Krankenkassenforum

Verfasst: **20.11.2009, 17:56**

Hallo!

Im laufenden Widerspruchverfahren wg. Einstellung von Krankengeld habe ich einen Brief erhalten: Anhörung nach §24 SGB X.
Bisher erhielt ich trotz mehrerer Widerspruchsverfahren im Sozialrecht noch nie einen derartigen Brief.

Eine Anhörung vor Ablehnung des Antrags fand nicht statt. Zumindest keine mir bekannte. Wie gesagt, die Anhörung kam erst im laufenden Widerspruchsverfahren nach Antragsablehnung. Widerspruch wurde bereits am 26.08.2009 erhoben.

Kann mir jemand sagen, ob das so üblich ist?
Bedeutet das u.U., dass der Widerspruch nach derzeitigem Stand abgelehnt wird und man mir deshalb nochmals die Möglichkeit gibt, mich zu äußern?

Viele Grüße
Marcel

Verfasst: **26.11.2009, 18:05**

Hallo,
nein, das bedeutet dass, bevor der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse endgültig darüber entscheidet ob deinem Widerspruch angeholfen werden kann, also die Kasse Krankengeld zahlt oder ob du einen klagefähigen bescheid erhälst und du damit zum gericht gehen kannst, du im Rahmen dieser Anhörung noch einmal ausführlich deinen Standpunkt bzw. deine Ausführungen zum Sachverhalt machen kannst.
Die Kasse handelt hier genau richtig.
Du solltest diese Anhörung wirklich als Chance sehen und dich eventuell
beraten lassen, vielleicht sogar schon von einem Rechtsanwalt, worauf es dabei wirklich in der Sache ankommt - wichtig - in der Sache - Gefühle und Emotionen wirken da selten.
Gruß
Czauderna

Verfasst: **26.11.2009, 20:14**

Hallo Czauderna,

vielen Dank für deine Antwort!

In der Anhörung habe ich folgendes geschrieben:

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Bescheid vom xx.xx.xxxx wurde unter Hinweis auf die medizinischen Unterlagen die seit xx.xx.xxxx bestehende Arbeitsunfähigkeit zum xx.xx.xxxx beendet. Gegen den Bescheid wurde am xx.xx.xxxx Widerspruch erhoben, da die Arbeitsunfähigkeit auch über den xx.xx.xxxx hinaus besteht und von den behandelnden Ärzten Dr. xxxxx und Dr. xxxxxx attestiert wird.

Im Aufhebungsbescheid beziehen Sie sich auf ein „Gutachten“ durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), das nach Aktenlage erstellt wurde. Das im „Gutachten“ festgestellte Leistungsbild erstreckt sich auf den allgemeinen Arbeitsmarkt für vollschichtige leichte Tätigkeiten unter Berücksichtigung der festgestellten gesundheitlichen Einschränkungen. Zum Zeitpunkt der Erstellung des „Gutachtens“ lag dem MDK lediglich der Entlassungsbericht der Klinik „xxxxxxxx“ vom xx.xx.xxxx vor.

In den mit Herrn xxxxx geführten Gesprächen wies mein Mann mehrfach darauf hin, dass einige im Entlassungsbericht gemachten Angaben vom Assistenzarzt der Klinik, Herrn xxxxx, nicht den Tatsachen entsprechend wiedergegeben wurden.
Zu keinem Zeitpunkt befand ich mich in gutem Allgemeinzustand; weder - wie im Entlassungsbericht beschrieben - bei der Aufnahme, noch - ebenfalls im Entlassungsbericht beschrieben - zum Zeitpunkt der Entlassung. Ich befand mich sowohl bei der stationären Aufnahme, als auch zum Zeitpunkt der Entlassung in eingeschränktem Allgemeinzustand mit stark eingeschränkter Mobilität, die bis heute ununterbrochen besteht. Während des gesamten Klinikaufenthaltes kam es zu Komplikationen, da u.a. auch Medikamente (Voltaren, Tramal) verabreicht wurden, die von mir aufgrund einer - der Klinik bereits bekannten - Unverträglichkeit nicht eingenommen werden dürfen. Außerdem wurde ein weiteres, mir namentlich nicht bekanntes Medikament zur Muskelentspannung verabreicht, wodurch ebenfalls starke Nebenwirkungen auftraten. Während des gesamten stationären Verlaufes musste die medikamentöse Therapie aufgrund von starken Nebenwirkungen mehrfach umgestellt werden. Sowohl das Pflegepersonal der Klinik als auch meine behandelnden Ärzte vor Ort waren über die Entlassung aus der Klinik (vermutlich aus Kostengründen) trotz der vorhandenen starken Beschwerden sichtlich überrascht.

