desweiteren attestiert ihr der Psychotherapeut in Garmisch-Partenkirchen, dass er in Ihrem Fall dringend zu einem Therapeuten vor Ort raten würde, den sie in Notfällen sehr spontan aufsuchen könnte.


Mir fällt es sehr schwer, dies alles so sachlich und trocken zu schildern, aber dies ist die einzige Möglichkeit, dort weiter zu kommen.

Hoffentlich kann mir hier jemand fachlich zur Seite stehen und u.a. folgende Fragen beantworten.

1. Laut Aussage der DAK ist diese "1,5 h-Regel" keine DAK interne Regel, sondern bundesweit so festgelegt. Dieser Aussage stehen meine (inoffiziellen) Informationen entgegen, dass sehr wohl einige deutsche Studenten in Innsbruck vor Ort einen von ihrer Krankenkasse bezahlten Therapeuten haben. Gibt es solch eine Regelung? Oder gibt es kulantere Krankenkassen zu denen sie wechseln könnte?

2. Wenn es solch eine bundesweite einheitliche Regelung gibt, also auch ein Krankenkassenwechsel nicht helfen kann, gäbe es evtl. bestimmte Vorrausetzungen für eine Ausnahme? z.B. müßte doch der Attest "zu einem Therapeuten vor Ort wird dringend geraten" mehr gelten als diese "1,5 h Regel"?

3. Gibt es eine Hotline/Beratungsstelle, die über Rechte und Pflichten in der gesetzlichen Krankenversicherungen aufklärt?

vielen Dank für eure Antworten
Grüße
Benjamin

Hallo,
meines Erachtens hat sie nur einen Anspruch auf eine Vertragsbehandlung. Und unzumutbar finde ich die 1,5 h - Regelung nicht. Es gilt das Sachleistungsprinzip.

Ich nehme mal an, dass sie in Innsbruck auch wohnt, oder? Ggf. kann sie sich mit dem entsprechenden E-Vordruck in Österreich einschreiben und dann als dort Versicherte die Therapie in Anspruch nehmen (falls die so etwas im Leistungskatalog haben).

Auf einen Therapieplatz müssen viele warten. Und für außervertragliche Behandlungen gelten halt Voraussetzungen. Aus Deinen Schilderungen kann ich nicht erkennen, dass Deine Freundin diese Voraussetzungen erfüllt. Wenn sie eine akute Krisensituation hat, kann der Facharzt sie in eine Klinik einweisen.

LG, Fee

Hallo,
"1. Laut Aussage der DAK ist diese "1,5 h-Regel" keine DAK interne Regel, sondern bundesweit so festgelegt. Dieser Aussage stehen meine (inoffiziellen) Informationen entgegen, dass sehr wohl einige deutsche Studenten in Innsbruck vor Ort einen von ihrer Krankenkasse bezahlten Therapeuten haben. Gibt es solch eine Regelung? Oder gibt es kulantere Krankenkassen zu denen sie wechseln könnte? "
Vorneweg, ich bin bei der DAK beschäftigt, nur um klare Verhältnisse zu schaffen.
Ich mische mich auch grundsätzlich nicht in Fälle ein, die meine Kasse betreffen, aber hier muss ich mal eines feststellen - hier geht es wirklich nicht um Kulanz sondern um Rechtsanspruch und die Aussage dass es in Innsbruck einige Studenten gibt, die eine psychotherapeutische Behandlung als "Nichtvertragsleistung" von ihrer deutschen, gesetzlichen Krankenkasse bezahlt bekommen, das glaube ich wirklich erst wenn es bewiesen würde.
Aber wahrscheinlich bin ich zu sehr befangen, deshalb gebe ich hier den Ball weiter an andere User.
Gruss
Czauderna

Aufgrund der EG-Verordnung 883/04 haben sich einige Änderungen ergeben, die die Leistungsinanspruchnahme gerade in solchen Fällen transparenter und einfacher machen sollen. Erkundigt euch am besten bei der www.dvka.de

Danke erstmal für eure Antworten.

ich bin kein Fachmann, deswegen bin ich hier und versuche mich zu informieren.
Eure Antworten habe ich leider beide nicht 100%ig verstanden.

