Krankenkassenforum

Hallo Forum,ich ich mußte durch die KK eine Zwangs Reha beantragen.Wie schon gepostest habe ich durch die DRV 6 Wochen Psychosomatik Ambulante Reha bewilligt bekommen.Das hat mit meine Rückenprobleme nichts zu tun.Da ich innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den DRV Bescheid einlegen kann,werde ich demnächst ein Widerspruch dagegen schreiben.
Ich habe die Reha Einrichtung angerufen ,das ich die Reha nicht antreten werde ,und Widerspruch einlegen werde.Sie brauchen mir kein Termin geben,wann ich die Reha antreten soll.
Heute bekomme ich Post von meiner KK.Genauer Wortlt:Sehr geehrte Frau ...der Rentenversicherung hat ihnen eine Maßnahme bewilligt.Da sie im Krankengeldbezug stehen,ist diese Maßnahme von Ihnen zum Nächstmöglichen Zeitpunkt anzutreten.Vom Reha Centrum HH Habe ich soben erfahren,dass Sie sich dort gemeldet haben und die Maßnahme dort nicht antreten möchten.
Hiermit mache ich Sie darauf aufmerksam ,Dass sie Änderungen bezüglich dieser Maßnahme immer mit der KK abzustimmen haben und zwar bevor sie agieren,da sie in ihrem Gestaltungsrcht eingeschränkt sind.Die Weitergewährung Ihres Krankengeldes hängt davon ab.
bitte teilen Sie mir umgehend mit,aus welchem Grund Sie abgesagt haben und was Sie weiterhin unternommen haben.Haben Sie sich bereits schriftlich mit dem Rentenversicherungsträger in Verbindung gesetzt ?Dann senden Sie mir bitte gleich eine Kopie dieses Schreibens zu.
Nach Eingang der Unterlagen bzw.nach Ihrer Antwort behalten wir uns weitere Schritte vor.Eine Umstellung auf eine andere Einrichtung wäre vorher bei der KK zu beantragen ,so dass wir die Möglichkeit haben,diese zu prüfen und zu entscheiden ,ob wir zustimmen oder nicht.In ihrem Interesse antworten Sie mir bitte so schnell wie möglich ,am besten heute noch.Sollte innerhalb einer Woche keine Antwort erhalten endet ihr Krankengeld.[/color]

So jetzt meine Frage an die Experten:in wie fern ist mein Gestaltungsrecht eingeschränkt?Muß ich vorher die KK fragen ob ich gegen die DRV Einen Widerspruch leisten darf oder nicht?Wenn das auf dem Bescheid der DRV steht?Kann ich dort Widerspruch leisten oder etwa nicht?Was geht der KK an was ich im Widerspruch schreiben werde?Gib es keinen Datenschutz?Kann die KK bestimmen welche Reha ich mache?Ich habe dort angerufen bei der Reha ,und es ist keinerlei Hilfe für meinen Rücken .Was kann ich rechtlich dagegen tun?P.s :Es stehen keine Pragrafen im schreiben drin.
Bitte liebe Experten antwort schnell.Vielen dank.

Hallo,
die Einschränkung des Gestaltungsrechts ist in § 51 SGB V geregelt.
Die Krankenkasse erlässt einen Bescheid, in dem die Einzelheiten beschrieben sind. Hier gilt der Grundsatz, bei allem was den Beginn der Reha nach hinten verschiebt, ist das Einverständnis der Kasse erforderlich.

Vielleicht ist auch ein Gespräch mit dem behandelnden Arzt sinnvoll. Bei psychosomatischen Erkrankungen kann auch ein Zusammenhang mit einem Rückenleiden bestehen.
Ggf. schnellstmöglich persönlich Kontakt mit der Kasse aufnehmen und alle Unterlagen mitnehmen.

Gruß und gute Besserung!