Unabhängig davon hat das Bundessozialgericht bereits mit mehreren Urteilen entschieden, dass das die bei Entstehung der Arbeitsunfähigkeit bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer und in welchem Umfang Krankengeld erhält. AU liegt nach § 2 Abs. 1 S. 1 AU-RL/Ziff. 1 AU-RL vor, wenn die Versicherte aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. (u.a. Urteil vom 8. Februar 2000, B 1 KR 11/99 R - BSGE 85, 271 = SozR 3-2500 § 49 Nr. 4, Urteil vom 14.02.2001, AZ.: B 1 KR 30/00 R) Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 9/06 R - und vom 26.06.2007 - B 1 KR 37/06 R, B 1 KR 2/07 R, B 1 KR 8/07 R -).

Maßstab für die Beurteilung - ob Arbeitsunfähigkeit vorliegt oder nicht - ist somit das bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bestehende Beschäftigungsverhältnis als Restaurantfachkraft (anerkannter Ausbildungsberuf). Daran ändert auch die zwischenzeitliche Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses zum xx.xx.xxxx nichts. Nur bei Arbeitsunfähigen, die bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit bereits arbeitslos waren, kann der allgemeine Arbeitsmarkt herangezogen werden.

Gutachten nach Aktenlage sind nach ständiger Rechtsprechung nicht geeignet, die Meinung der behandelnden Ärzte zu widerlegen. Einem Gutachten nach Aktenlage kommt nach Ansicht des Gerichts kein Beweiswert zu. Ärztliche Berichte über Krankheit und deren Behandlung können allenfalls Hinweise auf Schlüssigkeit oder Unschlüssigkeit von vertragsärztlichen AU-Feststellungen geben, besagen aber nichts über das objektiv vorhandene Ausmaß eingeschränkter oder wiedergewonnener körperlicher/geistiger Leistungsfähigkeit einer Versicherten. Will die Krankenversicherung von der Feststellung der behandelnden Ärzte abweichen und entgegen deren ärztlicher Feststellung Arbeitsfähigkeit bescheinigen, ist sie zu eigenen medizinischen Ermittlungen verpflichtet. Dazu gehört in der Regel eine Befragung der Ärzte und eine Untersuchung des Patienten (Urteile u.a. SG Aachen v. 31.01.2005, S 6 KR 76/04, LSG Darmstadt vom 18.10.2007, L 8 KR 228/06). Eine körperlich/geistige Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung fand jedoch nicht statt.

Mit einem "Gutachten" nach Aktenlage, das dieser Bezeichnung in keinster Weise gerecht wird, lässt sich daher ein Bescheid, in dem das Ende der AU als Voraussetzung für die Versagung von Krankengeld festgestellt wird, nicht begründen. Das Gutachten des MDK ist mangels körperlicher Untersuchung ungeeignet, die Richtigkeit der vertragsärztlichen Feststellungen zu widerlegen.

Aus diesem Grund ist dem Widerspruch vom xx.xx.xxxx zu entsprechen und Krankengeld über den xx.xx.xxxx hinaus zu gewähren, solange die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit besteht und attestiert wird.

Außerdem weise ich nochmals darauf hin, dass bereits ein erneuter stationärer Aufenthalt mit der Klinik xxxxxx ab 25.11.2009 vereinbart wurde. Aus ärztlicher Sicht kann eine Besserung der seit xx.xx.xxxx bestehenden Beschwerden nur noch durch eine entsprechende Bandscheiben-Operation erzielt werden, da alle bisher eingeleiteten Therapiemaßnahmen (mehrfach eingeleitete Kortisontherapie, Krankengymnastik) erfolglos blieben und zu keiner Besserung der Beschwerden (Schmerzen im Bereich LWS, Muskelverspannungen, Kopfschmerzen, Konzentrationsprobleme, psychische Probleme) geführt haben.

Dieser Sachverhalt wurde zwischen meinem Mann und Herrn xxxxxxx bereits mehrfach und eingehend erörtert.

Mit freundlichen Grüßen

____________________________

In einem mit dem Sachbearbeiter der KK vor dieser Anhörung mündlich geführten Gespräch (am Tag der Widerspruchsabgabe) machte ich ebenfalls darauf aufmerksam, dass die Einstellung von Krankengeld aufgrund eines MDK-Aktenlage-Gutachtens unzulässig sei.
Seiner Meinung nach würde dies jedoch ausschliesslich für psychische Erkrankungen gelten, nicht aber bei Erkrankungen wie einem Bandscheibenvorfall. Ihm zu Folge würde eine persönliche Begutachtung auch nichts bingen - schliesslich könne der Gutachter ja nicht in sie hineinsehen!

