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Krankengeldzahlung abgelehnt.
Verfasst: 27.01.2010, 16:21
von HansHuckebein
Hallo in die Runde.
Folgender Sachverhalt:
Arbeitnehmerin wird am 26.10.2009 zum 13.11.2009 gekündigt.
Anlass waren körperliche Einschränkungen durch Krankheit.
Am 26.10.09 erkrankt sie erneut. Entgeltzahlung bis zum 13.11.2009 durch den Arbeitgeber.
Ab 14.11.09 Anspruch auf Krankengeld. Mit Datum des 25.11.2009 erhält sie ein Schreiben, in dem die Kasse die Zahlung von Krankengeld (KG) ablehnt.
Zitiert wird ein BSG Urteil, im kasseninternen Jargon „Mac Pom Schreiben“ genannt, welches besagt, dass bei Beendigung eines Arbeitsverhältnisses innerhalb einer fortgesetzten Arbeitsunfähigkeit (AU) bereits am letzten Tag der AU der Arzt aufzusuchen ist und eine neue AU ausgestellt werden muss. Sie sei aber erst an einem Montag (16.11) zum Arzt gegangen und die AU habe nur bis Freitag ( 13.11.2009) gegolten.
Das übliche Prozedere, AU bis Freitag und Vorstellung beim Arzt am kommenden Montag führe in diesem Falle zum Verlust der Mitgliedschaft. Diese aber ist Vorraussetzung für die Zahlung von KG.
Bei der mündl. Vorsprache in der Kasse (2.12.2009) und dem mündl. Widerspruch wird der Anspruch auf KG-Zahlung anerkannt. Man habe die Versicherte ja auch zu spät informiert, wie das Prozedere mit den AU Bescheinigungen läuft. Dazu bedurfte es allerdings einer ellenlangen Diskussion mit dem Sachbearbeiter.
Die Versicherte hat ab dann das vorgeschriebene Prozedere eingehalten bzw. versucht, es einzuhalten. Der Arzt, ein anerkannter Professor, hielt die Kassenwünsche für Unfug (wörtlich). Er entscheide, wann er einen Patienten erneut einbestellt und untersucht. Es sei völlig klar, dass es sich um eine fortlaufende AU handele.
Die Kasse zahlte dann KG. Allerdings wurden die Samstage und Sonntage, die zwischen der einen und anderen AU/Auszahlschein lagen nicht ausbezahlt. Und man zahlte das KG im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruches. (sehr abenteuerlich, wie ich finde).
Der Sachbearbeiter rief ständig an und drängelt zur Arbeitslosenmeldung. Das Arbeitsamt aber nahm die Meldung nicht an, da die Versicherte krank ist.
Die Arge fühlte sich nicht zuständig, weil die Versicherte der Vermittlung nicht zur Verfügung stehe.
Das Sozialamt war nicht zuständig, weil die Versicherte nicht über 65 ist.
Der Sachbearbeiter meinte dann, ob sie sich nicht mal ein paar Tage gesund melden könne, um Arbeitslosengeld zu bekommen. (Meines Erachtens eine Aufforderung zum Erschleichen von Leistungen. Denn die Versicherte ist ja unbestritten krank.)
Zum 15. Dezember schickte die Kasse einen Antrag auf freiwillige Versicherung. Die Krankengeldzahlung wurde eingestellt.
Die Versicherte ist bis heute (27.01.2010) Arbeitsunfähig und hat auch die Auszahlscheine zur Kasse geschickt. Es kam seit dem 15.12.2009 keinerlei Antwort mehr von der Kasse.
Der Hinweis auf die Mitgliedschafts erhaltende Wirkung der Krankengeldzahlung wird stumpf ignoriert. Die Kasse äußert sich seit dem Besuch (25.12.2009) schriftl. überhaupt nicht mehr. Alle Zu- und Absagen erfolgten mündlich.
Nach einem erneuten Schreiben an die Kasse und die Mitteilung der völligen Mittellosigkeit und Krankheit erhält die Versicherte auch nur wieder telefonisch Auskunft. Die Mitgliedschaft sei zum 15.12.2009 beendet. es gäbe kein Krankengeld mehr. Sie solle sich freiwillig versichern. Den Antrag dazu habe sie ja.
Was kann man tun?
LG vom Hans
Re: Krankengeldzahlung abgelehnt.
Verfasst: 27.01.2010, 19:09
von Czauderna
HansHuckebein hat geschrieben:Hallo in die Runde.
