Krankenkassenforum

Hallo.

Ein bei der DAK versicherter Arbeitnehmer war stationär in einer Rehabilitationsklinik, Träger der Maßnahme war die Rentenversicherung Bund. Bei Entlassung bestand laut den dortigen Ärzten Arbeitsfähigkeit.
Da der Arbeitnehmer weiterhin bzw. schon wieder Beschwerden hatte und 3 Tage nach Entlassung ein 12h-Dienst mit erfahrungsgemäß recht hohem Arbeitsaufkommen anstand, wurde vom niedergelassenen Orthopäden eine stufenweise Wiedereingliederung gestartet (Beginn mit 6h täglich). Es musste der Stufenplan für die Krankenkasse unterschrieben werden. Auf dem stand lediglich die durchschnittliche tägliche Arbeitszeit von 8 Stunden (auf die Dienste mit bis zu 17h und da regelmäßiges durcharbeiten wurde nicht eingegangen) und es stand nichts drauf, in wie weit Einschränkungen bei der Arbeit bestehen.
Nach einiger Zeit kam ein Brief von der DAK, in dem mitgeteilt wurde man sei für eine Kostenübernahme nicht zuständig weil die Maßnahme in direktem zeitlichem Zusammenhang zur Reha stand. Der Stufenplan wurde an die DRV Bund weitergeleitet.
Nach etlichen Wochen kam jetzt von dort ebenfalls ein schriftlicher Bescheid: man könne keine Leistungen gewähren. Bezogen wurde sich auf § 51 Abs. 5 SGB IX und § 28 SGB IX. Aus den Internetseiten der DRV ging ebenfalls hervor, dass eine Wiedereingliederung in so einem Fall nur von der Rehaklinik initiiert werden könne, scheint also schon rechtmäßig zu sein.
Aber wie soll man jetzt weiter vorgehen? Dem Arbeitnehmenr fehlt ein 3/4 Monatsgehalt (für den Rest des MOnats war er vom Hausarzt wieder arbeitsunfähig geschrieben). Hat man Möglichkeiten gegen KK, DRV oder den Arzt vorzugehen und irgendjemanden zur Zahlung zu verpflichten?

Danke für´s Lesen !

Hallo,

arbeitsfähig aus der Reha entlassen ???

Da kommt keine Wiedereingliederungsmaßnahme zum Zuge, weder über die Kasse noch über den Rentenversicherungsträger.

So wie geschildert war diese "Wiedereingliederungsmaßnahme" eine
Sache zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer und wurde durchgeführt ohne die Entscheidung der Kasse oder des Rentenversicherungsträgers abzuwarten.

Anders wäre die Sache gelaufen wenn der Betreffende arbeitsunfähig entlassen worden wäre und da wäre der RV-Träger auf jeden Fall zuständig gewesen auch wenn es nicht im Reha-Entlassbericht gestanden hätte.
Es gibt da mittlerweile meines Wissens nach sogar Urteile die besagen dass solche Massnahmen, die im zeitlichen zusammenhang mit der Reha stehen immer vom Rentenversicherungsträger zu übernehmen sind.

Ist der RV-Träger zuständig zahlt er während der Massnahme Übergangsgeld, ist es die Krankenkasse zahlt diese Krankengeld - ggf. gekürzt wenn der Arbeitgeber auch etwas zahlt.

Über die Erfolgsaussichten einer Klage gegen RV-Träger und /oder Krankenkasse will und kann ich nichst sagen.

Gruß

Czauderna

Danke für die Antwort!
Der Arbeitgeber wurde auch erst informiert, als der Stufenplan vorlag, also mit dem Beginn der Wiederiengliederung. Von seiner Seite aus gab es keine Probleme, allerdings hat er auf dem 2. Plan schriftlich erklärt, er sei mit der Maßnahme nur einverstanden wenn volle Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt. Das ist ja aber eigentlich immer noch nicht wirklich geklärt (DRV lässt jetzt prüfen ob nicht doch eine Zahlung durch die DAK erfolgen kann). Hat sich der Arbeitnehmer denn richtig verhalten, indem er trotz ungeklärter Zahlungsverhältnisse und damit nicht sicherem Einverständnis des Arbeitgebers wochenlang nur die erlaubten 6h täglich gearbeitet hat? Oder könnte man ihm da "einen Strick draus drehen"?