______________________________

Hier ein paar Aussagen des Sachbearbeiters der KK:

"Ein Widerspruch lohnt sich für Sie auf alle Fälle nicht, denn wir (KK) sind eindeutig im Recht!"

"Wir müssen Sie nicht persönlich sehen oder begutachten. Man kann schliesslich nicht in Sie hineinsehen. Daher würde eine persönliche Begutachtung durch den MDK auch nichts bringen!"

"Die Einstellung des Krankengeldes aufgrund eines Gutachtens nach Aktenlage ist nur bei psychischen Erkrankungen unzulässig. Sie haben es aber ja mit den Bandscheiben!"

"Klagen brauchen Sie nicht. Ein solches Verfahren würde sowieso mehrere Jahre dauern. Von was wollen Sie denn während dieser Zeit leben? Lassen Sie es lieber sein, denn wie gesagt: Die Krankenkasse ist im Recht!"

"Gehen Sie zum Arbeitsamt. Die sind für Sie zuständig!"

"Das Arbeitsamt kann und wird Sie bei den vom MDK festgestellten Einschränkungen sowieso nicht vermitteln können. Sie brauchen also keine Angst zu haben, in irgendeinen Job vermittelt zu werden, den Sie nicht ausüben wollen oder können!"

"Das Arbeitsamt (gemeint ist der Ärztliche Dienst der Agentur für Arbeit) hat für Sie nach Aktenlage entschieden, dass Sie wegen Krankheit nicht vermittelbar sind? Das ist schlecht! Dagegen können Sie Widerspruch einlegen!" *kopfschüttel*

Anmerkung: Weder die betreffende Krankenkasse, noch der Medizinische Dienst der Krankenkassen hat den Patienten - in diesem Fall meine Frau - jemals persönlich gesehen. Willkür pur!

_______________________________

Mittlerweile sind seit dem Tag des Widerspruchs 3 Monate vergangen ...
Die Bundesagentur für Arbeit hält sie - leider auch nach Aktenlagegutachten - ebenfalls für arbeitsunfähig und stellt die Zahlung (nach Bekanntgabe des Gutachtens) nach 6 Wochen ein.

Wie siehst du unsere Chancen?
Wird die betreffende KK endlich einlenken?

Viele Grüße
Marcel

Verfasst: **27.11.2009, 09:38**

Hallo,
Gratulation - ein einwandfrei verfasster Widerspruch, dem nach nach meiner Auffassung auch in Anhörungsverfahren nicht sehr viel hinzuzufügen ist. Einzig und allein, dass im Widerspruchsschreiben nicht bzw. nicht intensiver auf die vorliegenden ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbeschreibungen eingegangen wurde.
Ich würde nun der Kasse antworten dass in jedem Fall der Widerspruch aufrecht erhalten wird, würde mir ggf. noch einmal vom behandelnden Arzt einen aktuellen Befundbericht erstellen lassen und würde auch tatsächlich einzelne "Aussagen" der Krankenkasse einfliessen lassen, wie z.B. "Klage lohnt sich nicht", allerdings ohne eine Wertung des Verhaltens des Sachbearbeiters zu machen, den allerdings namentlilch benennen.
Gruß
Czauderna

Verfasst: **27.11.2009, 12:36**

Hallo Czauderna,

mein letzter Eintrag bezog sich auf die Anhörung!

Der Widerspruch hingegen war folgendermaßen formuliert:

Sehr geehrte Damen und Herren,

gegen Ihren o.g. Bescheid vom xx.xx.xxxx erhebe ich hiermit form– und fristgerecht

Widerspruch.

Begründung:

Ich bin seit xx.xx.xxxx arbeitsunfähig erkrankt. Zu diesem Zeitpunkt stand ich in einem festen Arbeitsverhältnis als Restaurantfachkraft mit einem zeitlichen Umfang von täglich 8 Stunden und mehr, welches durch den Arbeitgeber, Herrn xxxxxxxx, erstmals mit Schreiben vom xx.xx.xxxx zum xx.xx.xxxx sowie erneut mit Schreiben vom xx.xx.xxxx zum xx.xx.xxxx gekündigt wurde und sich derzeit aufgrund der Kündigungsfrist im Klageverfahren befindet.