Folgender Sachverhalt:
Arbeitnehmerin wird am 26.10.2009 zum 13.11.2009 gekündigt.
Anlass waren körperliche Einschränkungen durch Krankheit.
Am 26.10.09 erkrankt sie erneut. Entgeltzahlung bis zum 13.11.2009 durch den Arbeitgeber.
Richtig, der Anpruch auf Krankengeld ist mit dem 27.10.2009 entstanden, ruht aber wegen Entgeltfortzahlung bis zum 13.11.2009
Ab 14.11.09 Anspruch auf Krankengeld. Mit Datum des 25.11.2009 erhält sie ein Schreiben, in dem die Kasse die Zahlung von Krankengeld (KG) ablehnt.
Zitiert wird ein BSG Urteil, im kasseninternen Jargon „Mac Pom Schreiben“ genannt, welches besagt, dass bei Beendigung eines Arbeitsverhältnisses innerhalb einer fortgesetzten Arbeitsunfähigkeit (AU) bereits am letzten Tag der AU der Arzt aufzusuchen ist und eine neue AU ausgestellt werden muss. Sie sei aber erst an einem Montag (16.11) zum Arzt gegangen und die AU habe nur bis Freitag ( 13.11.2009) gegolten.
Das stimmt so nicht, denn auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung steht voraussichtlich der 13.11.2009, also wurde nicht bestätigt, dass die AU. tatsächlich am 13.11.2009 enden würde
Das übliche Prozedere, AU bis Freitag und Vorstellung beim Arzt am kommenden Montag führe in diesem Falle zum Verlust der Mitgliedschaft. Diese aber ist Vorraussetzung für die Zahlung von KG.
siehe oben
Bei der mündl. Vorsprache in der Kasse (2.12.2009) und dem mündl. Widerspruch wird der Anspruch auf KG-Zahlung anerkannt. Man habe die Versicherte ja auch zu spät informiert, wie das Prozedere mit den AU Bescheinigungen läuft. Dazu bedurfte es allerdings einer ellenlangen Diskussion mit dem Sachbearbeiter.
Die Versicherte hat ab dann das vorgeschriebene Prozedere eingehalten bzw. versucht, es einzuhalten. Der Arzt, ein anerkannter Professor, hielt die Kassenwünsche für Unfug (wörtlich). Er entscheide, wann er einen Patienten erneut einbestellt und untersucht. Es sei völlig klar, dass es sich um eine fortlaufende AU handele.
Da hat der Arzt recht - er hatte den Patienten nicht zum 14.11. für arbeitsfähig erklärt. Die Argumente der Kasse greifen hier nicht, zumal wenn der Patient erst einen Arzttermin am Montag hatte - was wäre gewesen wenn die Arztpraxis am Freitag geschlossen war.
Die Kasse zahlte dann KG. Allerdings wurden die Samstage und Sonntage, die zwischen der einen und anderen AU/Auszahlschein lagen nicht ausbezahlt. Und man zahlte das KG im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruches. (sehr abenteuerlich, wie ich finde).
Auch das ist nicht korrekt - Samstag und Sonntag müssen gezahlt werden und nachgehender Leistungsanspruch kann auch nicht in Frage kommen weil die Arbeitsunfähigkeit noch während des Beschäftigugnsverhältnisses eingetreten ist
Der Sachbearbeiter rief ständig an und drängelt zur Arbeitslosenmeldung. Das Arbeitsamt aber nahm die Meldung nicht an, da die Versicherte krank ist.
Unkorrekt von der Kasse - korrekt vom Arbeitsamt
Die Arge fühlte sich nicht zuständig, weil die Versicherte der Vermittlung nicht zur Verfügung stehe.
Das Sozialamt war nicht zuständig, weil die Versicherte nicht über 65 ist.
Der Sachbearbeiter meinte dann, ob sie sich nicht mal ein paar Tage gesund melden könne, um Arbeitslosengeld zu bekommen. (Meines Erachtens eine Aufforderung zum Erschleichen von Leistungen. Denn die Versicherte ist ja unbestritten krank.)
Zum 15. Dezember schickte die Kasse einen Antrag auf freiwillige Versicherung. Die Krankengeldzahlung wurde eingestellt.
Selbst wenn man unterstellen würde dass der nachgehende Leistungsanspruch greifen würde, dann wäre am 13.12.2009 Ende gewesen und nicht der 15.12.2009 - nachgehender Leistungsanspruch besteht für einen Monat nach Ende der Pflichtmitgliedschaft.