@ Krankenkassenfee:

meines Erachtens hat sie nur einen Anspruch auf eine Vertragsbehandlung

was versteht man unter einer Vertragsbehandlung? Ist Psychotherapie eine Vertragsbehandlung oder nicht?
Weiter unten erwähnst du

Und für außervertragliche Behandlungen gelten halt Voraussetzungen.

ist Psychotherapie also außervertraglich? Ich dachte in Deutschland wäre dies eine Vertragsleistung?

Und unzumutbar finde ich die 1,5 h - Regelung nicht.

da gehen unsere Meinungen außeinander.
Bei solch einer Erkrankung geht es darum, durch die Therapie in ein "normales Leben" zurück zu finden. Da ist es doch sehr kontraproduktiv, wenn durch 2 x die Woche jeweils 5 h , sprich ein ganzer Vormittag/Nachmittag drauf geht und dadurch das absolvieren eines Studiums und dadurch Festigung des "normalen Lebens" stark erschwert wird.

Ggf. kann sie sich mit dem entsprechenden E-Vordruck in Österreich einschreiben und dann als dort Versicherte die Therapie in Anspruch nehmen (falls die so etwas im Leistungskatalog haben)

da bin ich z.Zt. dran.
Genau solche Tips, Ideen und Ratschläge suche ich hier, da ich einfach keine Ahnung habe.

Aber grundsätzlich entnehme ich deinem Post, dass es diese 1,5 h Regelung gibt und dies so gesetzlich einheitlich geregelt ist?

@Czauderna:

hier geht es wirklich nicht um Kulanz sondern um Rechtsanspruch und die Aussage dass es in Innsbruck einige Studenten gibt, die eine psychotherapeutische Behandlung als "Nichtvertragsleistung" von ihrer deutschen, gesetzlichen Krankenkasse bezahlt bekommen,

Entschuldige bitte meinen etwas durcheinander geschmissenen Satz.
Ob die, nach meinem inoffiziellen und evtl. auch falschen, Wissen hier vor Ort in Behandlung befindlichen deutschen Studenten es als gesetzliche Leistung oder aus Kulanz von ihrer jeweiligen Kasse bekommen weiß ich nicht und wollte ich so nicht darstellen.

Ich wollte in erster Linie überhaupt in Erfahrung bringen, ob man also tatsächlich keinen Rechtsanspruch auf solch eine Behandlung hier vor Ort hätte.
Meinen Zahnarzt, Hausarzt, Hautarzt usw. habe ich ja auch hier vor Ort und dieser rechnet über die Tiroler Gebietskrankenkasse mit meiner deutschen Krankenkasse ab.

Erst in zweiter Linie, wenn dieser Anspruch tatsächlich nicht besteht, wäre es dann für mich interessant, ob, man irgendwie Chancen über Kulanzregelungen oder irgend etwas anderes hätte.

Generell möchte ich noch sagen, dass ich hier nicht irgendwelche Leistungen erschleichen will, die man in Deutschland nicht bekäme. Die Therapie wird ja 70 km weiter in Deutschland jetzt übernommen.
Selbst als Angehöriger und erst recht nicht als Ausenstehender kann man sich vorstellen, wie schlimm so eine Erkrankung für die betroffene Person ist. Ich sehe halt jeden Tag, wie schlecht es ihr geht und möchte hier nur abchecken, ob es wirklich keine Möglichkeit gibt, diese extreme Zusatzbelastung der langen Zugfahrten ab zu wenden. Zumal ich mir nicht vorstellen kann (bitte belehr mich eines Besseren), dass die Therapie der Krankenkasse teurer käme, wenn sie hier vor Ort anstatt wie von der Krankenkasse gewollt in Deutschland durchgeführt würde. Und selbst wenn es so wäre, wären wir ja bereit, die ca. 20€ Zuggeld pro Sitzung bei zu steuern.