Arbeitsunfähigkeit ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gegeben, wenn der Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls konkret ausgeübte Arbeit wegen Krankheit nicht (weiter) verrichten kann. Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf, so scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigung aus. Auch eine Verweisung innerhalb des Ausbildungsberufs muss - was die Art der Verrichtung, die körperlichen und geistigen Anforderungen, die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten sowie die Höhe der Entlohnung angeht - mit der bisher verrichteten Arbeit im wesentlichen übereinstimmen, so dass der Versicherte sie ohne größere Umstellung und Einarbeitung ausführen kann.

Das Krankengeld ist dazu bestimmt, den krankheitsbedingten Ausfall des bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bezogenen Arbeitsentgelts auszugleichen; es behält seine Funktion, solange die Unfähigkeit zur Verrichtung der zuletzt ausgeübten Erwerbstätigkeit andauert. Erst mit der tatsächlichen Aufnahme einer (neuen) beruflichen Tätigkeit endet dieser Bezug und wird die neue Tätigkeit zur Grundlage für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit.

Da es mir aufgrund meiner Erkrankung derzeit nicht möglich ist, u.a. einer Beschäftigung nachzugehen, die meiner zuletzt ausgeübten (ggf. noch andauernden) Beschäftigung und dessen zeitlichen Umfang entspricht, muss Ihrerseits die Zahlung von Krankengeld erfolgen, bis meine Arbeitsfähigkeit als Restaurantfachkraft oder einer vergleichbaren Tätigkeit wieder hergestellt ist.

Ich verweise auch auf das fachärztliche Attest des behandelnden Orthopäden Dr. xxxxxxx vom xx.xx.xxxx sowie auf das ärztliche Attest des Hausarztes Dr. xxxxxxx vom xx.xx.xxxx.

Mit freundlichen Grüßen

Anlagen

Attest Dr. xxxxxx
Attest Dr. xxxxxx

Verfasst: **27.11.2009, 12:45**

Hallo,
ach so - ja, dann ist da wohl nix mehr zu machen - ich denke, dass die Sache nun beim Widerspruchsausschuß der Kasse liegt und die tagen, so kenne ich es jedenfalls, einmal im Quartal. Der Widerspruchsauschuss besteht z.B. bei Ersatzkassen ausschliesslich aus Mitgliedern dieser Kassen - Mitarbeiter sitzen da keine drinne - auch keine Arbeitgebervertreter.
Gruß
Czauderna

Verfasst: **27.11.2009, 13:07**

Hallo Czauderna,

bei der Krankenversicherung handelt es sich um eine GKV.

Der Widerspruch wurde bereits am 26.08. erhoben.
Die Anhörung (Eingang 03.11.) habe ich im Auftrag meiner Frau am 06.11. bei der KK (hier AOK) persönlich abgegeben.

Das Widerspruchsverfahren läuft demnach bereits seit 3 Monaten ohne eine Entscheidung.

Wenn man den Widerspruchsausschuss quartalsmäßig (d.h. im Monat 3,6,9,12) anberaumt, wäre eine Sitzung des Ausschusses bereits innerhalb des Zeitraums Juli - September gewesen. Bedeutet das u.U., dass eine Entscheidung womöglich erst im Dezember zu erwarten ist?

Wenn sich nicht bald etwas tut, habe ich vor, beim SG eine Unterlassungsklage zu erheben.
Was meinst du - wie lange soll ich (erfahrungsgemäß) auf eine Entscheidung warten, um dann eine Unterlassungsklage einreichen zu können?

Netten Gruß
Marcel

Verfasst: **27.11.2009, 13:26**

Hallo,
Ersatzkassen = auch GKV - bei den AOKèn sitzen auch Arbeitgebervertreter in den Widerspruchsausschüssen.

Zur Frage : wenn die Anhörung im November abgegeben wurde, dann ist
es möglich dass der Widerspruchsausschuß schon getagt hat und evtl. in diesem Jahr da nix mehr stattfindet, kann aber noch erfolgen.

Ich würde in jedem Fall in der ersten Dezemberwoche eine Sachstandsanfrage an die Kasse richten und gezielt fragen wann mit einer endgültigen Entscheidung gerechnet werden kann.
Sie können sogar die Kasse auffordern Ihnen mitzuteilen ob und wann eine Unterlassungsklage eingereicht werden könnte - ich würde das aber persönlich nicht tun - aber möglich ist das.
Gruß
Czauderna

Verfasst: **27.11.2009, 13:32**

Als ich die Anhörung (der zuständige Sachbearbeiter wusste zu diesem Zeitpunkt nicht, dass man uns bzw. meiner Frau die Möglichkeit der Anhörung übersandt hat und war - im negativen Sinn - sichtlich überrascht) beim SB abgab, sagte er erstmals zu mir, man würde die Arbeitsunfähigkeit wohl anerkennen. Allerdings zu einem späteren Zeitpunkt. Spätestens ab dem erneut geplanten und bereits vereinbarten Klinikaufenthalt ab 25.11.

