Krankenkassenforum

Hallo liebe Forumsmitglieder,
wie schön, dass es Euch gibt.
Ich bin seit einem Jahr aufgrund einer Krebserkrankung AU geschrieben. Vorerkrankungen gab´s keine. So weit so gut (oder eben auch nicht).
Schon während meiner Chemo hat mich der Fallmanager meiner KK telefonisch befragt zu meinem Zustand (die KK wüsste ja nichts), wie es weiter geht (wieso dauert die Chemo denn sooo lange), was ich jetzt so plane. Und wie ich hier entdeckt habe, gehört das zum Tagesgeschäft eines Fallmanagers.
Als ich sagte, dass ich mich weder kompetent noch in der Lage fühle, darauf konkrete Antwort zu geben, drohte man mir mit dem MDK und Krankengeldstreichung. Dennoch war ich auch bei den regelmäßig folgenden Anrufen der KK kooperativ. Ohne Chemo-Brain hätte ich sicher auf gesetzliche Vorgehensweise bestanden.
Ich habe mich auch selbst um eine Reha (BfA) bemüht und inzwischen bereits den Bewilligungsbescheid erhalten.

Parallel kam ein Schreiben der KK, mit dem auf mein eingeschränktes Dispositionsrecht hingewiesen wird:
...nach einem ärztlichen Gutachten ist ihre Erwerbsfähigkeit derzeit erheblich gefährdet. Wir wären deshalb gehalten, sie zur Stellung eines Antrags auf Leistungen zur Teilhabe aufzufordern.
Nach unserer Kenntnis haben Sie bereits einen Antrag auf Reha gestellt. Aus diesem Grund erübrigt sich eine neue Antragsstellung.
Vielmehr werten wir Ihren Antrag so, als hätten Sie diesen unserer Aufforderung entsprechend fristgerecht gestellt.

Es folgt dann die Aufklärung über die drohende Streichung des KG bei Zuwiderhandlung, allerdings nichts zu den juristischen Folgen der KG-Streichung.

Aufgrund neu aufgetretener Symptome sind bereits Untersuchungen zur Abklärung bei meinem Arzt anberaumt, die ich natürlich auch von ihm vornehmen lassen möchte. Unklar ist bisher, ob die Termine bei ihm so kurzfristig verschoben werden können. Die Einladung der Reha Klinik fehlt noch, aber ich weiß aufgrund eines Telefonats seitens der KK, dass es binnen 7 Tagen ist.

Die Fragen, die sich für mich ergeben, sind:
Ist es rechtens, dass die KK meine eigene Bemühungen für ihre Zwecke nutzt und die mir daraus erwachsenen Nachteile von mir hinzunehmen sind?
Ist es rechtens, dass die KK sich so ihren gesetzlichen Bestimmungen (schriftl. Aufforderung, Fristsetzung) entziehen kann/darf?
Welche rechtlichen Folgen hat die Streichung des KG? (Abgesehen von Ebbe auf dem Konto)
Gibt es eine Mindestfrist, die zwischen Einladung der Klinik und dem Antritt einer Reha liegen muss?

Ich denke zwar, dass Fallmanager auch kein einfaches Leben haben. Die Möglichkeiten zur Kostenminimierung scheinen suboptimal, gesetzliche Vorschriften u.s.w.. Und mit dem eigenen Druck entwickelt der FM dann subtile persönliche Erfolgsstrategien. Vielleicht hoffen manche auch dass sie im Falle eines Falles ihren eigenen Fall gut managen können und vergessen, dass niemand gefeit ist. Da wird eine lebensbedrohliche Erkrankung dann paradoxerweise schnell zur Nebensache, weil man sich die ganze Zeit der existenziellen Bedrohung in finanzieller Hinsicht ausgesetzt sieht und panisch mit der Suche nach Infos, Gesetzen, mit KK und Behördengängen, Anträgen und Bewilligungen beschäftigt ist, anstatt alle Kraft in die Genesung zu setzen. Gute Besserung kann ich nur sagen.

