Krankenkassenforum

Hallo, bin seit August krank geschrieben, hatte eine Hüft OP , danach 4 Wochen Reha, seitdem zu Hause mit Turnprogramm und Physiotherapie. Nun hat sich die andere Seite durch die einseitige Belastung auch sehr verschlechtert und um die operierte Seite weiter zu stabilisieren, wollte mich die Ärztin bis voraussichtlich Jahresende noch krank schreiben. Im Januar wollte ich dann voraussichtlich wieder mit meiner Arbeitszeit von 6 Stunden einsteigen. Wurde mehrmals von der TK angerufen und es wurde nachgefragt, wie es mir geht und was ich denn denke...wann...? Hatte bei diesen Gesprächen, die übrigens sehr freundlich waren, darauf hingewiesen, daß eine Wiedereingliederung für mich nicht geeignet ist, aufgrund des beschwerlichen Fahrweges von über einer Stunde mit Bahn, Bus und relativ langem Fußweg. Meine Krankschreibung geht jetzt noch bis zum 13.12. ich bekamm aber von der TK ein Schreiben, indem mir eine Wiedereingliederung von 3 Stunden vorgeschlagen wurde zum 29.11. Ich bin aus allen Wolken gefallen und habe sofort Einspruch erhoben, denn angeblich ist es ja freiwillig. Nächste Woche habe ich erst einen Arzttermin, wo ich die Sache besprochen kann. Ich fühle mich echt genervt und bevormundet. Bin 20 Jahre in der Kasse und habe immer nur eingezahlt und nun so etwas. Wie verhalte ich mich, um nicht in die Wiedereingliederung zu kommen?

Hallo,
das Thema "Wiedereingliederung" hatten wir schon öfter.
Wiedereingliederung funktioniert nur dann wenn alle Beteiligten gemeinsam an die Sache rangehen. Einseitig kann beispielsweise eine Krankenkasse keine Wiedereingliederung einleiten. In der Regel läuft das Procedere in solchen Fälle wie folgt wenn die Aktivität von der Kasse ausgeht.
Die Kasse (Fallmanagement) kommt selbst auf den Gedanken oder wird durch ein Gutachten/Stellungnahme des MDK darauf gebracht dass eine Wiedereingliederung eine sinnvolle Reha-Massnahme wäre.
Die Kasse schlägt diese Massnahme dem Versicherten bzw. dem behandelnden Arzt vor - ohne die Zustimmung des Arztes geht erst mal nix, weil dieser den Wiedereingliederungsplan, zusammen mit dem Patienten erstellen muss. Desweiteren muss auch der beteiligte Arbeitgeber mit dieser "stufenweise Wiedereingliederung" einverstanden sein - wenn der nämlich sich weigert, dann geht da auch nix. Wenn natürlich die Kasse im Vorfeld schon mit Arzt und Arbeitgeber Kontakt hatte, dann hat der Versicherte schlechte Karten wenn er diese Reha-Massnahme nicht durchführen will.
Vielleicht helfen diese Ausführungen den vorliegenden Problemfall einzuordnen ?
Gruss
Czauderna

So ganz verstehe ich den Sinn des TK-Vorschlags nicht. Wenn mir ein Versicherter sagt, er wolle im Januar wieder mit der bisherigen Stundenzahl einsteigen, macht eine Wiedereingliederung, die meist über mehrere Wochen geht, aus finanziellen Gründen wenig Sinn, da in 99,9 % der Fälle auch während der Wiedereineingliederung das volle Krankengeld gezahlt wird. Ganz davon abgesehen, dass das Risiko besteht, dass durch den von dir beschriebenen Weg eine Verschlechterung des bisher erreichten Zustandes eintritt und - abgesehen von den gesundheitlichen Auswirkungen für dich - das Risiko besteht, dass das Krankengeld noch länger gezahlt werden muss, als wenn du jetzt weiter an deiner Gesundung arbeitest und im Januar fit wieder auf der Arbeit erscheinst.

Mein Tipp: Rede mit deinem Arzt darüber, frage ihn nach seiner Einschätzung und wenn er der Meinung ist, eine Wiedereingliederung sei (noch) nicht angezeigt, sage das der Krankenkasse. Du schreibt, sie hätten dir einen Vorschlag gemacht, ich gehe davon aus, dass keine schweren Geschütze wie fehlende Mitwirkungspflicht und Krankengeldeinstellung aufgefahren wurden?