RHW

Hallo RHW,danke für die Antwort.Ist es möglich mir kronkrete Antworten zu geben?Da ich innerhalb eines Monats gegen den Bescheid der DRV Widerspruch einlegen kann .War meine Frage :In wie weit die KK die Kopie der DRV Widerspruch anfodern kann?Und es schneit ja gänge Methode zu sein ,das die DRV gerne die Leute in Verhaltenstherapie /Gesprächtherapie schicken.?Und sorry in SGB V eingeschränktes Dispostiontsrecht ist nichts genaues geklärt.Nur das man den Antrag stellen muß .Was ich gemacht habe.Ich habe Rücken probleme.Durch Verhlatenspheraphie wird der Rücken nicht wiede grade.,und gegen die Schmerzen nicht weg.Ich habe nach der rechtlichen Sachlage gefragt.
Wäre ganz nett ,wenn man da drauf antworten könnte .Danke

Wenn die Krankenkasse stur ist stelllt Sie auf § 51 Abs. 3 SGB V ab und agt Pech fehlende mitwirkung und aus. Keine Leistungen mehr. . Stellt sichher die frage ob der psychosomatische ansatz hier durch den RV - Träger in Augenschein genommen wurde, im Hinblick auf die Diagnose und die weitere Therapie.

Allerdings gibt der § 9 SGB IX die möglichkeit die Leistungen enttsprechend den Wünschen des Betroffenen Rücksicht zunehmem

§ 9 Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten

(1) Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen; im Übrigen gilt § 33 des Ersten Buches. Den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages sowie den besonderen Bedürfnissen behinderter Kinder wird Rechnung getragen.

(2) Sachleistungen zur Teilhabe, die nicht in Rehabilitationseinrichtungen auszuführen sind, können auf Antrag der Leistungsberechtigten als Geldleistungen erbracht werden, wenn die Leistungen hierdurch voraussichtlich bei gleicher Wirksamkeit wirtschaftlich zumindest gleichwertig ausgeführt werden können. Für die Beurteilung der Wirksamkeit stellen die Leistungsberechtigten dem Rehabilitationsträger geeignete Unterlagen zur Verfügung. Der Rehabilitationsträger begründet durch Bescheid, wenn er den Wünschen des Leistungsberechtigten nach den Absätzen 1 und 2 nicht entspricht.

(3) Leistungen, Dienste und Einrichtungen lassen den Leistungsberechtigten möglichst viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung ihrer Lebensumstände und fördern ihre Selbstbestimmung.

(4) Die Leistungen zur Teilhabe bedürfen der Zustimmung der Leistungsberechtigten.

Hallo,

die Rechtslage in diesem Zusammenhang ist nicht so eindeutig und klar:
Der § 51 SGB V wird im Rundschreiben vom 09.12.1988 näher erläutert. Zu den Einschränkungen des Gestaltungsrechts wird aber nicht näher Bezug genommen.
Beim BSG gibt es drei Urteile zum Thema "eingeschränktes Gestaltungsrecht". Bei den Stichworten hatte ich nicht den Eindruck, dass eines der 3 Urteile passt (ich habe aber nicht die Urteile im Einzelnen gelesen).

Inwieweit die KK die Kopie der DRV Widerspruch anfordern kann?

Ich befürchte auch hierzu gibt es keine eindeutigen Aussagen.

Die Interessenlage der Kasse ist klar: sie möchte den Zeitraum der Krankengeldzahlung möglichst kurz halten. Die möglicherweise falsche Rehaeinrichtung kann die bewilligte Reha schnell anbieten, die Auswahl einer anderen Rehaeinrichtung führt erstmal zu Verzögerungen. Ggf. kann eine andere Einrichtung aber insgesamt zu einer kürzeren KG-Zahlung führen, da sie erfolgreicher ist.

Ich würde das persönliche Gespräch mit der Kasse suchen: Kooperation statt Konfrontation.
- eine kurzfristige Untersuchung beim MDK anbieten (wenn der MDK die ausgesuchte Einrichtung für unpassend hält, ist das OK der Kasse zum Widerspruch sicher).
- ggf. kann die Kasse auch zu einer beschleunigten Bearbeitung des Widerspruchs beitragen.