Freu mich auf feedback.

hallo,
rein vom fachlichen her ein ganz normaler Vorgang - was die Art und Weise des Kontaktes von Kasse zum Patienten angeht meine ich damit bestimmt nicht.
Also, wenn der MDK. der Kasse gegenüber bestätigt dass die Voraussetzungen des §51 SGB V. erfüllt sind, also bsp.drohende Erwerbsminderung, dann kann und darf die Kasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, während dieser einen Reha-Antrag bei zuständigen Rentenversicherungsträger stellen muss. Tut der Versicherte dies nicht, dann fällt mit dem letzten Tag dieser 10-Wochen-Frist das Krankengeld weg und wird erst mit dem Tag wieder gezahlt an dem der geforderte Antrag gestellt wird. Gleichzeitig mit dieser Auforderung wird auch das "Dispositionsrecht" des Versicherten in der Form eingeschränkt, dass er ohne Genehmigung der Krankenkasse keine Willenserklärung gegenüber dem Rentenversicherungsträge abgeben darf, wie z.B. Rücknahme des Antrags oder Verzögerung des Reha-Beginns.
Tut er/sie dies fällt das Krankengeld auch weg.
In deinem Falle ist es so, dass diese Aufforderung nicht erforderlich war weil du bereits einen Reha-Antrag gestellt hast, deshalb hat man sich auf die Beschränkung des Dispositionsrechts beschränkt, eine zweiter Antrag wäre ja auch Unsinn.
Wie gesagt, rein vom rechtlich, fachlichen Ablauf eine ganz normale Sache. Dass der Kassenmitarbeiter ziemlich unsensibel war, das sehe ich auch so.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,
vielen Dank für deine Antwort.
Das lässt vermuten, dass man genauso gut abwarten kann, bis die KK schriftlich auffordert, weil eigene Bemühungen und Kooperation eben nicht vor Konsequenzen schützen?

LG

froileinX hat geschrieben:
Die Fragen, die sich für mich ergeben, sind:

Ist es rechtens, dass die KK meine eigene Bemühungen für ihre Zwecke nutzt und die mir daraus erwachsenen Nachteile von mir hinzunehmen sind?

Welche Nachteile? Dass Dir der Anspruch auf Krankengeld entfällt, wenn Du die Reha nicht antreten solltest?

… Ja …
"... Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen ... durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. ..." Quelle: §1 SGB V

„Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.“ Quelle §63 SGB I

„Kommt derjenige, der eine Sozialleistung … erhält, seinen Mitwirkungspflichten … nicht nach …, kann der Leistungsträger … die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, …“ Quelle §66 SGB I

froileinX hat geschrieben:
Ist es rechtens, dass die KK sich so ihren gesetzlichen Bestimmungen (schriftl. Aufforderung, Fristsetzung) entziehen kann/darf?

Welchen gesetzlichen Bestimmungen entzieht sie sich denn?

froileinX hat geschrieben:
Welche rechtlichen Folgen hat die Streichung des KG? (Abgesehen von Ebbe auf dem Konto)

Das würde natürlich davon abhängen, wie Du Dich dann Deiner Krankenkasse gegenüber verhalten würdest (zB. Widerspruch). Aber ohne jetzt die genauen Daten Deiner Arbeitsunfähigkeit zu kennen, würde ich sagen, sozialversicherungsrechtlich endet Deine Mitgliedschaft, da nach §51 Abs. 3 SGB V der Anspruch auf Krankengeld entfällt. Eine genauere Einschätzung wäre erst möglich, wenn man wüsste, seit wann Du arbeitsunfähig bist, wie Du zum Beginn Deiner Arbeitsunfähigkeit versichert warst usw.

froileinX hat geschrieben:
Gibt es eine Mindestfrist, die zwischen Einladung der Klinik und dem Antritt einer Reha liegen muss?

