Wie weit gehen Krankenkassen bei Prüfungen von Kv`s

[BEK-Frust]

Hallo,
ich weiß das hier oft Mitarbeiter von Krankenkassen posten und hoffe mir evtl, das diese mir meine Frage beantworten können.

Ich bin Mitarbneiterin in einem Sanitätshaus.

Wir haben eine Kundin die bekommt eine Doppelversorgung mit Kompressionsstrümpfen. Flachgestrickte Kniestrümpfe und zusätzlich eine Strumpfhose, beides als Maßversorgung. Bisher wurde sie immer von einer Klinik versorgt und hatte auch nie Probleme.
Nun ist sie zu uns gekommen weil die Klinik nicht mehr versorgen kann.
Wir haben einen Kostenvoranschlag über die Versorgung bei ihrer KK estellt.
Die Kniestrümpfe wurden ohne Probleme übernommen aber mit der Strumpfhose gibt es total Probleme.
Laut Aussage der Kasse benötigt die Kundin keine Maßversorgung. Eine Serienversorgung würde ausreichen.
Die Kasse hat wohl zu unserer Kundin gesagt das die Versorgung genau geprüft wurde und eine Serienversorgung reicht. Die Kasse hätte sich an den Arzt gewendet und an die Firma die die Strümpfe herstellt.
Wir als Sanitätshaus wollten uns nur eine goldene Nase verdienen.

Mich würde mal interessieren wie das die Kassen prüfen.
Die Kundin farieiert nach Maßtabelle zwischen 4 unterschiedlichen Größen mit unterschiedlichen Maßen. Sprich Serienversorgung geht gar nicht.

Das Problem tritt allerdings nur mit einer Krankenkasse vermehrt auf.

Gruß
BEK-Frust

[Czauderna]

Hallo,
ich weiß das hier oft Mitarbeiter von Krankenkassen posten und hoffe mir evtl, das diese mir meine Frage beantworten können.

Ich bin Mitarbneiterin in einem Sanitätshaus.

Wir haben eine Kundin die bekommt eine Doppelversorgung mit Kompressionsstrümpfen. Flachgestrickte Kniestrümpfe und zusätzlich eine Strumpfhose, beides als Maßversorgung. Bisher wurde sie immer von einer Klinik versorgt und hatte auch nie Probleme.
Nun ist sie zu uns gekommen weil die Klinik nicht mehr versorgen kann.
Wir haben einen Kostenvoranschlag über die Versorgung bei ihrer KK estellt.
Die Kniestrümpfe wurden ohne Probleme übernommen aber mit der Strumpfhose gibt es total Probleme.
Laut Aussage der Kasse benötigt die Kundin keine Maßversorgung. Eine Serienversorgung würde ausreichen.
Die Kasse hat wohl zu unserer Kundin gesagt das die Versorgung genau geprüft wurde und eine Serienversorgung reicht. Die Kasse hätte sich an den Arzt gewendet und an die Firma die die Strümpfe herstellt.
Wir als Sanitätshaus wollten uns nur eine goldene Nase verdienen.

Mich würde mal interessieren wie das die Kassen prüfen.
Die Kundin farieiert nach Maßtabelle zwischen 4 unterschiedlichen Größen mit unterschiedlichen Maßen. Sprich Serienversorgung geht gar nicht.

Das Problem tritt allerdings nur mit einer Krankenkasse vermehrt auf.

Gruß
BEK-Frust

Hallo,
da ich grundsätzlich nichts Negatives über andere Kassen hier schreibe, nur eine allgemeine Aussage dazu. Ich kenne es so, dass sich in solchen Fällen der Arzt und das Sanitätshaus verständigen und dann die entsprechende Verordnung bei der Kasse einreichen - damit haben wir den Grundsatz erfüllt, dass dass der Lieferant das liefert was der Arzt auch verordnet hat.
Können die beiden sich nicht einigen, haben wir zwei Möglichkeiten - den MDK oder ein anderen Lieferanten - machesmal wechselt auch der Versicherte den Arzt, das ist eher selten.
Als Kassenmitarbeiter masse ich mir nicht an medizinische Entscheidungen zu treffen - da könnte ich mir auch gleich einen Rezeptblock auf den Schreibtisch legen (was natürlich nicht geht).
Gruss
Czauderna

[leser]

Es gibt doch nach meiner Kenntnis eine eindeutige Indikation aus dem Hilfsmittelverzeichnis:
"Indikation - Die Versorgung mit Kompressionsstrümpfen dieser Produktart erfolgt gemäß medizinischer Leitlinien (siehe Definition / Indikationen der Produktgruppe).