Falls man sich mit der Kasse nicht einigen kann (ggf. mit Abteilungsleiter oder Filialleiter), wird das Krankengeld mit Ablauf der 10. Woche bzw. dem Widerspruch bei der DRV eingestellt. Dann bliebe nur das formelle Widerspruchsverfahren und ggf. Klageverfahren.

Tut mir leid, dass es hier insgesamt keine klaren und eindeutigen Aussagen gibt.

Gruß
RHW

Danke RHW,das sind Antworten die ich hören wollte.Was ich nicht verstehe ist ,das der § 51SGB V keine eindeutigen Aussagen dazu gibs.Das heißt ich bin der KK hilflos ausgeliefert,und mir wurden meine Rechte genommen.
Habe ich es richtig verstanden,das die KK auch das Krankengeld kürzen kann ,weil ich Widerspruch leisten werde?In was für ein Land leben wir eigentlich? Man kann mich doch nicht zwingen irgendeine Therapie zu machen(was garnicht mit meine Erkrankungen zu tun hat.)
Arbeitet eigentlich die KK und Reha einrichtungen zusammen?Ich dachte die Reha Klinik würde den DRV Träger bescheid sagen ,das ich die Maßnahme nicht angetreten habe,und nicht die kk.
Welchen vorteil hat den die KK gegenüber der DRV?Außer mir das Krankengeld zu streichen?Bekommen die irgendwelche Gelder?

Hallo Mausibär,
versuch erstmal die Ruhe zu bewahren.
Auch wir haben RECHTE, und genau diese Rechte muss man, notfalls mittels einem Fachanwalt, einfordern..
Ich hab Dir eine PN geschrieben..

Gruß gretl

Hallo,

Was ich nicht verstehe ist ,dass der § 51 SGB V keine eindeutigen Aussagen dazu gibt.

Ja, das bedaure ich auch!

Das heißt ich bin der KK hilflos ausgeliefert,und mir wurden meine Rechte genommen.
NEIN. Wie oben beschrieben, gibt es die Möglichkeit, Widerspruch gegen den (zu erwartenden) Wegfall des Krankengeldes einzulegen und danach ggf. zu klagen. Der Ausgang des Widerspruchs und der Klage ist allerdings offen.

Habe ich es richtig verstanden,das die KK auch das Krankengeld kürzen kann ,weil ich Widerspruch leisten werde?

Hier wäre es sehr hilfreich, den genauen Text des ersten Schreibens der Kasse ("Einschränkung des Gestaltungsrechts") hier einzustellen.
Es gibt nur die Varianten Weiterzahlung oder Wegfall des Krankengeldes.

In was für ein Land leben wir eigentlich?

Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.“
– Grundgesetz: Artikel 20 Absatz 1 GG

Der Widerspruch wird z.B. im Endeffekt vom Widerspruchsausschuss beantwortet. Dort sitzen Versichertenvertreter, die man alle 6 Jahre in den Sozialwahlen (mit)bestimmen kann.

Man kann mich doch nicht zwingen irgendeine Therapie zu machen(was gar nicht mit meinen Erkrankungen zu tun hat.)

Wenn die DRV keinen Irrtum begangen hat, meint die DRV, dass die Einrichtung geeignet sei.
Bei der DRV schon nachgefragt, ob es ein Irrtum war?
Hält die Einrichtung sich für geeignet?
Hält der behandende Arzt/die behandelnden Ärzte die Einrichtung für geeignet?

Arbeitet eigentlich die KK und Reha einrichtungen zusammen?Ich dachte die Reha Klinik würde den DRV Träger bescheid sagen ,das ich die Maßnahme nicht angetreten habe,und nicht die kk.

Die Einrichtung informiert die DRV. Ich vermute, dass die Kasse bei der Einrichtung nach dem Rehabeginn gefragt hat und dann dort die Auskunft bekommen hat.

Welchen vorteil hat den die KK gegenüber der DRV?Außer mir das Krankengeld zu streichen?Bekommen die irgendwelche Gelder?

Den Absatz verstehe ich nicht.

