ambulanter Bereich im Krankenhaus (Kostenerstattungsprinzip)

[Lord Dragon]

Braucht man eigentlich einen Poliklinik-Berechtigungsschein, wenn man Kostenerstattung gewählt hat und zu einem Facharzt (in einem Krankenhaus) gehen möchte?

Hingehen kann man ja, aber muss man für die Erstattung bei der Krankenkasse den Poliklinik-Berechtigungsschein mit der Rechnung einreichen?

Danke!

[Lord Dragon]

Ich habe jetzt doch bei meiner Krankenkasse nachgefragt.

Hier ist die Antwort der Krankenkasse:

Guten Tag, Herr xxx,

gerne erstatten wir Ihnen den Kassensatz für eine ambulante ärztliche Behandlung, egal ob der Arzt in einer Arztpraxis oder im Krankenhaus tätig ist.

Wichtig ist hierbei, dass der behandelnde Arzt eine Kassenzulassung hat.

Ich wünsche Ihnen einen schönen Tag.

Bei Fragen bin ich gerne für Sie da.

Jetzt habe ich ganz andere Frage, haben die Fachärzte in einem Krankenhaus überhaupt Kassenzulassung???

Wenigstens aber eine positive Nachricht. Hat man Kostenerstattung gewählt, dann braucht man Poliklinik-Berechtigungsschein nicht.

[CiceroOWL]

Grundsätzlich alle Ärtze

[GerneKrankenVersichert]

So einfach ist das nicht. Im Rahmen der ambulanten Behandlung können Krankenhausärzte nur dann aufgesucht werden, wenn sie von der Kassenärztlichen Vereinigung die sogenannte "Ermächtigung" haben. Am besten direkt beim Arzt nachfragen.

GKV

[GerneKrankenVersichert]

So einfach ist das nicht. Im Rahmen der ambulanten Behandlung können Krankenhausärzte nur dann aufgesucht werden, wenn sie von der Kassenärztlichen Vereinigung die sogenannte "Ermächtigung" haben. Am besten direkt beim Arzt nachfragen.

GKV

[Lord Dragon]

So einfach ist das nicht. Im Rahmen der ambulanten Behandlung können Krankenhausärzte nur dann aufgesucht werden, wenn sie von der Kassenärztlichen Vereinigung die sogenannte "Ermächtigung" haben. Am besten direkt beim Arzt nachfragen.

GKV

Um welche Art der "Ermächtigung" handelt es sich? Was muss ich denn fragen? Soll ich fragen ob der Arzt eine kassenärztliche Zulassung hat oder eine besondere "Ermächtigung"?

[Lord Dragon]

Kostenerstattungspatient hat wohl gegenüber dem Sachleistungspatienten Nachteile bei der ambulanten Krankenhausbehandlung.

Der Kostenerstattungspatient bekommt die Untersuchung bzw. Behandlung nur erstattet, wenn er ermächtigte Ärzte in Anspruch nimmt. Davon gibt es nicht wirklich viele.

Krankenhäuser beantragen öfter Institutermächtigung oder Zulassung als Hochschulambulanz. Sachleistungspatienten können dort auf Kosten der Krankenkasse behandelt werden. Kostenerstattungspatient kriegt aber in solchen Fällen nichts erstattet, da nach GOÄ nur der Arzt selbst abrechnen kann, die Ärzte in solchen Krankenhäusern haben aber keine Einzelzulassung, somit werden die Rechnungen nicht von den Krankenkassen anerkannt.

Bei ambulanten Operationen wird es wohl auch Probleme mit der Erstattung geben.

BMG hat sich zu dieser Problematik nicht geäußert. Laut SGB V darf ein Kostenerstattungspatient alle Leistungserbringer, die im vierten Kapitel der SGB V aufgeführt sind, in Anspruch nehmen. Praktisch funktioniert das nicht, weil Hochschulambulanzen und Krankenhäuser keine Rechnung nach GOÄ schreiben können.

