Krankenkassenforum

Hallo erstmal,

mir macht die Krankenkasse Ärger und will mir zum 15.09. das Krankengeld streichen.

Zur Vorgeschichte:

Ich beziehe nach einer Knie-OP (Patellafraktur) seit Mitte Juni Krankengeld.

Anfang August hat die Krankenkasse dann einen Facharztbericht gefordert. Durch den Besuch beim Orthopäden kam an's Licht, dass das OP-Ergebnis alles andere als schön ist:
-Draht, der die Kniescheibe zusammenhalten soll, ist so schlecht verlegt, dass er mir oben in die Weichteile, sprich den Oberschenkel, drückt
-Kniescheibe wird zu stark gegen den Knorpel gepresst
Die Folge ist, dass mein Knie blockiert und sich mein Quadrizeps bisher trotz intensiver Gymnastik kaum wiederaufbauen ließ.

Kurz gesagt: Ich laufe jetzt, knapp 4 Monate nach dem Unfall, noch immer genau so herum, wie ca. 8 Wochen nach der OP. Hochgradige Bewegungseinschränkung + Krücken.
Eine Besserung ist nicht in Sicht, solange der Draht im Knie ist. Der hätte ursprünglich dort 1 Jahr verbleiben sollen, der Orthopäde empfiehlt nun frühestmögliche Entfernung und bis dahin Krankengymnastik im schmerzfreien Bereich. Den nächsten Termin beim Orthopäden habe ich am 20. September und hoffe inständig, dass der grünes Licht für die Entfernung gibt.

Im Job müsste ich permanent sitzen, und zwar konzentriert und tippend am PC - geistige Akkordarbeit sozusagen.
Orthopäde hat im Facharztbericht Mitte August vermerkt, dass ich für sitzende Tätigkeit weiterhin im vollen Umfang arbeitsunfähig bin.
Halbwegs vernünftiges Sitzen ist nur für kurze Zeit möglich - 70° Beugung ist nicht allzuviel, zumal das ja das Maximum ist, sprich nur durch reichlich Gymastik erreicht und gehalten werden kann. Wenn ich zuviel sitze, verliere ich davon schnell wieder was. Mal ganz davon abgesehen, dass mir nach längerem Sitzen Knie und Oberschenkel weh tun und schnell mal Unterschenkel und Fuß ziemlich anschwellen...

Den Facharztbericht habe ich am 16.08. an die Kasse geschickt
Nun hat mir die Krankenkasse letzte Woche mitgeteilt, dass sie meine Arbeitsunfähigkeit nur noch bis zum 14. September anerkennen kann (dies sei eine Entscheidung vom 17.08. aufgrund der von mir eingereichten Unterlagen) BIS DAHIN habe ich die Möglichkeit eine stufenweise Wiedereingliederung zu machen.... Ich hab mich mit dem Typen am Telefon erst mal ziemlich herumgestritten, vor allem auch deswegen, weil ich erst 1 Woche zuvor überhaupt erstmal das erste Krankengeld auf dem Konto hatte (für 11 Tage im Juni). Als ich ihn fragte, ob ich jetzt noch eine Thrombose riskieren soll (wegen dem bei Untätigkeit anschwellenden Bein) meinte er nur lapidar "Dann legen sie's halt hoch!"

Krankengeldzahlung endet zum 14.09. - Mit anderen Worten, auf Wunsch der Krankenkasse sollte ich mich in 8 Tagen auf Krücken in die Arbeit schleppen und dort mit meinem Schrott-Knie 8 Stunden sitzen, irgendwie. Falls ich nicht einverstanden bin, soll ich schriftlichen Widerspruch mit ausführlicher Begründung des Arztes schicken.

Zu allem Übel ist auch noch mein Hausarzt bis einschließlich 15. September im Urlaub. Der wäre jetzt erst mal meine erste Anlaufstelle gewesen...

Daher meine Frage: Reicht es, wenn ich erstmal nur formlosen Widerspruch einreiche und die Begründung des Arztes nachschicke? Innerhalb welcher Zeit sollte das dann nachgereicht werden? Oder anders gefragt: Reicht mein ohnehin schon stehender Termin beim Orthopäden am 20.09. oder soll ich auf jeden Fall noch vor dem 14. hingehen, notfallmäßig sozusagen? Die Vertretung meines Hausarztes wird auf die Schnelle ja auch nicht viel machen können...

Liebe Grüße
Beetle

Hallo Marcel75,

danke für die Antwort!
Nein, nicht die AOK - eine BKK...
Dass das Vorgehen der Krankenkasse nicht rechtens ist, hatte ich hier im Forum schon gelesen.
Aber muss das mit dem Sozialgericht sein? Reicht nicht auch erst mal ein Widerspruch?
Mir geht's halt vor allem auch darum, ob ich mit dem Attest dann bis zu dem Orthopäden-Termin am 20.09. warten kann....