Die Versicherte ist bis heute (27.01.2010) Arbeitsunfähig und hat auch die Auszahlscheine zur Kasse geschickt. Es kam seit dem 15.12.2009 keinerlei Antwort mehr von der Kasse.
Anschreiben und die sofortige Auszahlung fordern - gleichzeitig, für den Falle der weiteren Verweigerung einen rechtsmittelfähigen Bescheid fordern
Der Hinweis auf die Mitgliedschafts erhaltende Wirkung der Krankengeldzahlung wird stumpf ignoriert. Die Kasse äußert sich seit dem Besuch (25.12.2009) schriftl. überhaupt nicht mehr. Alle Zu- und Absagen erfolgten mündlich.
Nach einem erneuten Schreiben an die Kasse und die Mitteilung der völligen Mittellosigkeit und Krankheit erhält die Versicherte auch nur wieder telefonisch Auskunft. Die Mitgliedschaft sei zum 15.12.2009 beendet. es gäbe kein Krankengeld mehr. Sie solle sich freiwillig versichern. Den Antrag dazu habe sie ja.
Was kann man tun?
LG vom Hans
Gruß
Czauderna
Verfasst: 28.01.2010, 14:47
von HansHuckebein
zunächst meinen Dank für die prompte Antwort.
Die VS war heute mit mir gemeinsam im Jobcenter und hat Leistungen nach SGB II beantragt. Dort erwartet man natürlich, dass sie ihre berechtigten Forderungen gegenüber der Kasse durchsetzt.
Die Kasse ist halt der Meinung, da sie bis zum 13.11.2009 (Freitag + letzter Tag der Beschäftigung) AU war und erst am 16.11.2009 (Montag) wieder zum Arzt ging, dass es sich um eine Unterbrechung der Krankheit und eine Unterbrechung des Versicherungsverlaufes handele. Und, da sie am Montag ja kein Mitglied der Kasse mehr war, wurde das Krankengeld lediglich via Kulanz im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruches gezahlt.
Somit sei sie am 16.11. nicht mehr Mitglied sondern lediglich im Rahmen des nachgehenden Leistungsanspruches bedingt leistunsgberechtigt.
Sie reden sich dieses BSG Urteil halt schön.
--------------Auszug aus dem Schreiben mit Urteilen ANFANG
nach ständiger Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit - u.a. entschieden vom Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern am 13.02.2002 und zwischenzeitlich vom Bundessozialgericht mit Urteil vom 26.06.2007 (Az.: B1 KR 2/07) bestätigt - setzen der ununterbrochene Krankengeldbezug und seine mitgliedschaftserhaltende Wirkung voraus, dass der weiterhin arbeitsunfähige Patient sich spätestens am letzten Tag des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes bei seinem Arzt vorstellt, um von ihm die Arbeitsfähigkeit oder den weiteren Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit feststellen und diese weiterhin bescheinigen zu lassen. Die Gerichte begründeten ihre Entscheidungen mit der "allgemeinkundigen Tatsache, dass im Falle weiter andauernder Arbeitsunfähigkeit der behandelnde Arzt spätestens am letzten Tag der bisherigen Krankschreibung zwecks Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und weiterer Krankschreibung aufzusuchen ist. Dies gilt selbst für den Fall des Verlustes der Mitgliedschaft."
Auszug aus dem Schreiben mit Urteilen ENDE-------------
Die VS ist übrigens 26 Jahre alt und keine Rentenbezieherin bzw. Antragstellerin
Verfasst: 28.01.2010, 15:25
von Czauderna
Hallo,
du solltest deine Krankenkasse mal fragen wie sie das Krankengeld auszahlt- im voraus aufgrund einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung oder im nachinein aufgrund eines Krankengeldauszahlscheins. Du wirst mit Sicherheit hören dass die Kasse rückwirkend zahlt, d.h. nichts anderes als das die Kasse rückwirkend auch das Vorliegen einer durchgehenden Erkrankung anerkennt.
Auf den Auszahlscheinen müssen die Ärzte folgende Fragen u.a. beantworten :
zuletzt vorgestellt am
noch arbeitsunfähig ja oder nein (Ankreuzfeld) wenn ja. gg. voraussichtlich bis______
nächster Praxis-Besuch am________
Letzter der der Arbeitsunfähigkeit_________
also wesentlich intensiver als die AU-Bescheinigung und auch klarer in der Aussage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, die als Folgebescheinigung nur das voraussichtliche Datum des Endes der Arbeitsunfähigkeit beinhaltet - von einem tatsächlichen Ende ist da nix zu lesen und auch nicht von dem genauen nächsten Arzttermin.
