Krankenkassenforum

Dieses Thema steht auch in einem Zusammenhang mit meinem Fall "Rauswurf aus KK und KG Stop weil krank und nicht erschienen". http://www.krankenkassenforum.de/rauswu ... t2783.html (Ich wurde trotz durchgehender AU von einem Tag auf den anderen aus der KK geworfen und das KG wure eingestellt.)

Ich will hier mal die Frage stellen, wie es zu bewerten ist, dass die Kasse unmittelbar nach Einlegen eines noch unentschiedenen Widerspruchs meine Zustimmung zur Entbindung sämtlicher Ärzte von Ihrer Schweigepflicht fordert.

Die setzen mich ziemlich unter Druck und wollen eine sofortige Reaktion von mir.

(Gibt die Sach- und Rechtslage für deren Erfolgsaussichten bei einem möglichen Rechtsstreit nicht genug her? Ich habe hier kein gutes Gefühl und würde es am liebsten nicht machen.)

ich bin mir nicht 100prozentig sicher - aber ich denke, die Kasse kann keine Entbindung von der Schweigepflcht von dir fordern

wenn sie medizinische Sachverhalte überprüfen will, kann sie allerdings den MDK beauftragen, ein Gutachten zu erstellen. Und der kommt auch ohne die Schweigepflichtsentbindung an medizinische Gutachten ran - er muss sie nur bei den behandelnden Ärzten anfordern.

Gruß Lady Butterfly

Hallo,

die Ärzte haben eine gewisse Mitteilungs-/Mitwirkungspflicht. Jedoch ist diese beschränkt (§ 100 SGB X). Daher benötigt eine KK i.d.R. eine Entbindung von der Schweigepflicht, damit Sie für die Durchführung Ihrer Aufgaben die nötigen Informationen erhält. Die Beurteilung erfolgt in der Regel zusammen mit dem MDK.

Warum die KK konkret das KG gestoppt und damit Deine Mitgliedschaft beendet hat, kann ich nicht sagen. Jedoch vermute ich die fehlende Mitwirkung Deinerseits wird hier anführt. Hast du keine Info (mündlich, elektronisch oder schriftlich) erhalten.


Zu Thema Erscheinen:
§ 61 SGB I Persönliches Erscheinen
Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen.

Mitwirkung:
§ 65 Grenzen der Mitwirkung
(1) Die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 bestehen nicht, soweit

1.
ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder
2.
ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder
3.
der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann.

(2) Behandlungen und Untersuchungen,

1.
bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann,
2.
die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder
3.
die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten,

können abgelehnt werden.
(3) Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder ihnen nahestehende Personen (§ 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozeßordnung) die Gefahr zuziehen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden, können verweigert werden.

§ 66 SGB I Folgen fehlender Mitwirkung
(1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert.

...

(3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

Die andere Variante ist der MDK --> Lady Butterfly.

Für die Beschaffung über den MDK muss Geld an diesen fließen. --> Du könntest den geringeren Aufwand ermöglichen. (siehe oben)

VG
Hucky

Vielen Dank für die Antworten.

Sie lassen mich zu folgender Überzeugung kommen:

1. Da die KK in Zusammenarbeit mit dem MDK auch ohne Entbindung der Schweigepflicht an medizinische Gutachten kommen kann, könnte sie m.E. Ziele verfolgen, die über die Klärung des medizinischen Sachverhalts hinausgehen (Prozessvorbereitung). Mit oder ohne MDK sollten medizinische Fragen durch die bereits bestehende Mitwirkungspflicht der Ärzte (s.o.) zu klären sein. Mindestens jedoch in einem Umfang, der die unmittelbaren Leistungsvoraussetzungen betrifft.