Danke für Eure Antworten. Ich verstehe diesen Vorschlag auch nicht. Ich habe nur telefonisch mit einer "Kundenberaterin" gesprochen, die für alles vollstes Verständnis hatte. In dem Schreiben von der TK hieß es dann, "der MDK hätte meinen Gesundheitszustand bewertet" und daraufhin entschieden, daß eine Wiedereingliederung EMPFOHLEN wird. Es hat mich niemand persönlich von denen gesehen, um wirklich "etwas einschätzen" zu können. Ich werde am Dienstag mit der Ärztin reden und mit ihr beratschlagen, wie wir weiter vorgehen. Ich möchte einfach auch noch etwas Ruhe haben und nicht ständig Angst haben müssen, wenn das Telefon klingelt, daß die TK dran ist und sich wieder irgendetwas für mich ausgedacht hat. Nein, "schwere Geschütze" haben sie noch nicht aufgefahren, aber es ist schon eine Art Psychoterror und das machen die ganz bewußt. Hatte auch schon überlegt, ab Mitte Dezember Urlaub zu nehmen, aber das ist ja auch nicht die Lösung und die Kasse hätte gewonnen....

Hallo Luise1,
na, als "Psychoterror" würde ich das nun nicht bezeichnen, zumal du ja selbst schreibst das dein Kontakt mit dem Kundenberater ein guter war.
Die Kasse ist nunmal auch bemüht deine Arbeitsfähigkeit sobald als möglich wiederherzustellen, das dürfte auch in deinem Sinne sein. Da werden halt alle denkbaren Möglichkeiten ausgelotet. Du schreibst auch jetzt dass der MDK eine Wiedereingliederungsmassnahme "empfohlen" hat - das klingt nun aber schoon anders und wesentlich moderater als er zuerst den Anschein hatte.
Wenn du der Auffassung bist das du deine Ruhe noch brauchst und deine Ärzte der Auffassung sind, dass Ruhe mit Arbeitsunfähigkeit gleichzustellen ist, dann wird da auch deine Kasse nix dran ändern. Wenn du deienen Urlaub nimmst um deine Ruhe zu haben, dann ist das ein anderes Thema.
Gruss
Czauderna

Gut "Psychoterror" war jetzt vielleicht etwas übertrieben... aber so'ne Art Belästigung ist es schon. Ich habe z.B. nicht verstanden, wieso während einer Krankschreibung der Patient als arbeitsfähig eingestuft werden kann. Wer steht denn da über wen in der Hierarchie der Ärzte und KK? Der Arzt entscheidet AU, der MDK entscheidet, nee geht doch, kann arbeiten gehen? Er zweifelt ja die Entscheidung der Ärztin damit an, bzw. versucht, sie außer Kraft zu setzen.

Luise1 hat geschrieben:Gut "Psychoterror" war jetzt vielleicht etwas übertrieben... aber so'ne Art Belästigung ist es schon. Ich habe z.B. nicht verstanden, wieso während einer Krankschreibung der Patient als arbeitsfähig eingestuft werden kann. Wer steht denn da über wen in der Hierarchie der Ärzte und KK? Der Arzt entscheidet AU, der MDK entscheidet, nee geht doch, kann arbeiten gehen? Er zweifelt ja die Entscheidung der Ärztin damit an, bzw. versucht, sie außer Kraft zu setzen.

Hallo,
das hast du richtig erkannt - grundsätzlich "entscheidet" in solchen Fällen der MDK über das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit weil nur er die medizinischen Kenntnisse dafür hat. Rein rechtlich entscheidet über die daraus resultierende Einstellung von Leistungen die Kasse als Leistungsträger.
Das MDK-Urteil geht in der Regel immer über das des behandlenden Arztes.
Und wenn der MDK sein Urteil nach Aktenlage fällt, dann orientiert er sich an den Befunsberichten der behandelnden Ärzte. Das Ärgernis in solchen Fällen ist in der PRaxis, dass die Versicherten monieren, dass der MDK sie selbst überhaupt nicht gesehen bzw. untersucht hätte und schon allein deshalb könne sein Urteil nicht zutreffen. Der MDK entscheidet ob er ein Gutachten erstellen will, dann wird er in der Regel den Betreffenden sehen wollen oder ob er eine Stellungnahme nach Aktenlage abgeben wird, dazu benötigt er den Patienten nicht selbst.
Gruss
Czauderna

Na, das verstehe, wer will. Wieso hat "nur der MDK die medizinischen Kenntnisse dafür, um meine Arbeitsunfähigkeit zu beurteilen"? Wozu geh ich dann zu einem Facharzt? Und rein rechtlich entscheidet die KK, ob sie mir den Geldhahn zudreht oder nicht? Was kann mir jetzt also, rein theoretisch noch passieren, wenn ich von meiner Orthopädin, so wie es vorgesehen war und auch notwendig ist, bis zum Jahresende weiter AU geschrieben werde? Auf was muß oder sollte ich mich nun, da ich die Wiedereingliederung abgelehnt habe, einstellen?