Eine Maßversorgung ist dann erforderlich, wenn Serienstrümpfe aufgrund erheblicher Maßabweichungen an einem Messpunkt und/oder größeren Abweichungen an mehreren Messpunkten nicht verwendet werden können."

Lässt sich das denn nicht an Hand der eingereichten Unterlagen für die Kasse verifizieren? Die Kasse kann ja dann nicht einfach sagen, "trifft nicht zu". Begründung muss natürlich vorliegen und bestätigt werden. Wenn der Hersteller allerdings die (gewünschte und notwendige) Leistung evtl. liefern kann...

(Bin jetzt aber kein Hilfsmittel-Experte)

[GerneKrankenVersichert]

Ohne beide Seiten zu kennen, ist es schwierig, hier eine Aussage zu treffen. Es kann sein, dass eine Kasse über das Ziel hinausschießt und versucht, teure Versorgungen erstmal abzulehnen. Man sollte jedoch auch nicht unterschätzen, welche Möglichkeiten Krankenkassen mittlerweile haben, um Vergleiche anzustellen. Und da fällt schnell auf, wenn bei einem Sanitätshaus seltener als in anderen eine Regelversorgung möglich ist. Da wird dann schon einmal genauer hingeschaut. Wie gesagt, es kann beides mögich sein und ist von hier nicht beurteilen.

[BEK-Frust]

Lässt sich das denn nicht an Hand der eingereichten Unterlagen für die Kasse verifizieren? Die Kasse kann ja dann nicht einfach sagen, "trifft nicht zu". Begründung muss natürlich vorliegen und bestätigt werden. Wenn der Hersteller allerdings die (gewünschte und notwendige) Leistung evtl. liefern kann...

Doch das lässt sich nachweisen. Wir fügen dem KV`s grundsätzlich die Maße der Kunden zu. Deshalb verstehe ich das alles nicht.
Die Kundin trägt schon Jahre die Strümpfe. Wurde eben nur immer von einem anderen Haus versorgt.

Und da fällt schnell auf, wenn bei einem Sanitätshaus seltener als in anderen eine Regelversorgung möglich ist. Da wird dann schon einmal genauer hingeschaut. Wie gesagt, es kann beides mögich sein und ist von hier nicht beurteilen.

Soviel Maßversorgungen haben wir gar nicht.
Das merken wir wenn Kunden kommen die zuvor von einem Mitbewerber versorgt wurden. Die haben zuvor fast immer Maßversorgungen bekommen obwohl die gut in eine Serie passen. Extrem ist das bei Privatversicherten und die freuen sich dann wenn man ihnen mitteilt das keine Maßversogung nötig ist. Bei GKV- Versicherten erlebt man allerdings sehr oft das Gegenteil.
Die GKV-Kunden stellen mehr anforderungen als PKV- Kunden.

Ich bin nicht die Person die sich eigentlich darüber aufregt wenn die Kassen genau prüfen, im Gegenteil ich wundere mich oft was die ein oder andere Kasse zahlt.

Gruß
BEK-Frust

[dresdner]

aber nun verstehe ich dein posting nicht mehr. einerseits beanstandest du die prüfwut der barmer, anderenseits gestehst du ein, dass viele kassen (dann ja scheinbar ohne prüfung) noch immer alles bezahlen.

wie hättest du es denn jetzt gern?

es ist kein geheimnis, wenn dir "prüfunlustige" kassen aus wirtschaftlichen gründen lieber sind und das ein oder andere einfach bezahlen.

warum aber stellst du jetzt einen einzigen fall so besonders heraus, wo die kasse halt mal nicht zahlt?

erwischt??

ansonsten gibts die möglichkeit des widerspruchs, der ist allemal zielführender.

beste grüße