Was spricht dagegen, mit der Kasse das Gespräch zu suchen? In einem ruhigen Gespräch lassen sich viele Dinge klären. Manchmal ist es auch hilfreich, jemanden mitzunehmen, der einen klaren Kopf bewahrt.

Gruß
RHW

Hallo RHW,danke für die Antworten.Der genaue Wortlaut der KK zum Gestaltungsrecht steht hier in meinen Posting.Beim Antrag stand nur der Pragraf §51 SGB V drin.Und das der Krankengeldanspruch enden kann ,wenn ich den Antrag nicht innerhalb 10 wochen stelle ,und ohne der KK der Zustimmung zurück ziehe.Und ohne Pragraf steht da noch :Ziehen sie den Antrag ohne unsere Zustimmung zurück,können wir ihnen nur bis zu dem Tag,an dem ihr Rücknahmeantrag bei Rentenversicherungsträger eingegangen ist ,Krankengeld zahlen.Und noch steht darin ,Pflichtversicherte:Wird der Antrag nicht firstgerecht gestellt ,endet die mitgliegschaft bei der TK.Es besteht kein weiter anspruch auf Leistungen ,wenn sie nicht freiwillig versichert oder Familienversichert sind.

Hallo,
dann sehe ich das rechtlich so, das aktuell die entscheidende Frage ist, ob die Rücknahme eines Rehaantrages und der Widerspruch gegen eine Kurbewilligung gleichzusetzen sind.

Die ganze Angelegenheit lässt sich am besten in einem persönlichen Gespräch klären. Ggf. kann man auch einen Beistand mitnehmen: vielleicht jemand, der nicht zu leicht gläubig ist und früher bei einer Behörde gearbeitet hat.

Die Kasse hat u.U. Sorge, dass man durch Widersprüche den Rehabeginn bis ins nächste Jahr verzögern möchte: erst Widerspruch gegen die Art der Einrichtung, dann Widerspruch wegen der Jahreszeit, dann wegen des Kurorstes, dann wegen eines privaten Termins (ich weiß das ist überspitzt: aber wenn die Kasse sagen würde, Rücknahme eines Antrages und Widerspruch gegen eine Bewilligung sind zwei völlig unterschiedliche Dinge, dann hätte die Kasse keine Möglichkeit dagegen etwas zu unternehmen).

Ein Gespräch ist aus meiner Sicht das sinnvollste: wenn man das Gespräch schnell sucht, zeigt man auch deutlich den Willen, schnell zu einer Lösung zu kommen. Gibt es "Verbündete", die die Einrichtung ebenfalls für ungeeignet halten? Zum Gespräch bei der Kasse dann am besten Nachweise mitbringen oder das Nachreichen ankündigen.

Gruß
RHW

Hallo,
es geht hier doch nicht vordergründig darum dass die Kass jemanden in eine bestimmte Therapie oder Behandlungsform drängen will.
Vereinfacht gesagt ist es beim eingeschränkten Gestaltungsrecht so, dass der Versicherte gegenüber dem Rentenversicherungsträger ohne vorherige Rück- oder Absprache mit der Kasse eine Willenserklärung abgeben darf.
Ich versuchge es mal an einem einfach Beispiels zu erklären.
Die Kasse fordert den Versicherten auf innerhalb von 10 Wochen einen Reha-Antrag bei RV-Träger zu stellen - dieser kommt dieser Aufforderung bereits nach einer Woche nach - so weit, so gut. Nachdem die Reha bewilligt wurde, zieht der Versicherte seinen Antrag zurück weil er mit Reha-Behinn oder mit der Einrichtung nicht einverstanden war, dies tut er allerdings ohne seine Kasse davon in Kenntnis zu setzen. Die Kasse erfährt natürlich von der Antragsrücknahme und versagt ab dem Ende der damals gesetzten 10-Wochen-Frist das Krankengeld und dies bis zu diesem Tag an dem der Versicherte den Antrag wieder für gültig erklärt hat. Sowqeit mein Beispiel.
Die Gründe für dieses kassenseitige Handeln wurden ja schon dargelegt.
Mit einer Abhängigkeit von der Kasse hat dies nichts zu tun - andererseits ist man als Patient immer von jemanden abhängig - vom Arzt, vom Krankenhaus, von der Reha-Einrichtung, ja, dann auch so gesehen von der Kasse, vom Rentenversicherungsträger und auch ggf. vom Arbeitsamt.
Mein Rat ist der gleiche wie von RHW. - mit der Kasse reden und zu einem Konsenz kommen.
Gruss
Czauderna

Das macht sicherlich immer Sinn-Konsens finden.