Ich bleibe dabei, die Kasse hat in deinem speziellen Fall nicht richtig entschieden.
Gruß
Czauderna
Verfasst: 28.01.2010, 20:15
von HansHuckebein
ich stimme Dir völlig zu.
Ich klage das nun auch mit der VS durch. Ich werde berichten.
Allerdings weiß ich, dass diese Kasse das bundesweit so durchzieht. Die Krankengeldfallmanager haben alle diesselbe Vorgabe. Sie setzen darauf, dass der VS bevor er gar nichts hat lieber zur Arge rennt oder eben der Agentur. Sich einfach nicht weiter die AU bescheinigen lässt.
Und das Urteil, welches sie zur Begründung in ihren Schreiben heran ziehen ist nicht mit diesem Fall vergleichbar. das ist ja nun wahrlich ein Sonderfall, der dem Urteil zugrunde liegt.
LG vom Hans
Verfasst: 28.01.2010, 21:48
von Lady Butterfly
Hallo Hans
ich würde bei der Krankenkasse schriftlich Krankengeld beantragen. Zusammen mit einem ärztlichen Attest, womit bestätigt wird, dass die AN seit 26.10.2009 durchgehend arbeitsunfähig ist. Anspruch auf Krankengeld hast du, solange du arbeitsunfähig bist.
Die Krankmeldungen wurden wie von der Kasse gewünscht eingereicht.
Außerdem hat die Kasse die Pflicht, dich zu beraten (§ 14 SGB I: "jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch") . Dies ist hier wohl nicht geschehen.
Die Mitgliedschaft bleibt erhalten, solange du arbeitsunfähig bist. Also bist du weiterhin Mitglied und hast dementsprechend auch Anspruch auf Krankengeld.
Fordere die Kasse für den Fall der weiteren Ablehnung dazu auf, dir einen rechtsmittelfähigen Bescheid zu erstellen mit rechtlicher Begründung. Und vergiss nicht, darauf hinzuweisen, dass du gegebenfalls auch einen Fachanwalt für Sozialrecht hinzuziehen wirst.
Gruß Lady Butterfly
[/quote]
Verfasst: 29.01.2010, 10:56
von HansHuckebein
Danke. Habe ich heute getan mit Fristsetzung.
Ich weiß nicht, wie es hier üblich ist. Ist das Forum an der Aktualisierung bzw. dem Verlauf der Sachen interessiert? Dann setze ich das zu gegeb. Zeit gerne rein.
LG vom Hans
Verfasst: 05.02.2010, 09:58
von sven211
czaudernas begründung nützt im vorliegenden falle GARNICHTS, da die au bis 13.11.09 nur mit einer normalen au-bescheinigung bestätigt wurde und diese lief bis zum 13.11.09 ... alles was danach war ist unerheblich.
wenn die kasse das so durchziehen will, dann zieht sie es durch
... und der klageweg ist lang und das bsg-urteil gibt es nun mal auch wenn es nicht 1005 auf diesen fall passt
Verfasst: 05.02.2010, 10:06
von HansHuckebein
Ich sehe da keinen Unterschied zwischen Auszahlschein und AU Bescheinigung. Auf beiden steht: Vorraussichtlich AU bis...
Der Kassenmitarbeiter empfahl sogar, bei fehlendem Auszahlschein ein normale AU Besch. ausstellen zu lassen. Er hatte seine Zusage, einen Auszahlschein an den Arzt zu faxen, nämlich nicht erfüllt und dadurch gab es zwischendurch einen Verzug.
Wie dem auch sei. Wir ziehen das durch. Die Mittellosigkeit ist inzwischen durch SGB II Antrag abgestellt.
Dann hätte die Kasse gar nicht zahlen dürfen. So gab es, wenn auch nur zeitweise, KG. Das erhält nun mal die Mitgliedschaft. Noch gilt das SGB V, denke ich.
Ich stimme zu, dass dieses Urteil so gar nicht auf unseren Fall passt. Das wird wahrlich in dieser Interpretation missbraucht. Da viele damit zu kämpfen haben, meist aus Unwissenheit, sollte man das mal durchklagen.
Wenn die Kasse empfiehlt:
"Melden sie sich doch ein paar Tage arbeitslos, dann haben sie doch wieder eine Mitgliedschaft und Geld. Dann können sie ja wieder krank sein und sich behandeln lassen"
ist das für mich eine Aufforderung zur Erschleichung von Leistungen bei einem anderen SV Träger. Mit falschen Angaben. Denn um ALG I zu bekommen muss man schlicht gesund sein.