[Lord Dragon]

Jetzt hat sich BMG dazu geäußert:

Sehr geehrter Herr XXX,

vielen Dank für Ihre erneute E-Mail vom 26.04.2011 zur Kostenerstattung. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist aus rechtsstaatlichen Gründen nicht berechtigt, über die Anwendung der gesetzlichen Vorschriften im Einzelfall zu entscheiden. Dies ist Aufgabe der zuständigen Krankenkasse, auf die das BMG keinen Einfluss hat. Die Krankenkassen wenden das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eigenverantwortlich an.

Die Krankenkassen und die privaten Krankenversicherungsunternehmen sind zur Auskunftserteilung und umfassenden Beratung ihrer Versicherten verpflichtet. Bitte wenden Sie sich mit Ihren Fragen an Ihre zuständige Krankenkasse.

Dieses Schreiben ist im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit durch das Kommunikationscenter erstellt worden und dient Ihrer Information.

Mit freundlichem Gruß
XXX

Kommunikationscenter im Auftrag des
Bundesministeriums für Gesundheit

Das heißt also, dann die Krankenkasse entscheidet darüber, ob ich einen zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch nehmen kann oder nicht. Hochschulambulanzen und Krankenhäuser sind also, für einen Kostenerstattungspatienten, genehmigungspflichtig.

[Paule]

Die Kassenärztliche Vereinigung, nicht die Krankenkasse.
Ich hörte mal vn einem Chefarzt, dass diese Ermächtigungen (auch seine) zunehmend entzogen würden. Wohl primär, um die niedergelassenen Fachärzte auszulasten, denn von denen durfte er noch Überweisungen annehmen - sprich: die Patienten sollen zur Beratung nur ins KH, wenn der Facharzt nicht mehr weiter weiß.

[Lord Dragon]

Die Kassenärztliche Vereinigung, nicht die Krankenkasse.

Eben nicht. Kassenärztliche Vereinigung hat mit Kostenerstattungspatienten nichts zu tun. Die Rechnungen werden bei der Krankenkasse eingereicht und die Krankenkasse entscheidet was erstattet wird und was nicht.

[GerneKrankenVersichert]

Eben doch. Die Kassenärztliche Vereinigung entscheidet über die Ermächtigung. Hat der Krankenhausarzt die Ermächtigung, kann eine Erstattung erfolgen. Hat er sie nicht, dann nicht.

[Lord Dragon]

Eben doch. Die Kassenärztliche Vereinigung entscheidet über die Ermächtigung. Hat der Krankenhausarzt die Ermächtigung, kann eine Erstattung erfolgen. Hat er sie nicht, dann nicht.

Darum geht es mir doch. z.B. Kassenärztliche Vereinigung hat der Hochschulambulanz eine Zulassung erteilt. Diese Hochschulambulanz darf Kassenpatienten behandelt. Wenn ich aber als Kostenerstattungspatient mich dort behandeln lasse, dann entscheidet die Krankenkasse ob sie die Rechnung erstattet oder nicht, denn die Hochschulambulanz hat die Zulassung, aber der Arzt, der dort arbeitet hat keine Ermächtigung. Auf der Rechnung wird ja der Name des Arztes drauf stehen, da die Hochschulambulanz selbst keine Rechnung nach GOÄ schreiben kann.

Deswegen muss ein Kostenerstattungspatient vorher eine Genehmigung bei der Krankenkasse holen, sonst könnte es sein, dass die Krankenkasse einfach sagt, dass der Arzt keine Ermächtigung hat, obwohl er in einer zugelassenen Ambulanz arbeitet.

[andy weinert]

Das ist dann tatsächlich Kassenabhängig. Grundsätzlich ist in diesen Fällen lediglich der Chefarzt zur Rechnungsstellung ermächtigt. Hier kommt es dann eben tatsächlich auf die Einstellung der Kasse an, denn meistens steht der Name des behandelnden Arztes nicht auf der Rechnung.