Ich gab ihm zu verstehen, dass ich auf jeden Fall den Widerspruch aufrecht erhalten werde. Schließlich vergeutet meine Frau seit 01.09. ihren ALG1-Anspruch, ohne dabei dem Arbeitsmarkt zur Verfügung gestanden zu haben und sich während dieser Zeit nach einer anderen Arbeitsstelle umsehen und bewerben zu können.

Bedeutet das nun, dass man (aus seiner Sicht) zwar die AU aufgrund des Klinikaufenthalts anerkennen wird, sich allerdings dann das KG in diesem Fall nach dem zuletzt bezogenen ALG1 bemessen wird?

Verfasst: **27.11.2009, 13:35**

Vielen Dank für den Tipp zur Sachstandsanfrage. Werde ich in der ersten Dezemberwoche schriftlich tun!

Verfasst: **27.11.2009, 13:37**

Marcel75 hat geschrieben:Als ich die Anhörung (der zuständige Sachbearbeiter wusste zu diesem Zeitpunkt nicht, dass man uns bzw. meiner Frau die Möglichkeit der Anhörung übersandt hat und war - im negativen Sinn - sichtlich überrascht) beim SB abgab, sagte er erstmals zu mir, man würde die Arbeitsunfähigkeit wohl anerkennen. Allerdings zu einem späteren Zeitpunkt. Spätestens ab dem erneut geplanten und bereits vereinbarten Klinikaufenthalt ab 25.11.

Ich gab ihm zu verstehen, dass ich auf jeden Fall den Widerspruch aufrecht erhalten werde. Schließlich vergeutet meine Frau seit 01.09. ihren ALG1-Anspruch, ohne dabei dem Arbeitsmarkt zur Verfügung gestanden zu haben und sich während dieser Zeit nach einer anderen Arbeitsstelle umsehen und bewerben zu können.

Bedeutet das nun, dass man (aus seiner Sicht) zwar die AU aufgrund des Klinikaufenthalts anerkennen wird, sich allerdings dann das KG in diesem Fall nach dem zuletzt bezogenen ALG1 bemessen wird?

Hallo,

so ist es !
Gruß
Czauderna

Verfasst: **27.11.2009, 13:37**

Ich entschuldige mich für das "DU".
Ich dachte, Duzen wäre im Forum normal

Nochmals vielen Dank für die Beantwortung meiner Fragen!

Tolles Forum!!

Viele Grüße
Marcel

Verfasst: **27.11.2009, 13:52**

Marcel75 hat geschrieben:Ich entschuldige mich für das "DU".
Ich dachte, Duzen wäre im Forum normal :oops:

Nochmals vielen Dank für die Beantwortung meiner Fragen!

Tolles Forum!!

Viele Grüße
Marcel

Hi, ne, ne ist schon okay - normalerweise schreibe ich auch "Du" -
bin schon etwas älter - du weisst schon, das Gedächtnis.
Gruß
Czauderna

Verfasst: **27.11.2009, 14:15**

Schon klar.
Geht mir, trotz meines noch jungen Alters, auch nicht anders. Mein Gedächtnis lässt mich krankheitsbedingt auch oft im Stich...

Ich nehme an, zum jetzigen Zeitpunkt Akteneinsicht zu verlangen, würde das Widerspruchsverfahren wahrscheinlich unnötig in die Länge ziehen, was ich natürlich unbedingt vermeiden möchte.

Verfasst: **27.11.2009, 14:23**

Marcel75 hat geschrieben:Schon klar.
Geht mir, trotz meines noch jungen Alters, auch nicht anders. Mein Gedächtnis lässt mich krankheitsbedingt auch oft im Stich... :wink:

Ich nehme an, zum jetzigen Zeitpunkt Akteneinsicht zu verlangen, würde das Widerspruchsverfahren wahrscheinlich unnötig in die Länge ziehen, was ich natürlich unbedingt vermeiden möchte.

Hallo,
sehe ich auch so - Sachstandsanfrage und dann abwarten.
Gruß
Czauderna

Krankenkassenforum

Anhörung nach § 24 SGB X

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