2. §66 SGB I ist aus meiner Sicht entsprochen worden, da ich im Rahmen meines Widerspruchs gegen die Einstellung des KG das objektive Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen dargelegt habe. Ein darüber hinausgehender Prüfungsbedarf der Kasse (sprich von ihr selbst erzeugter höherer Aufwand) verpflichtet mich m.E. nicht zur Mitwirkung. (Was ist eigentlich mit "Aufwand" gemeint? Natürlich ist eine Unterschrift meinerseits für sich genommen ein geringer Aufwand, aber ich gebe ja auch damit ein Rechtsgut auf, das gegen den Aufwand der Kasse mit abzuwägen wäre.)

3. Wenn die Ärzte erst einmal ihrer Schweigepflicht enthoben sind, können sie wohl auch zum gesamten (auch nicht medizinischen) Patientenverhältnis uneingeschränkt befragt, geladen, vereidigt, etc. (sprich: belästigt) werden. Verständlicherweise könnten meine Ärzte den damit verbundenen Aufwand scheuen, obwohl sie (und ich) nichts Medizinisches zu verbergen haben. So könnte allein über die Entbindung ein gewisser Druck auf sie ausgeübt werden, Aussagen so zu formulieren, dass sie einen evt. geringeren Aufwand/geringeres Risiko nach sich ziehen. Das möchte ich vermeiden, aber ich könnte da natürlich auch einem Irrtum unterliegen.

Macht das aus Eurer Sicht Sinn?

Ich will nämlich Eure Reaktionen abwarten, bevor ich eine Entbindung endgültig ablehne.

@Hucky: ich danke für die Tipps zur Rechtslage. Ich frage mich aber, ob...

Zu Thema Erscheinen:
§ 61 SGB I Persönliches Erscheinen
Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen.

... für mein persönliches Erscheinen im Rahmen einer AU greift. Es geht ja nicht um ein Erscheinen im Rahmen einer konkreten Antragstellung bzw. um mein Erscheinen bei der KK, sondern beim Arzt. Oder verstehe ich hier was falsch?

Hallo,

dass du beim Arzt erscheinen sollst konnte ich Deinen Ausführungen nicht entnehmen. Aber ob du zum Arzt gehst interessiert die KK nur bedingt. Wenn die KK Dich auffordert zu einem Gespräch zu erscheinen, musst du dieser Aufforderung nachkommen. Die Kosten hat die KK zu tragen. In der Regel will der SB Deine Einstellung zum Thema Genesung sehen. In Verbinderung mit den med. Akten, wenn vorhanden - Entbindung Schweigepflciht - kann ermeist auf Grund seiner Berufserfahrung und eventuell mit Hilfe des MDK beurteilen, ob hier die weitere AU berechtigt ist oder ob er Vers. einfach ein guten Arzt hat der ihn aus med. Sicht gar nicht mehr AU schreiben dürfte.

Kann der SB auf Grund bestimmter Umstände die Sachlage nicht genau beurteilen (warum auch immer) hat er gewisse rechtliche Möglichkeiten, die du bereits kennst.

Dein Arzt darf nur Auskünfte erteilen, die zur Beurteilung Deiner AKTUELLEN AU notwendig sind. Dies muss er meinungsfrei, also stets ojektiv tun. Zudem kann er Auskünfte über mögliche sinnvolle Behandlungsmaßnahmen und den aus seiner fachlichen Sicht zum erwartenden Genesungprozess machen. Vereidigungen kann die KK nicht vornehmen. Das erfolgt nur vor Gericht. Also Informationen, die für die Einschätzung der gesammten AU nicht nowendig sind, braucht der Arzt nicht weitergeben. Darüber weiß eigentlich jeder Arzt Bescheid.

Zum Aufwand:
[... kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. ...] - nun über Dich wäre die Sache wesentlich einfacher zu regeln. Du wirkst nicht mit --> ok, es ist eine Ermessensentscheidung der KK--> sie zahlt weiter, kürzt oder zahlt gar nicht mehr. Bei Dir zahlt sie erstmal nicht mehr, weil die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind bzw angzeifelt werden. Warum kann ich nicht sagen --> persönliches Gespräch.