Danke für weitere konstruktive Hilfe
Grüße
Benjamin

@GerneKrankenVersichert

danke dir, kämpfe/lese mich jetzt mal da durch

Durchkämpfen ist auch für Profis schwierig. Ruft am besten morgen früh dort an, die Mtarbeiter sind normalerweise sehr hilfsbereit.

Die 1,5 Stunden-Regelung kenne ich, obwohl ebenfalls im Grenzgebiet (andere Länder) arbeitend, nicht. Gesetzlich verankert ist sie auf keinen Fall.

Was mich jetzt stutzig macht, ist deine Aussage, dass die anderen Ärzte abrechnen. Bist du denn mit einem Formular S1 (früher E 109 für Familienangehörige) in Österreich eingeschrieben? Dann unterliegst du den Rechtsvorschriften in Österreich und die österreichische Krankenkasse wäre dein Ansprechpartner. Oder gehst du mit deiner EHIC zu den Ärzten in Österreich?

Hallo Rockon23,
ja, da habe ich wieder einmal "vergessen", dass du als Fragesteller eben in diesem Bereich der Laie bist und ich der Experte - natürlich hast du recht und ich will auch nicht ansatzweise unterstellen dass hier etwas erschlichen werden sollte.
Ich habe das Problem so verstanden, dass jemand im Ausland (und das ist Oesterreich nunmal) sich eine psychotherapeutischen Behandlung unterzieht und die Kosten von der deutschen Krankenkasse erstattet haben will.
Das ist grundsätzlich nicht möglich - allerdings, und da hat man dir ja schon Infos dazu gegeben, ist es enbtweder im Rahmen der Sozialversicherungsabkommen und unter dem Stichpunkt "Grenzgänger" - schon möglich dass die Behandlung im "Ausland" zu Lasten der deutschen Krankenkasse durchgeführt werden kann.
Also, sich weiter informieren und es nochmals versuchen - vielleicht findet sich ja eine Lösung - ich würde es dir wünschen.
Gruss
Czauderna

Hallo zusammen,

wiedermal Danke für eure schnellen Antworten.

@GerneKrankenVersichert:

Durchkämpfen ist auch für Profis schwierig.

das musste ich auch gestern Nacht feststellen. Da gibt es einfach soooo viele Regelung, die dann wiederum, wenn x und y zutreffen nicht gelten und und und...., da könnte ich auch nach ewig viel Zeit da rein investieren nur sagen "ich habe nichts dies betreffendes gesehen" und nicht "diese Regelung gibt es nicht". Echt ziemlich kompliziert. Gut, dass es da Profis auf dem Gebiet gibt

Werde da morgen mal anrufen und hoffe, dass mir jemand weiterhelfen kann. Wüßtest du evtl. noch weitere Hotlines etc., die da klare Aussagen über Rechte und Pflichten geben können?

Gesetzlich verankert ist sie auf keinen Fall.

Das finde ich ganz interessant, da mir die Aussage der DAK (sinngemäß) "Da können wir auch nichts dran ändern, dass ist so bundesweit vorgeschrieben, alle Krankenkasssen müssen dass so machen" eh etwas schwammig und vorgeschoben vor kam. Also macht es da ja evtl. doch Sinn, die Krankenkasse zu wechseln? Oder heißt "nicht gesetzlich verankert" nur, dass es zwar keine Gesetzesgrundlage gibt, aber trotzdem ALLE Krankenkassen so handeln?