Ist mir nichts bekannt, vielleicht kann ein anderes Forumsmitglied einen entsprechenden Tipp geben!? Wobei sich die Frage stellt, was gegen einen schnelle Aufnahme in die Reha spricht?

Zudem muss die Krankenkasse auch folgendes beachten: „Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen … zügig erhält.“ Quelle §17 SGB I


Trotz allem wünsche auch ich Dir alles Gute und weiterhin viel Kraft.

froileinX hat geschrieben:Hallo Czauderna,
vielen Dank für deine Antwort.
Das lässt vermuten, dass man genauso gut abwarten kann, bis die KK schriftlich auffordert, weil eigene Bemühungen und Kooperation eben nicht vor Konsequenzen schützen?

LG

Hallo,
verstehe ich nicht, welche Konsequenzen denn ??
Ausserdem wird von jedem erkrankten Versicherten grundsätzlich erwartet, dass er auch dazu beiträgt wieder gesund, arbeitsfähig oder erwerbsfähig zu werden. Ob er das immer kann, das ist nicht das Thema, aber seine Bereitschaft wird schon vorausgesetzt.
Wenn ich deinen Satz richtig verstanden habe, dann hättest du selbst lieber nichts unternommen sondern gewartet bis die Kasse auf dich zugekommen wäre, frei nach dem Motto "sollen die doch allein dafür sorgen dass ich gesund werde" -
Entschuldige, dass ich jetzt etwas ironisch war, aber ich bin sicher dass ich dich da vollkommen falsch verstanden habe.
Gruss
Czauderna

@der Schmarotzer
danke, durch die §§ hab ich mich gewühlt

@Czauderna
Ja, das ist ein Missverständnis. Ich dulde mein Kranksein nicht und will wieder arbeiten. Hab mich selbst (neben vielen anderen gesundheitsfördernden Dingen) um die Reha bemüht, weil ich mir dadurch Unterstützung im Genesungsprozess erhoffe.
Der sehr kurzfristige Antrittstermin hat mich allerdings in ein organisatorisches Delemma gebracht, weil neben Terminen, die anderweitig existenziell sind, auch Arzttermine anstanden, um neue Symptome abzuklären. Da diese Termine auch auf Drängen nicht zu verschieben sind, stehe ich natürlich unter enormen Druck. Eine kleine Angst vor Metastasen schwingt auch mit.

Und da liegt der Hund begraben: die KK beruft sich auf das Gesetz und akzeptiert lediglich ein Attest mit Beurteilung rehafähig oder nicht. Das will mein Onkologe ohne Untersuchung nicht beurteilen. Frühere Termine hat er nicht und verweist auf die Reha-Klinik. Die sagt, diese neuen Symptome müssen vorher abgeklärt werden. Versuche ich die Reha zu verschieben, droht mir KG-Streichung aufgrund des eingeschränkten Dispositionsrecht.
Also gehe ich in die Reha und erfülle gesetzl. Anforderungen in der Hoffnung, dass nichts Schlimmes ist oder wenn doch wird abgebrochen. Das finde ich suboptimal.

Vielleicht liege ich da falsch-ich dachte, dass ein freiwilliger Antrag dazu führt, dass ich mit der Reha-Klinik dann gemeinsam disponieren kann.
LG

Wann läuft die 10-Wochen-Frist denn ab?

Erst nach Ablauf der Frist entfällt der Anspruch auf Krg. Wenn es möglich sein sollte, die Untersuchungen durchzuführen und die Reha trotzdem vor Fristablauf anzutreten, dürfte der Anspruch auf Krg m. E. nicht entfallen.

Sollte sich herausstellen, dass weitere Untersuchungen/Behandlungen notwendig sind, wird der Onkologe wohl kaum Rehafähigkeit bescheinigen. Das sollte die Krankenkasse dann auch akzeptieren, ansonsten muss sie per Bescheid das Krg einstellen und Ihnen steht der Rechtsweg offen.

