Krankenkassenforum

Hallo Leute,

vielleicht könnt ihr mir in der Sache ein wenig helfen. Folgende Situation:
Meine Frau und ich haben eine 11 Monate alte (süße ) Tochter.

Bei unserer Hochzeit am 26.06. hat sich meine Frau beim Tanzen (bei dem drittem Tanz... ) am Knie verletzt. Kniescheibe raus, Bänder gerissen.

Wir haben dann Haushaltshilfe von der Krankenkasse beantragt. Erst hatte ich 3 Wochen unbezahlten Urlaub. Dann haben wir aus der Familie die Haushaltshilfe übernehmen lassen. Diese fahren allerdings auch 2 x am Tag 50 Kilometer, um sich um unsere Kleine zu kümmern.

Nun aber hat der Med. Dienst die Haushaltshilfe abgelehnt, obwohl von unserem Hausarzt bestätigt wurde, dass meine Frau unsere Tochter nicht versorgen kann.
Sie geht an 2 Krücken und kann die Kleine nicht einmal hochnehmen. Eventuell steht sogar noch eine OP an.
Ich kann keinen Urlaub nehmen, unbezahlten erst recht nicht.

Was können wir tun? Wir stehen nun im Wald und fragen uns, wie der med. Dienst das ablehnen kann?
Können wir da irgendwas machen? Hat jemand ein paar Infos für uns?

Ich danke für jede Antwort.

Lieben Gruß Mike

Hallo,

der MDK kann keine Haushaltshilfe ablehnen. Die Leistung kann die Kasse nur ablehnen, und die Kasse kann sich beim MDK sozialmedizinisch beraten lassen. Entscheiten "tut" die Kasse, und sie sollte sich da nicht hinter dem MDK verstecken.

Zunächst einmal wäre zu klären, ob Deine Kasse überhaupt die Mehr-Leistung Haushaltshilfe in der Satzung hat und in welchem Umfang. Denn die Weiterführung des Haushaltes bei Nichtvorlage eines stationären Aufenthaltes der haushaltsführenden Person ist keine Regelleistung aus dem Gesetz, sondern eine Mehrleistung aus der Satzung der Kasse (Deiner Frau). In welchem Umfang das da enthalten ist verrät die Satzung. Magst Du die Kasse nennen?

Ansonsten legte die Kasse den Antrag wahrscheinlich in Aktenform dem MDK vor. Der sieht nur den ICD-Schlüssel bzw. die Diagnose, die der Arzt Deiner Frau da eingetragen hat. Je nachdem, wie genau und ausführlich das dieser gemacht hat, kann der MDK auch nur entscheiden. Steht da "Knie allgemein" oder "Bänderdehnung" oder sonst was Unspezifisches, entscheidet er je nach Aktenlage so oder so. Ist ja auch schwierig mit teilweise dürftigen Infos zu ahnen, ob einer mit der Verletzung noch das Bein belasten kann/darf oder nicht.

Ich empfehle Dir morgen bei dem Doc vorstellig zu werden (persönlich oder Telefon), dort ein ausführliches Attest zu besorgen, welches die Diagnosen vollständig aufzählt, die objektivierbaren Einschränkungen auflistet und eine Aussage zur Möglichkeit der Nicht-Weiterführung eines Haushaltes beinhaltet. Mit diesem Attest wirst Du dann bei der Kasse vorstellig und legst schriftlich Widerspruch ein.

Dann geht es seinen Weg - hoffentlich positiv für Euch.

LG, Fee

Hallo Krankenkassenfee,

vielen dank für deine sehr ausführliche Antwort.
Das mit dem MED ist ja interessant, denn die KK hat uns gesagt, das der MED es abgelehnt hat. Das die Entscheidung nur bei der KK liegt hätten wir nicht gewußt.
Übrigens hat uns die KK als "Trost" 4 Stunden pro Tag angeboten.

Meine Frau ist übrigens bei der Techniker Krankenkasse.

Piet hat geschrieben:Hallo Krankenkassenfee,

vielen dank für deine sehr ausführliche Antwort.
Das mit dem MED ist ja interessant, denn die KK hat uns gesagt, das der MED es abgelehnt hat. Das die Entscheidung nur bei der KK liegt hätten wir nicht gewußt.
Übrigens hat uns die KK als "Trost" 4 Stunden pro Tag angeboten.

Meine Frau ist übrigens bei der Techniker Krankenkasse.

Hallo,
es ist abwer tatsächlich so, entscheiden tut nur die Krankenkasse, d.h. der Widerspruch und auch ggf. die Klage richtet sich grundsätzlich gegen die Kassen und nicht gegen den MDK.
Es wird von vielen Kassen-Mitarbeitern gerne als Schutzbehauptung genommen, trifft aber rein rechtlich nicht zu.
Allerdings muss man sich darüber im Klaren sein dass die KAssen sich bei ihren Entscheidungen immer, oder sagen wir mal in 98% aller Fälle immer auf die Aussagen des MDK . beziehen, denn bei den Kassen sitzen medizinische Laien und Entscheidungen nach dem "gesunden Menschenverstand" sind rechtlich einfach nicht haltbar.
Und sind wir mal ehrlich, wenn ein Antrag positiv beschieden wird, ist es dem Antragsteller total egal nach welchen Kriterien entschieden wurde - Hauptsache bewilligt - nur bei einer Ablehnung wird die Art der Entscheidungsfindung sofort hinterfragt.
Gruss
Czauderna