Krankenkassenforum

Sozial nicht so gut gestellten Personen - sog. Härtefälle - erhalten den doppelten Festzuschuss. Es versteht sich von selbst, dass ein seriöser Nachweis über die finanzielle Lage gegenüber der Krankenkasse erbracht werden muss.
Reicht bei einem Härtefall und ausschließlicher Regelversorgung der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten - diese Regelung gilt nicht bei andersartigem/gleichwertigem Zahnersatz und bei der Verwendung von Edelmetall (s.u.). Von Bedeutung ist dieser Passus vor allem bei Wiederherstellungsmaßnahmen ("Reparaturen") am Zahnersatz - hier kann der doppelte Festzuschuss wegen hoher Laborkosten gern überschritten werden.
Eine Abrechnung der Festzuschüsse bei Leistungen nach der Regelversorgung läuft ausschließlich über die KZV; muss mehr als der doppelte Festzuschuss gezahlt werden, kann auch dieser Betrag über die KZV abgerechnet werden, da die Krankenkassen voll leistungspflichtig sind.
Der Anspruch des Patienten gegenüber seiner Krankenkasse ist immer auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss bleibt - wird also der Ersatz aufgrund niedriger Laborkosten z.B. günstiger, so steht dem Versicherten nicht der doppelte Zuschuss, sondern nur die Übernahme der tatsächlichen Kosten zu.
Wählt ein Härtefallpatient dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt, falls dieser ausreicht, die Kosten nach der Regelversorgung abzudecken. Die darüber hinausgehenden Kosten (z.B. Edelmetall, zusätzliche Leistungen) hat der Patient selbst zu tragen. Siehe auch unter Rechnungslegung.
Die Verwendung von Metallen beim Zahnersatz ist auf edelmetallfreie Materialien (NEM) begrenzt. (Grundlage der Regelversorgung; Edelmetallkosten). Private Zuzahlungen für Edelmetall sind zulässig.
In jedem Fall sollte vor Behandlungsbeginn ein Kontakt mit der Krankenkasse erfolgen. Denn es kann durchaus sein, dass die Kasse hinterfragt, warum bei dem Vorliegen eines Härtefalles doch noch zusätzliche Mittel für eine aufwendigere Vorsorgung vorhanden sind, bzw. den Härtefall nicht anerkennt
Zusätzlich heißt es im Sozialgesetzbuch V (§ 55 Leistungsanspruch) zu den sog.
"Gleitenden Härtefällen": "... Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen weiteren Betrag vorzusehen. Sie erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. ..."
Für das Jahr 2009 gelten folgende monatliche Einkommensgrenzen für eine vollständige Kostenübernahme bei der Regelversorgung:
Alleinstehende: 1008 €
mit einem Angehörigen: 1386 €
jeder weitere Angehörige zusätzlich: 252 €.