Diesbezüglich noch eine ganz dumme unwissende Frage: Sind die Kosten für Behandlungen (bei Kassenärzten, nicht bei Privatärzten) in Deutschland und Österreich so unterschiedlich? Also im speziellen, kostet die Stunde Psychotherapie in Innsbruck mehr als in Garmisch?
Oder ist so etwas europaweit angeglichen und der Krankenkasse könnte es wirtschaftlich eigtl. egal sein, wo die verschriebene Behandlung statt findet?

euch noch einen schönen Sonntag
Grüße
Benjamin

Hallo,

für in Deutschland Lebende und Versicherte gibt es Psychotherapie als Sachleistung. Bedeutet, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte bekommt man über eine fachärztliche Verordnung und anschließenden Therapieplatz (nebst Antragsverfahren und evt. Gutachter) dann eine Therapie, wenn es notwendig ist.

Nun nehmen die Probleme der Menschen zu und das System hat nicht so viele Therapieplätze, dass jeder sofort mit seiner Therapie loslegen kann. Insofern kommt es zu Wartezeiten.

In manchen Gegenden sind Therapeuten rar, Kindertherapeuten sowieso und manchmal gibt es auch schlimme Krisen (Suizid), so dass man eine außervertragliche -also private- Psychotherapie begehren kann. Diese bewilligt die Kasse aber nur unter ganz engen Voraussetzungen. Weil a) zu teuer und b) nicht steuerungsfähig. Ausserdem würde man das gesamte System unterlaufen, wenn man diese Behandlungen mal eben so oder großzügig bezahlt.

Es tut mir leid, dass Deine Freundin Probleme hat. Aber fast jeder von uns hat sein Päckchen zu tragen. Und es kann nicht Aufgabe der Solidargemeinschaft sein das vor Ort im Ausland zu finanzieren.

Sieh es auch mal so, bei der Vertragsbehandlung in Deutschland gibt es Budgets und Regresse, Standards und Kontrollen. Bei Privatbehandlungen und Behandlungen im Ausland hat die Kasse diese Mechanismen nicht. Und das ist der Knackpunkt.

Vielleicht habe ich auch ein falsches Verständnis, aber wenn Deine Freundin wirklich die Therapie braucht, dann nimmt sie auch die Fahrt auf sich.

LG, Fee

die 1,5 Stundenregelung kenn ich ehrlich gesagt nicht.

Also laut 883/04 ist die Krankenkasse verpflichtet eine Zustimmung zu erteilen, wenn es sich bei der beantragten Leistung um eine Leistung des deutschen Leistungskatalogs handelt und diese Leistung nicht rechtzeitig unter Berücksichtigung eines medizinisch vertretbaren Zeitraums in Deutschland zur Verfügung gestellt werden kann.

Bei letzterem sind der Gesundheitszustand des Versicherten und der voraussichtliche Verlauf seiner Erkrankung zu berücksichtigen.

Trifft dies alles nicht zu, kann die KK eine Zustimmung nach eigenem Ermessen erteilen.

Psychische Erkrankungen sind jetzt natürlich immer so eine Sache ABER grundsätzlich sehe ich es so, dass hier KEINE Verpflichtung seitens der KK vorliegt.

So wie es aussieht, hält die DAK bei der vorliegenden Erkrankung eine Fahrtzeit von 1,5 Stunden als absolut zumutbar.

Diese Ablehnung kannst du jetzt natürlich bei jeder x-beliebigen KK auch bekommen.

Hallo und vielen Dank für eure Antworten.

@Zinnober

die 1,5 Stundenregelung kenn ich ehrlich gesagt nicht.

Also laut 883/04 ist die Krankenkasse verpflichtet eine Zustimmung zu erteilen, wenn es sich bei der beantragten Leistung um eine Leistung des deutschen Leistungskatalogs handelt und diese Leistung nicht rechtzeitig unter Berücksichtigung eines medizinisch vertretbaren Zeitraums in Deutschland zur Verfügung gestellt werden kann.

Bei letzterem sind der Gesundheitszustand des Versicherten und der voraussichtliche Verlauf seiner Erkrankung zu berücksichtigen.