Natürlich wünsche ich Ihnen, dass der Arzt nichts feststellt außer Rehafähigkeit und Sie Ihre Reha beruhigt und fristgemäß antreten können.

Alles Gute & ein schönes Wochenende.

Dr. mutHel Kloh hat geschrieben:Wann läuft die 10-Wochen-Frist denn ab?

Erst nach Ablauf der Frist entfällt der Anspruch auf Krg. Wenn es möglich sein sollte, die Untersuchungen durchzuführen und die Reha trotzdem vor Fristablauf anzutreten, dürfte der Anspruch auf Krg m. E. nicht entfallen.

das stimmt so nicht, die 10-Wochen-Frist hat nur was mit der Antragstellung zu tun, da der Antrag bereits gestellt, die Maßnahme bewilligt und der Aufnahmetermin seitens der Klinik realisiert wurde, muss jetzt die Kasse ihr Ermessen walten lassen und entscheiden, ob einer Rehaverschiebung zugestimmt wird

wenn ich hier der Fallmanager wäre, würde ich abwägen, um welche Zeit die Reha verzögert wird, sind es nur 2-3 Wochen wäre das überhaupt kein Thema, WENN es um wichtige Untersuchungstermine geht

hier mal in der Klinik anrufen und nachfragen, wann der nächste Aufnahmetermin NACH den Untersuchungsterminen wäre und damit die Kasse konfrontieren und auf ihre Pflicht einer Ermessensentscheidung hinweisen, wenn die KAsse nicht absolut dämlich ist wird sie sich 2mal überlegen, ob sie es riskieren sich will vom Sozialgericht eine Rüge einzuholen weil sie ihrer Pflicht nicht nachgekommen ist, viele vergessen, dass der komplette §51 eine Kann-Bestimmung ist

Grampa hat geschrieben:

Dr. mutHel Kloh hat geschrieben:Wann läuft die 10-Wochen-Frist denn ab?

Erst nach Ablauf der Frist entfällt der Anspruch auf Krg. Wenn es möglich sein sollte, die Untersuchungen durchzuführen und die Reha trotzdem vor Fristablauf anzutreten, dürfte der Anspruch auf Krg m. E. nicht entfallen.

das stimmt so nicht, die 10-Wochen-Frist hat nur was mit der Antragstellung zu tun, da der Antrag bereits gestellt, die Maßnahme bewilligt und der Aufnahmetermin seitens der Klinik realisiert wurde, muss jetzt die Kasse ihr Ermessen walten lassen und entscheiden, ob einer Rehaverschiebung zugestimmt wird

wenn ich hier der Fallmanager wäre, würde ich abwägen, um welche Zeit die Reha verzögert wird, sind es nur 2-3 Wochen wäre das überhaupt kein Thema, WENN es um wichtige Untersuchungstermine geht

hier mal in der Klinik anrufen und nachfragen, wann der nächste Aufnahmetermin NACH den Untersuchungsterminen wäre und damit die Kasse konfrontieren und auf ihre Pflicht einer Ermessensentscheidung hinweisen, wenn die KAsse nicht absolut dämlich ist wird sie sich 2mal überlegen, ob sie es riskieren sich will vom Sozialgericht eine Rüge einzuholen weil sie ihrer Pflicht nicht nachgekommen ist, viele vergessen, dass der komplette §51 eine Kann-Bestimmung ist

Hallo, ja genau, hier kann man mit der Kasse reden und es kommt da auch nicht auf ein paar Tage an. wenn also die Reha bewilligt wird, dauert es in der Regle nochmals mindestens eine Woche bis die "Einberufung" zur Reha erfolgt (bei Eilfällen). In dem hier geschildertn Fall wird die Kasse mit Sicherheit keine Steine in den Weg legen wenn sich der Aufnahmetermin um ein paar Tage nach hinten verschiebt.
Gruss
Czauderna