Krankenkassenforum

hallo zusammen,

ich bin so froh, ein forum für meine fragen gefunden zu haben....

ich bin mit mitte 30 jahren, an einer rheumaart erkrankt, die die wirbelsäule und die gelenke befällt.
2 jahre nach ausbruch der erkrankung wurde ich teilberentet. 1,5 weitere jahre wurde ich voll berentet.
meinen beruf als krankenschwester konnte ich nicht mehr ausüben-leider.
es war und ist immer noch mein traumjob.

bisher hatte ich nie probleme mit meiner kk, bkk mobil oil.
ich bekomme sehr teuere rheumamittel, alleine diese therapie kostet im jahr ca. 30.000€ (Biologika)
hinzu kommen noch schmerzmedis, wie schmerzpflaster, lyrika usw.
also weit mehr als 30.000€ im jahr

da die wirkung des teueren rheumamittel nachlässt, muss ich ca. alle 6 monate, im schweren rheumaschub, für 9-12 tage ins krankenhaus.
dort wird der massive schub mit cortison i.v. behandelt, auch muss cortison mehrfach in den rücken gespritzt werden.
die schmerzen sind dann so stark, dass ich nicht gehen, stehen, liegend kann, körperlich nicht belastbar bin.
nach der therapie habe ich ca 6 monate ruhe, dann baut sich die entzündung im rücken wieder auf. und alles geht von vorne los.
ich hass das alles so. bin natürlich endlos froh, dass man mir durch die therapie die schmerzen deutlich reduziert.
einmal im jahr mus ich dann noch für 3 wochen in eine rheumaklinik.

leider kann die rheumatherapie nicht mehr optimiert werden, es gibt keine weiteren medis, die auf meine rheumaart zugelassen ist.
die rheumaerkrankung ist hochentzündlich und es besteht ein aggrresiver verlauf.
so bin ich weiter auf krankenhausaufenthalte angewiesen, um etwas lebensqualität zu erhalten.

das ist jetzt auch meine große sorge und frage!!!!!

kann die kk sagen, dass sie die krankenaufenthalte nicht mehr finanziert??? oder die kostenübernahme verweigert!

ich möchte mir nicht ausmalen, was das für mich bedeuten würde.
und vor allem, wie lange ich diese starken schmerzen ohne intensive stationärer therapie ertragen könnte.
ambulant, ist diese therapie nicht machbar.

ich hoffe, ihr könnt mir weiterhelfen!
danke koala

Nö kann Sie nicht, alles was im Zusammenhang mit der Erkrankung steht und zu einem Krankenhausaufenthalt führt muß grundsätzlich von der BKK Mobil Oil getragen werden. Gehörst also auch zu den Opfern im Bereich der Pflege die durch den Kostendruck verheizt wurden. Kann ich gut nachvollziehen

hallo cicero

danke für deine nachricht
das beruhigt mich etwas.

bevor ich berentet wurde, hatten wir immer wieder patienten auf station gehabt, die probleme mit der kostenübernahme hatten. es ging aber immer um ops, nicht um konservative behandlungen.

was kann meinen doc schlimmsten falls passieren, wenn er mich immer wieder stationär aufnimmt? mdk? regress?
er hat belegbetten und behandelt mich im krankenhaus selber.
für mich ein großes glück, weil er mich gut kennt. ich vertraue ihn sehr.
jedesmal versucht er es ambulant in den griff zu kriegen, aber nach 6 wochen starken schmerzen kann ich nicht mehr...und das volle programm muss her.

gibt es was schriftliches? was die kk zur behandlung verpflichtet? satzung oder so?

lg koala

Hallo,

Nö kann Sie nicht, alles was im Zusammenhang mit der Erkrankung steht und zu einem Krankenhausaufenthalt führt muß grundsätzlich von der BKK Mobil Oil getragen werden.

Naja, so einfach ist es nicht.
§ 12 SGB V: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Ich könnte mir die Argumentation ggf. so vorstellen, dass Du quasi austherapiert bist, und ggf. ein Morphiumplaster und Cortison ambulant gegeben, günstiger ist. Mal ganz wertfrei und medizinisch laienhaft spekuliert.