Trifft dies alles nicht zu, kann die KK eine Zustimmung nach eigenem Ermessen erteilen.

danke für diese sachliche, meine sachliche Frage beantwortende, Antwort.
Genau solch objektive Aussagen brauchte ich, um mich mit der Gesetzeslage vertraut zu machen.

@ Krankenhausfee:

Nun nehmen die Probleme der Menschen zu und das System hat nicht so viele Therapieplätze, dass jeder sofort mit seiner Therapie loslegen kann. Insofern kommt es zu Wartezeiten.

Wartezeiten mit mehr als 3 Monaten sind ja für jeden, von solch einer Sache Betroffenen, Standard. Egal ob in Garmisch oder Innsbruck, Geduld ist das A und O.

In manchen Gegenden sind Therapeuten rar, Kindertherapeuten sowieso und manchmal gibt es auch schlimme Krisen (Suizid), so dass man eine außervertragliche -also private- Psychotherapie begehren kann.

hier lese ich zwischen den Zeilen eine Antwort auf meine eigtl. Frage. Also ist die Behandlung, bei der ja bis jetzt alle normalen Schritte (fachärztliche Verordnung etc.) stattgefunden haben, allein durch den Fakt das sie im Ausland stattfindet, selbst wenn es sich um eine Leistung des deutschen Leistungskatalogs handelt, eine "private Behandlung"?!

Es tut mir leid, dass Deine Freundin Probleme hat. Aber fast jeder von uns hat sein Päckchen zu tragen. Und es kann nicht Aufgabe der Solidargemeinschaft sein das vor Ort im Ausland zu finanzieren.

Danke für deine persönliche subjektive Meinung. Bringt mich zwar bei meiner total objektiven Frage nicht weiter, gibt mir aber Einsicht in andere Denkmuster.

Vielleicht habe ich auch ein falsches Verständnis, aber wenn Deine Freundin wirklich die Therapie braucht, dann nimmt sie auch die Fahrt auf sich.

definitiv, wie oben erwähnt tut sie dies ja zur Zeit. Diese verlorenen 2 halben Tage pro Woche machen halt einen normalen Alltag schwer, sind nach Aussage des behandelden Arztes kontraproduktiv. Das ist wie Rauchen bei Lungenkrebs, auf der einen Seite versucht man zu Therapieren, auf der anderen Seite vollzieht man destabilisierende Maßnahmen.

Viele Grüße
Danke
Benjamin

Ich wusste zwar, dass es Erleichterungen gab, hatte jedoch letzte Woche Urlaub und konnte nicht genau nachsehen, welche. Hier jetzt die Rechtslage:

Wichtig ist die Unterscheidung, ob deine Freundin bei einer österreichischen Krankenkasse mit Formular E109 (vor dem 01.05.2010) bzw. S1 eingeschrieben ist. Wenn ja, hat sie Anspruch nach österreichischen Rechtsvorschriften und muss sich an die entsprechende Krankenkasse in Österreich wenden.

Wenn nein, richtet sich ihr Anspruch nach dem § 13 Abs. 4 SGB V:

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. EG Nr. L 149 S. 2), in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen.

Bedeutet übersetzt, dass es vollkommen egal ist, in welchem Mitgliedsstaat du die Leistungen in Anspruch nimmst, du kannst im Rahmen der Kostenerstattung eine Erstattung nach deutschen Sätzen verlangen. Allerdings gelten dieselben Regeln wie in Deutschland, d. h., zugelassene Ärzte - keine Privatärzte. Vorherige Beantragung einer Psychotherapie, die ersten fünf Sitzungen können ohne Bewilligung in Anspruch genommen werden. Abgezogen werden die in Deutschland zu zahlenden Eigenanteile, zusätzlich kommt es zu Abzügen laut Satzung der Krankenkasse beim Kostenerstattungsverfahren.

Beim Bewilligungsverfahren gelten die Regeln wie in Deutschland, das heißt, eine Ablehnung wegen einer ominösen 1,5-Stunden-Regelung ist nicht in Ordnung.