Liebe Grüße
Beetle

Hallo,
ich denke, dass das nicht so ganz richtig ist mit dem Gutachten des MDK.
Gutachten und Stellungnahmen sind nicht das Gleiche. In dem genannten Urteil ist richtigerweise immer von einer Stellungnahme des MDK die Rede.
Gutachten sind an bestimmte Kriterien gebunden und müssen auch als solche deklariert sein. Gutachten nach Aktenlage sind grundsätzlich möglich.
In dem hier geschilderten Fall ist es wahrscheinlich dass auch "nur" eine Stellungnahme des MDK zur Beendigung der Arbeitsunfähigkeit geführt haben.
Mein Rat, Widerspruch einlegen und Akteneinsicht verlangen.
Gruss
Czauderna

Hallo,

eine Klage vorm Sozialgericht musst nicht sofort sein.

Es reicht zunächst aus, wenn du formlos Widerspruch einlegst. Da dein Arzt noch recht lange im Urlaub ist, würde ich an deiner Stelle dieses auch im Widerspruchschreiben vermerken und erläutern, dass eine ausführliche medizinische Stellungnahme folgt.

Erfahrungsgemäß wird es dann vermutlich zu einer persönlichen Begutachtung durch den MDK kommen, der dann deine weitere Arbeitsunfähigkeit beurteilt.

Ein Widerspruch hat jedoch keine aufschiebende Wirkung, so dass du über den 15.09. hinaus zunächst keine Krankengeld erhalten wirst. Das Krankengeld bis dahin muss dir aber noch gezahlt werden. Dass es noch nicht gezahlt wurde, könnte vielleicht daran liegen, dass bisher kein aktueller Zahlschein eingereicht wurde? Es kann immer nur bis zum letzten Tag der ärztlichen Vorstellung gezahlt werden. Sprich, wenn auf dem letzten Zahlschein dort der 11.07. vermerkt war, konnte auch nur bis dahin gezahlt werden. Für das weitere Krankengeld schleunigst einen aktuellen Zahlschein einreichen.

Ich hoffe, dir mit diesen Ausführungen geholfen zu haben.

Hallo Minka,

bzgl. Auszahlung des Krankengeldes hatte mir mein Betreuer im Juni erklärt, ich soll den Auszahlungsschein immer bis spätestens 20. einschicken - das wäre der Auszahlungstag.
Ich zitiere den guten Mann mal: "... damit sie das Geld pünktlich zum Monatsende auf dem Konto haben und nicht auch noch finanzielle Probleme bekommen." Im Juni hat sich's nicht mehr gelohnt, weil ich erst am 19. ein Fall für Krankengeld wurde. Im Juli habe ich ihn pünktlich zurückgeschickt. Das erste Geld für die 11 Tage im Juni kam Ende August.... Das für Juli dann erst nach dem Telefonat von letzter Woche.
Und der Auszahlungsschein wurde mir erst nach 4 Wochen kommentarlos wieder zugeschickt - offenbar zur Weiterverwendung. Im August hatte ich damit praktisch fast keine Chance zur pünktlichen Einsendung.

Ich habe mich schon darauf eingestellt, dass ich bei Widerspruch auf das Geld ab dem 15. September dann eine ganze Weile werde warten müssen. Ist zum Glück nicht so dass Problem. Ich schätze mal das kommt dann erst, wenn ich die 2. OP hinter mir habe.....

Liebe Grüße
Beetle

Hallo,@marcel 75 - dass es Ihnen so widerfahren ist will und kann ich nicht bestreiten und ich weiss aus meiner langjährigen Praxis dass es tatsächlich Kassen gibt wo solche Methoden alltäliche Praxis sind.
Was ich allerdings feststellen möchte - Sie verallgemeinern dies und lassen beim Leser den Eindruck entstehen dass alle Kassen so vorgehen, das stimmt definitiv nicht.
Auch ist es nicht so, dass Kassen reihenweise im Klageverfahren veruteilt werden wenn die Arbeitsfähigkeit aufgrund eines MDK-Gutachtens nach Aktenlage erfolgte.
Auch halte ich den Begriff "Willkür" in diesem Zusammenhang nicht für angebracht.
Noch einmal - sicher läuft es in leider vielen Fällen so wie es Ihnen widerfahren ist, aber sicher nicht in der Mehrheit solcher Fälle.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

die Entscheidung und Einstellung der Krankengeldzahlung, die ausschließlich nur aufgrund einer Aktenlage vorgenommen wurde, grenzt nach Auffassung der Richter des LSG Hessen an reine Willkür. Urteil vom 18.10.2007 (Az. L 8 KR 228/06)

Ich bin nicht der Meinung, dass meine Aussage verallgemeinert ist. Ich habe klar geschrieben, dass viele Krankenkassen dies so handhaben und eben diese Kassen vor Gericht scheitern.