Andererseits kann es doch nicht sein, dass bei all den bis ins Kleinste definierten Gesetzen so eine Entscheidung dann vom Gutduenken oder Ermessen eines Sachbearbeiters oder auch Filialleiters abhaengt?!

Eingeschraenktes Dispositionsrecht ist eine Sache- aber dann nur mit Sanktionen Widerspruch gegen Ablehnung der Wunschklinik einlegen koennen ?-das kann ich mir nicht vorstellen!

Was wenn ich statt einer stationaeren ( ebenfalls von meinem Arzt befuerwortet ) nur eine ambulante Reha bewilligt bekomme - darf ich nicht widersprechen, ohne Einwilligung der KK ?!

Wie und wo ist das gesetzlich geregelt?

Dazu muss es doch klarere Aussagen geben.

Solche oder aehnlich Faelle muessen doch schon x-mal vorgekommen sein-gibt es da keine Erfahrungswerte, Urteile etc.?

Klar hat die KK ein Interesse, das KG baldmoeglichst einzusparen( und nicht , jmd. in " irgendeine Therapie oder Behandlungsform" reinzudruecken) - aber doch nicht so einfach gegen die Interessen und Wuensche des Patienten?!

Ich weiss natuerlich, dass es Mittel und Wege gibt-mit Hilfe der Unterstuetzenden Aerzte- seine Wuensche und berechtigten Interessen durchzusetzen.

Trotzdem interessiert es mich, ob eine KK auf Grund ihres " Machtmonopols "
( wen interessiert bei der KK schon, ob ich Widerspruch und Klage gegen die Einstellung des KG einlege - aber ich krieg erstmal kein Geld! )
sozusagen eine Interpretationshoheit ueber diese Gesetze hat?

Wie bereits geschrieben, Gespräche mit der KK sind immer EINE Möglichkeit.

Das Wissen um klare Richtlinien, gesetzliche Vorgaben o.ä. hilft aber auch sehr.

Deshalb, Czauderna ( z.B.) : gibt es in diesen - ja sehr häufigen- Fällen solche klaren Richtlinien.

Bitte nicht noch einmal der Hinweis, sich mit der Kasse zu " verständigen.

Hallo,
mir sind keine Regelungen bekannt. Ich glaube auch nicht, das es welche gibt.

Üblicherweise werden Paragraphen durch "Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen" näher erläutert. Das Rundschreiben vom 09.12.1988 erläutert den § 51 SGB V (gültig seit 01.01.1989), aber nicht zum Aspekt "Arten der Einschränkung". Evtl. gibt es noch Quellen zum Vorgängerparagraphen (da bin ich überfragt).

Ggf. kann man hier nach den Begriffen § 51 SGB V, eingeschränktes Gestaltungsrecht bzw. Dispositionsrecht suchen: bsg.bund.de/cln_115/nn_138170/DE/Home/homepage__node.html?__nnn=true

Alles andere sind interne Arbeitsanweisungen der jeweiligen Krankenkasse.

Gruß
RHW

SGB IX schlägt in diesem Fall § 51 SGB V. vorrangig.
siehe hierzu die entsprechenden §.

Es hat denn in diesem Fall eine Einzelfallprüfung zu erfolgen, danach ist § 51 anzuwenden.
Da es sichum einen Rehanatrag handelt und die Reha auch angetreten werden will, bloß in einer andren Klinik, kommt das Mitglied seiner Mitwirkungpflicht nach.
Insofern müßte das ganz denn mal abschließend noch mit dem zustädigen Rehaträger geklärt werden.