Du bist halt ein Opfer des Systems bzw. des neuen Morbi-RSA und des Gesundheitsfonds. Ich glaube auch nicht, dass die genannte Kasse ein Ausreißer in solcher Fallbearbeitung ist. Das wird in Zukunft hier bestimmt öfter zu lesen sein.

Was Du machen kannst: Schriftlichen Antrag stellen, abschlägigen Bescheid abwarten und dann den Widerspruchsweg bzw. den Klageweg einschlagen. Hilfe gbit es beim VDK oder Anwalt (je nach persönlicher Finanzlage bzw. Rechtschutzversicherung).

LG, Fee

Hallo,
es gibt nur wenige Begriffe, die mich auch als Kassenmitarbeiter absolut und sofort "auf die Palme" bringen,. Einer davon ist der Begriff "austherapiert".
Was bedeutet das - weil du austherapiert bist, musst du früher sterben - heisst austherapieren, ab sofort alle Behandlung selbst zahlen ??.
Ich kann es gerade noch verstehen, dass in Gutachten des MDK manchesmal drinnesteht, "nicht befürwortet, weil kein Reha-Ziel zu erkennen ist bzw. nicht erreicht werden kann", aber aushterapiert wenn es um die Frage der Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung geht, das kann und darf in meinen Augen nicht sein und schon gleich gar nicht um damit Kosten für die Kasse zu sparen.
Ich knnmir auch nicht vorstellen dass die hier genannte Krankenkasse diese Schiene fahren wird.
Gruss
Czauderna

hallo zusammen,

das sind genau die antworten, vor denen ich mich gefürchtete habe...
ja, ich bin leider austherapiert.

wobei, die therapie im krankenhaus mir ja immer gut hilft.
wenn ich wirklich austherapiert wäre, würde doch selbst das krankenhaus nicht mehr helfen können. oder?

ich bin jetzt anfang 40 jahre und habe mir mein leben bestimmt anders vorgestellt.
ich würde lieber im kh arbeiten, als patient zu sein.

czauderna, da du bei einer kasse arbeitest, hast du schon ähnliche fälle erlebt?? und wie wird dann vorgegangen?

angenommen ich komme in ca. 6 monaten wieder in einen schub. ambulante therapie ist ausgereizt.
und der doc nimmt mich stationär auf.
wie würde es von seite der kasse weitergegen?
die kasse bekommt doch erst nach der behandlung mit, dass ich im kh war.

eine ablehnung der stationären behandlung, wäre eine absolute katastrophe für mich. schmerztechnisch gesehen. ich bin nicht depressiv, aber im letzten schub wurde ich es, und irgenwann wäre mir alles egal gewesen....es sollte nur aufhören.
jetzt geht es mir besser und alles ist gut. freu


danke für eure hilfe
koala

Ich könnte mir die Argumentation ggf. so vorstellen, dass Du quasi austherapiert bist, und ggf. ein Morphiumplaster und Cortison ambulant gegeben, günstiger ist. Mal ganz wertfrei und medizinisch laienhaft spekuliert.

Moment mal, was ist "austherapiert"? wer entscheidet, wer "austherapiert" ist? Der Leistungssachbearbeiter? was ist mit Menschen, die sich in der Finalphase des Lebens befinden? Sind die auch austherapiert und haben keinen Leistungsanspruch mehr?

ja, Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Und sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Aber andererseits haben Versicherte Anspruch auf alle Leistungen, die sie benötigen:

Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen...zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung...zur Behandlung einer Krankheit.

Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

In diesem Fall muss zur Behandlung der Krankheit Cortison intravenös gespritzt werden, was nur ein Arzt machen darf. Das Behandlungsziel dürfte eine Linderung der Erkrankung und der Schmerzen sein.
Ob dieses Ziel auch anders als stationär (z. B. ein Arzt behandelt ambulant in Verbindung mit häusl. Krankenpflege) erreicht werden kann, kann wohl nur ein Arzt entscheiden. Das heißt, die Kasse bräuchte mind. ein MDK-Gutachten. Davon hab ich noch nichts gelesen.

Und wenn es sich hier tatsächlich um die einzige, wirksame Therapie handelt, kann ich keinen Grund für eine Leistungsablehnung erkennen...

Ich würde diekoala empfehlen, die Therapie schriftlich mit ärztl. Attest zu beantragen, einen schriftlichen Bescheid zu verlangen und ggf. Widerspruch einzulegen.

Gruß
Lady Butterfly