Leider halten sich viele Kassen nicht daran. Stattdessen bescheinigen sie willkürlich das Ende der AU. Das Nachsehen hat immer der Patient. Die entsprechenden Kassen scheitern am Ende zwar reihenweise und kläglich vor Gericht, konnten 'den Fall' jedoch bis zum abschließenden Richterspruch erst einmal für mehrere Jahre aussitzen.

Man muss sich doch nur mal im Forum des VdK umsehen. Zahlreiche Fälle, in denen die AU nach Aktenlage beendet und das Krankengeld daraufhin eingestellt wurde.

Ich möchte bitte ein Urteil sehen, wo das Gericht die Auffassung der Krankenkasse (Ende der AU rein nach Aktenlage) teilt. Mir ist kein einziger Fall bekannt.

Gruß
Marcel

Der gute Mann von der Krankenkasse hat sich heute wieder bei mir gemeldet - wollte wissen, ob ich mit meinem Hausarzt schon über Wiedereingliederung gesprochen habe....
Ich war dann etwas kurzangebunden und habe ihm nur mitgeteilt, dass mein Hausarzt bis 15.09. im Urlaub ist und ich am 20. einen Orthopäden-Termin habe. Er wird sich dann beizeiten wieder bei mir melden.....

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Da möchte ich mal als Beispiel was zu schreiben.
Bekannter von mir ist Angestellter bei einer Kasse.
Ich wußte er ist für KG zuständig.
Letzens mal wieder unterhalten,bist du noch für Kg zuständig?
Nein,ich habe mich versetzen lassen,kam nicht mehr nervlich klar! Die angeblich Kranken lügen und verarschen einem nur
wollen alle nur Kg,weil das mehr ist wie Alg,ausgenommen jetzt Krebs und Herzinfarkte.
Die Berichte die hier immer zu lesen sind von SBs und Kg einstellungen,bestätigen daß diese obige Meinung kein Einzelfall ist sondern System hat!

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Eine grundsaetzliche Bemerkung dazu:

In aller Regel ist es ratsam, sich gar nicht erst auf Telefonate mit der KK einzulassen.

Mir sind eigentlich keine Faelle bekannt, in denen Sachverhalte nicht auch auf schriftlichem Weg ( incl. Fax ) geklaert werden konnten.

Dieses Recht hat man - und ist bei Telefonaten als betroffenener Patient meist in einer psychologisch schlechteren Situation.

Bei Schriftverkehr hat man ganz einfach die Moeglichkeit, Dinge sacken zu lassen, sich evtl. beraten zu lassen-und dann zu reagieren.

Dabei sollte sich kein KK-Mitarbeiter auf die Fuesse getreten fuehlen ( mir ist bewusst, dass nicht ALLE es NICHT gut mit den "Kunden" meinen und es durchaus ( wenige mir bekannte ) Faelle gibt, wo ein Telefonat sinnvoll ist -
aber Schriftverkehr bedeutet m.E. ganz einfach eine Art Chancengleichheit.

Denn Geld sparen wollen und sollen doch alle KK-oder nicht?

Hallo,
nun, so ist es aber wirklich nicht - es macht schon Sinn, sich persönlich oder auch telefonisch mit seiner Krankenkasse in Verbindung zu setzen und offene Fragen oder Probleme zu klären - das ist aus meiner Erfahrung heraus rund 80% des täglichen Kundengeschäftes.
NAtürlich, wenn es um Streitfälle im Leistungs- oder Versicherungsrecht geht, sollte man den schriftlichen Weg in jedem Falle hinzufügen.
Es ist gerade immer wieder der Umstand den Versicherte als positiv hervorheben, dass sie mit ihrem Sachbearbeiter oder Kundenberater bei der Kasse persönlich reden können und nicht ausschliesslich auf Brief oder E-Mail angewiesen sind.
Was ich auch nicht bestätigen kann ist die Häufigkeit der Fälle bei denen die Versicherten "lieber" Krankengeld haben möchten - sicher, solche Fälle gibt es, und da wird seitens der Versicherten nach allen Regeln der Kunst argumentiert und auch teilweise gelogen, dass sich die Balken biegen, aber das sind (hallo Machts Sinn, aufgemerkt) nur Einzelfälle.
Dass sich ein Mitarbeiter einer Krankenkasse, der nur in der Fallsteuerung tätig ist, diesem Druck nicht mehr gewachsen fühlt, dass kommt schon mal vor, aber wirklich nicht deshlab weil er "am Rande oder gar gegen das Gesetz" arbeiten muesste.
Gruss
Czauderna