ABER:

Wurdest du auch schriftlich über diese Rechtsfolge belehrt. Wenn nein, dann geht das nicht sso einfach. --> § 66 (3) SGB I

Ich würde mal mit dem KK-MA das persönliche Gespräch suchen.

VG
Hucky

Hallo und und ein Dankeschön!

das mit dem Erscheinen habe ich jetzt glaub ich verstanden. Ich hatte ja auch nie vor, nicht zu einer Ladung der Kasse zu erscheinen, und hätte ich gewusst, dass die so einen Herrmann von der rückwirkenden AU des Arztes machen, wozu er ja berechtigt ist, ich hätte sogar den Notarzt gerufen um persönlich beim Arzt zu erscheinen!

Nach meinem Dafürhalten grenzt das alles an Rechtsmissbrauch, da mein wahrscheinlich lebenslanger Hüftschaden unmöglich plötzlich nicht mehr bestanden haben kann, und die durchgehende AU nur unter einigen rechtlichen Gesichtspunkten untergraben wird. Doch nach §44 SGB V gründet der KG-Anspruch Versicherter in der tatsächlichen AU und nichts anderem. Der Anspruch entsteht zeitlich nach ärztlicher Feststellung (§46). Alles liegt denen vor. Weiterer Prüfungsaufwand wird demnach von der Kasse selbst verursacht und kann mir nicht angelastet werden.

Ich habe daher zunächst nur der "uneingeschränkten Entbindung aller Ärzte von der Schweigepflicht" widersprochen und auf die bereits bestehende ärztliche Mitwirkungspflicht iSd §100 SGB X verwiesen. Dort ist auch geregelt, dass ich im Einzelfall eine Zustimmung erteilen kann. Dies habe ich der Kasse in Aussicht gestellt, sofern sie mir darlegt, welche Fragen bzgl. der unmittelbaren Leistungsvoraussetzungen ansonsten nicht zu klären sind.

Also bin ich doch grundsätzlich zur Mitwirkung bereit!

Ist das so ok, oder wie seht Ihr das?

Übrigens:
Eine Belehrung über die Rechtsfolgen mangelnder Mitwirkung war nicht in der Aufforderung zur Entbindung enthalten. Auch in dem Bescheid zuvor über die Einstellung des KG und das Ende der Mitgliedschaft war keinerlei Rechtsbehelfsbelehrung enthalten. (Ist das dann trotzdem ein "Bescheid", ein Verwaltungsakt ist das Schreiben ja allemal). Dies ist natürlich nun nachrangig, da ich ja bereits den in diesem Forum dokumentierten Widerspruch eingelegt habe.
http://www.krankenkassenforum.de/rauswu ... t2783.html

Nun schickt mich die KK trotz Entbindung der Reha-Ärzte von der Schweigepflicht zum MDK, obwohl ich davor schon "geprüft" worden bin!

Details hier:

http://www.krankenkassenforum.de/100-en ... t2800.html

Hallo,

ja, ist auch nachvollziehbar - der Sachbearbeiter bei der Kasse hat zwar nun vom behandelnden Arzt ggf. die entsprechenden Auskünft erhalten, kann sie aber nicht auswerten bzw. bewerten weil er eben kein Mediziner ist.
Dafür benötigt die Kasse eine neutrale Stelle und das ist eben der MDK.

Wobei es wichtig ist zu wissen, dass der MDK nicht entscheidet sondern berät in Form von Stellungnahmen oder, wie bei Dir, durch ein Sozialmedizinisches Gutachten.

Entscheiden tut dann die Kasse !!!

Es taucht in solchen Fällen immer die gleiche Frage auf - warum MDK - glaubt man etwa dem behandelnden Arzt nicht ??