Verfasst: 05.02.2010, 10:27
von sven211
NEIN nicht gesund sondern ARBEITSFÄHIG
Verfasst: 05.02.2010, 10:30
von HansHuckebein
sven211 hat geschrieben:NEIN nicht gesund sondern ARBEITSFÄHIG
eben das ist sie mit ihrer Krankheit nicht. Also weder gesund noch arbeitsfähig.
Selbstverständlich hat sie die Agentur angerufen und auch den Antrag ausgefüllt. Den sollte sie, lt. Aussage der Agentur, erst bringen, wenn sie gesund=arbeitsfähig sei und somit der Vermittlung zur Verfügung stehe.
Daher jetzt auch lediglich ein SGB II Antrag.
P.S.
War falsch/interpretierbar ausgedrückt. Sorry.
Verfasst: 05.02.2010, 10:44
von sven211
schon klar
das ganze hat doch ein wenig geschmäckle
AN erkrankt ab tag der kündigung???
und wird genau bis ende der kündigunsgfrist AU geschrieben???
-> hier würde ich als kasse auch zweifel anmelden und genauer auf die noten schauen
-> als sozialrichter würde ich genau so herangehen
es gilt aber, immer was recht ist, muss recht bleiben. einerseits soll der der au ist auch sein kg erhalten andererseits ist die krankenkasse kein ersatz für arbeitsamt um die dauer und höher der ersatzleistung zu verbessern.
es sind nicht immer nur kk böse
Verfasst: 05.02.2010, 11:09
von HansHuckebein
tzzzzzz
Das Ganze hat gar kein Geschmäckle. Zumindest nicht das hier anvisierte.
Die Arbeitnehmerin ist oft auch krank zur Arbeit erschienen und hat dort ihren Dienst verrichtet. Machbar war das nur mit großem Willem und jeder Menge Schmerztabletten. Natürlich war sie nicht voll leistungsfähig. Das hinderte den AG nicht, sie allein in einer eigentlich 3-fach besetzten Filiale einzusetzen.
Das dieser Wille dann nach der Kündigung fehlte sollte psychisch verständlich sein. Nach meiner Meinung hätte sie schon viel früher auf ihre Gesundheit achten sollen und nicht dem deutschen Pflichtbewusstsein Tribut zollen sollen.
Die AU dauert übrigends bis heute an und endete auch nicht zum Ende der Kündigungsfrist. Und ja, sollen die Sachbearbeiter und Richter bitte genau hinschauen. Es gibt ja auch noch den MDK. Der wurde nie befragt.
Verfasst: 05.02.2010, 11:21
von sven211
das war eine grundsätzliche aussage!
hier geht es nicht mehr um au oder nicht sondern ausschließlich darum, dass am 14./15.11. keine au bescheinigt wurde!
außerdem wäre zu klären wieso kündigung 26.10. zum 13.11.
das sind weder genau 14 tage noch zum 15. oder zum ende des monats!?
Verfasst: 05.02.2010, 12:51
von HansHuckebein
Dafür, dass AU sein oder Nicht sein keine Rolle spielt... aber ok.
ok, ich gehe mal darauf ein. Auch wenn ich nicht sehe, was ein K-Grund und eine K-Frist für eine fortlaufende AU an Bedeutung haben soll:
Die AU ist fortlaufend. Die Krankheit ist fortgesetzt. Die Folgebescheinigung bzw. die Auszahlscheine sind folgend bzw. fortlaufend. Daraus ergibt sich automatisch eine AU auch am Wochenende. Prozedere ergibt sich auch aus den entsprechenden Verordnungen und Richtlinien.
Zur K-Frist:
Möge man den Arbeitgeber fragen. Vielleicht weil am 14.11.09 gerade wieder Mitarbeiter aus Urlauben, Freistellungen etc. zurück kamen und es so besser passte? Keine Ahnung. Die K-Frist ist ja eine Mindestfrist. Es gibt keinen Zwang sie exakt einzuhalten. Lediglich darf man sie nicht unterschreiten.
Zum K-Grund:
Steht bereits in der Eröffnung des Themas.
Zu Beidem:
Was hat das mit dem Anspruch auf Krankengeld zu tun? Das sind Dinge zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer, die die Kasse schlicht nichts angehen. Aber selbstverständlich ist man offen und benennt das.