Arbeitsfähig oder arbeitsunfähig entlassen - hmm... soweit der Betreffende mittlerweile informiert ist kann eine Wiedereingliederung sowieso nur aus einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit heraus erfolgen - und die müsse nachgewiesen werden. Die Praxis hat sich aber geweigert eine AU auszustellen. Begründung: es bestehe ja eine Arbeitsfähigkeit für 6h, aber eben nicht länger. Hätte eine begleitende AU was am Sachverhalt geändert?

Hallo,
ja sicher hätte sie das - da wäre dann die Frage wer die Kosten übernimmt, Krankenkasse oder Rentenversicherung sekundär gewesen - einer hätte mit Sicherheit gezahlt.

Nur jetzt droht eben die Gefahr dass man eben davon ausgeht dass keine
Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde sondern nur ein Wiedereingliederungsplan erstellt wurde -
Wer kam überhaupt auf diesen Gedanken ??

wenn es der Arzt war dann verstehe ich nicht warum er keine Folgebescheinigung für die Kasse ausgestellt hat und auf Arbeitsunfähigkeit erkannt hat.

Gruß

Czauderna

Ja, das war ein Vorschlag des niedergelassenen Arztes. Er sagte, komplett krank schreiben könne er den Arbeitnehmer nicht weil eben im Entlassbrief "arbeitsfähig" stand. Aber man könnte eine Wiedereingliederung machen. Eine Aufklärung darüber, was im Falle einer Ablehnung dieser Maßnahme von Seiten der Kasse (und der DRV) passiert, und welche Rechte der Arbeitnehmer während der Wiedereingliederung hat, erfolgte nicht.
Der Arbeitnehmer hat nur irgendwann vom Schwerbehinderten-Beauftragten des Personalrats und dem betriebsärztlichen Dienst erfahren, dass auch arbeitsrechtliche Konsequenzen i.S. einer fristlosen Kündigung drohen wenn keine AU zusätzlich vorgelegt wird (mittlerweile wurde ein fristgerechter Aufhebungsvertrag geschlossen, weil der Arbeitnehmer sich den Anforderungen in seinem Beruf aufgrund von Schmerzen/Med. NW nicht mehr gewachsen sieht; wenn er gewusst hätte dass er das Recht hat nach hause zu gehen wenn er nicht mehr weiterarbeiten kann hätte er das mehrfach in Anspruch nehmen müssen).
Wenn der Arbeitnehmer gewusst hätte, was das für ein Chaos wird, hätte er im Vorfeld vor Genehmigung der KK den Stufenplan gar nicht erst unterschrieben, sondern wäre ein paar Tage voll arbeiten gegangen und hätte sich dann halt wieder krankschreiben lassen müssen.

Wie legen Sie die KÄV-Richtlinien zur Wiedereingliederung aus? Der Schwerbehinderten-Beauftragte hat das so interpretiert, dass definitiv eine AU hätte ausgestellt werden müssen und hat auch Kontakt zur Arztpraxis aufgenommen. Dort hat man darauf aber gar nicht reagiert, i.S. von "Arzt ist grade nicht zu sprechen" und nicht erfolgten Rückrufen.

Hallo,

da hilft nur der Rechtsweg und zwar gegen den Arzt.

Die Kasse als auch die Rentenversicherung werden sich darauf berufen dass es eben keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gab und gibt.

Meiner Meinung nach hat der Arzt grob fahrlässig gehandelt - er hätte zwingend wissen müssen dass eine solche Wiedereingliederungsmaßnahme nur in Verbindung mit einer Arbeitsunfähigkeit möglich ist.

Auch die Personalstelle des Arbeitgebers scheint nicht auf dem Laufenden zu sein was solche Sachen angeht.

Wie gesagt, da hilft nur der Rechtsweg !!!

Gruß

Czauderna

Hallo!

Ich bin auch nach mehrfachem Lesen ein wenig erstaunt bzw. absolut sprachlos, was hier passiert ist.

Fakt ist, dass eine Wiedereingliederung ohne eine bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht beantragt werden kann. Macht irgendwie auch Sinn, denn schließlich kann ein Arbeitnehmer aus dem "Alltag" heraus auch nicht zum Arzt gehen und dieser empfiehlt: Ab morgen können Sie nur noch 4 Stunden arbeiten. Wer zahlt dann?