Luise1 hat geschrieben:Gut "Psychoterror" war jetzt vielleicht etwas übertrieben... aber so'ne Art Belästigung ist es schon. Ich habe z.B. nicht verstanden, wieso während einer Krankschreibung der Patient als arbeitsfähig eingestuft werden kann.

Während einer Wiedereingliederung besteht weiterhin Arbeitsunfähigkeit und das Krankenkgeld wird gezahlt.

Luise1 hat geschrieben: Wer steht denn da über wen in der Hierarchie der Ärzte und KK? Der Arzt entscheidet AU, der MDK entscheidet, nee geht doch, kann arbeiten gehen? Er zweifelt ja die Entscheidung der Ärztin damit an, bzw. versucht, sie außer Kraft zu setzen.

Das ist möglich ja. Der Arzt hat jedoch die Möglichkeit, dagegen Einspruch einzulegen. Allerdings sieht es in deinem Fall anders aus, die Arbeitsunfähigkeit wird nicht in Zweifel gezogen, sondern der MDK empfiehlt eine stufenweise Wiedereingliederung. Nicht mehr und nicht weniger. Sprich zuerst mit deiner Ärztin, wie sie die Sachlage sieht.

Luise1 hat geschrieben: Na, das verstehe, wer will. Wieso hat "nur der MDK die medizinischen Kenntnisse dafür, um meine Arbeitsunfähigkeit zu beurteilen"? Wozu geh ich dann zu einem Facharzt?

Ich denke, Czauderna meinte mit "nur der MDK", dass "nur" der MDK die medizinischen Kenntnisse hat, nicht der Mitarbeiter der Krankenkasse.

Luise1 hat geschrieben: Und rein rechtlich entscheidet die KK, ob sie mir den Geldhahn zudreht oder nicht? Was kann mir jetzt also, rein theoretisch noch passieren, wenn ich von meiner Orthopädin, so wie es vorgesehen war und auch notwendig ist, bis zum Jahresende weiter AU geschrieben werde? Auf was muß oder sollte ich mich nun, da ich die Wiedereingliederung abgelehnt habe, einstellen?

Aufgrund eines MDK-Gutachtens könnte dieser Fall eintreten, allerdings bitte ich dich, dich jetzt nicht in was reinzusteigern, was so bei dir überhaupt nicht vorliegt. Es geht nur um den Vorschlag einer stufenweisen Wiedereingliederung, nicht um die Beendigung deiner Arbeitsunfähigkeit!

hallo,

ich hatte ein ähnliches Problem mit der KK und dem MDK.
Bei mir wurde bereits nach 3 Wochen AU angerufen. Angeblich ging nicht aus der AU vor das ich eine Schulter OP hatte.
Habe der Dame von der KK dann gesagt das der Arm 6 Wochen total still gelegt sei. NAch genau 6 Wochen wurde ich wieder ab angerufen und ich wurde gefragt wann ich wieder arbeiten gehe.
Eine Woche später dann der Anruf das MDK der Meinung ist das ich wieder arbeiten könnten. Laut der Aussage der KK wäre mein Orthopäde auch der Meinung. Nur komisch das ich bis zu dem Zeitpunkt noch nicht bei meinem Orthopäden gewesen bin.
Ich bin aber mit meinem HA schon so verblieben das ich eine Wiedereingliederung machen soll weil bei meiner Arbeit auch der Arm stark beansprucht wird.
Mein AG war damit auch einverstanden bloss die KK wollte erst nicht zustimmen weil der MDK ja anders entschieden hat.

Mich hat es schon total aufgeregt wie der MDK ein Gutachten erstellen kann ohne zu wissen was ich genau für Tätigkeiten auf der Arbeit verrichten muss und mit einer Aussage eines Arztes bei dem ich noch nicht war nach der OP.

Ok letztentlich durfte ich dann doch die Wiedereingliederung machen. Habe sie trotz schmerzen durchgezogen weil ich keinen ärger wollte.
In einem MRT welches 3 Monate nach der OP gemacht wurde, wurden einige Entzündungsherde und ein verdeckter Bruch des Oberarmknochenkopfes festgestellt der wohl bei der OP entstanden ist. Da wusste ich dann warum ich immer noch solche Probleme hatte.