Dafür gibt es eben die entsprechenden Rechtsgrundlagen: Nach erfolgter Reha der RV dann auch die RV und im Rahmen von Krankengeldbezug dann auch die KK.

Wie schon korrekt zusammengefasst wurde wäre die bestmögliche Alternative gewesen: 2-3 Tage arbeiten, dann AU.

Aber: auch der Arzt hätte die Möglichkeit gehabt, das Ergebnis der Rehaklinik zu revidieren. Eine Arbeitsfähigkeit durch den RV-Träger bedeutet nicht, dass sich dieser Meinung auch der behandelnde Arzt anschließen muss. Auch Rehakliniken müssen Statistiken erfüllen .

Vieil wichtiger erscheint mir, dass der Arzt ein unkorrekte Aussage getroffen hat ( meine Meinung!), denn siehe hier:http://www.g-ba.de/downloads/62-492-56/ ... -09-19.pdf

Und da ist ganz klar unter § 8 in Verbindung mit Anlage gesagt, dass bei Arbeitsunfähigkeit eine Rückkehr an den Arbeitsplatz etc. pp. schonend bei weiterer Behandlungsbedürftigkeit angezeigt sein kann.

Wenn die Konsequenz ist, dass ein Arbeitsplatzverlust folgt, sollte man sich schon rechtlich beraten lassen. Aber wie schon ausgeführt, nur meine persönliche Meinung.
Aber ganz ehrlich: So etwas habe ich in der Praxis noch nicht erlebt und offensichtlich kennt der Arzt die Richtlinien nicht.

Wäre schön, wenn Sie mal über den Ausgang berichten!

Viel Erfolg, die Bine!

Guten Abend!

Ja, das hat wohl noch keiner erlebt mit dem man spricht. Kollegen des betroffenen Arbeitnehmers sind z.T. schwerbehindert und haben selbst schon Wiedereingliederungen hinter sich. Und alle sagten, dass sie noch nie mit einem Arzt wegen der AU Probleme gehabt hätten.
Ebenso der Personalrat/Schwerbehinderten-Beauftragter: noch kein Arzt hätte so "Spirenzchen" gemacht.
Andererseits sagt die Praxis: "Das haben wir noch nie so gemacht, warum sollen wir es dann bei Ihnen tun? Und wir haben noch keinen Arbeitgeber erlebt, der sich beschwert hat". (Daraus könnte man jetzt gewisse Schlüsse ziehen, aber das steht dem Arbeitnehmer nicht zu...)

Natürlich wird der Arbeitnehmer sich rechtlich beraten lassen, ein Telefontermin mit dem Anwalt der Rechtschutzversicherung ist für morgen geplant. Er kann ja kaum von 7,98 Euro "Krankengeld"zuschlag für Juli leben, Zuzahlungen zur KG, Medikamente, Fitness-Studio und Miete bezahlen...

Wir werden weiter berichten! Für die bisherigen Antworten schon mal vielen Dank!

Hallo,
es wird jetzt nochmal Einspruch bei KK und DRV eingelegt um den ganzen Vorgang am laufen zu halten. Wenn die KK nach erneuter Prüfung der Umstände (wie von der DRV erbeten) nichts zahlt, wird ein Anwalt vor Ort eingeschaltet, der dann anhand der rechtsbehelf-fähigen Bescheide klären soll wie weiter verfahren wird.

Guten Abend,

nachdem ich mich länger nicht gemeldet habe möchte ich heute mal berichten wie die Sache weitergegangen ist.

Nach einigen Gesprächen mit dem Anwalt der Rechtschutzversicherung und einem niedergelassenen Fachanwalt hat der Arbeitnehmer sowohl der DRV Bund als auch der DAK mit rechtlichen Schritten gedroht, sollte nicht bald eine Lösung für das Problem gefunden werden.
Siehe da, die DRV hat der Krankenkasse Dampf gemacht und auf einmal wollte die die ganze Sache nochmal prüfen.
Letztendlich hat der Arbeitnehmer sein Geld von der Krankenkasse bekommen.
So wie es von Anfang an hätte sein sollen...


Liebe Grüße