Ja, wenn das so wäre, dass man den ärztlichen Stellungnahmen blind vertrauen könnte seitens der Kassen könnte man sich tatsächlich den gesamten MDK sparen - aber, aber - es ist leider sehr häufig so dass
medizinische Begründungen für Leistungsanträge eben doch nicht so zutreffend sind - das was dort als medizinisch notwendig oder gar als dringend erforderlich dargestellt wird erweisst sich nach Prüfung durch den MDK eben nicht als medizinisch sinnvoll oder notwendig oder ist von allen möglichen Lösungen einfach nur die teuerste.
Ich behaupte hier einfach mal - ohne einen MDK würden die Leistungsausgaben aller Krankenkasse in Deutschland heute den doppelten wenn icht sogar den dreifachen Umfang haben - womit wir wieder bei der Bezahlbarkeit des Systems wären.

Gruß

Czauderna

Nun bedanke ich mich erst einmal bei Czauderna für die schnelle Antwort!

Mein Kernproblem kam vielleicht nicht deutlich genug rüber, daher hier nochmal:

1. KK begründet ihre Prüfungspflicht für jeden Bewilligungsabschnitt.
2. Dafür benötige sie den Entlassungsbericht der Reha-Klinik und eine entsprechende Entbindung von der Schweigepflicht.
3. Diese wurde von mir für diesen Einzelfall (vgl. §100 SGB X) erteilt.
4. Anstatt nun zusammen mit dem MDK den verlangten Bericht zu prüfen, verlangt Sie sofort einen persönlichen Termin mit dem MDK.
5. Dies sollte eigentlich durch die Entbindung verhindert werden, da die Kasse selbst zuvor mit dem sonst höheren Aufwand und meiner Mitwirkungspflicht aus §66 SGB I etc. argumentierte!

Wenn sowieso mit maximalem Aufwand durch den MDK geprüft wird, hätte man sich den Reha-Bericht auch sparen können, da die aktuelle Bewilligung stets auf die aktuelle medizinische Situation Rücksicht zu nehmen hat. Entgegen der Argumentation der KK ergibt sich somit offensichtlich durch die Entbindung kein geringerer Aufwand.

Ich fühle mich somit in meiner ursprünglichen Vermutung bestätigt, dass die von der Kasse angestrebte, uneingeschränkte Entbindung anderen Zielen diente als der Klärung medizinischer Fragen (nämlich der Vorbereitung des von mir angestrebten Gerichtsprozesses, sollte der Widerspruch scheitern).

Wie seht Ihr das?

Hallo,

"Ich fühle mich somit in meiner ursprünglichen Vermutung bestätigt, dass die von der Kasse angestrebte, uneingeschränkte Entbindung anderen Zielen diente als der Klärung medizinischer Fragen (nämlich der Vorbereitung des von mir angestrebten Gerichtsprozesses, sollte der Widerspruch scheitern)."

Warum sollte die Kasse dies tun ??

Ich denke da hast du völlig falsche Vorstellungen was den Arbeitsablauf bei einer Krankenkasse betrifft.

Das was da in deinem Falle abläuft ist vollkommen normales ja alltägliches Handeln einer Kasse im Rahmen einer Fall-Steuerung und hat nix mit eventuellen Prozessvorbereitungen zu tun.

Wir, und jetzt betone ich das "wir" mal ausdrücklich, arbeiten nicht auf Verdacht, also was könnte kommen sondern nach dem aktuellen Sachstand.

Und wir, ich hoffe da bin ich nicht alleine mit meiner Meinung, arbeiten auch nicht gegen unsere Versicherten sondern in der Regel für Sie, dass es da auch mal anders läuft wie unser Versicherter sich das vorstellt oder gerne hätte ist auch völlig normal.

In der Regel entscheidet auch der MDK ob er einen Patienten überhaupt sehen will, meist genügen tatsächlich die aktuellen Befundberichte.
In deinem Fall will er dich eben sehen - sicher mag es eine Rolle spielen dass Du evtl. den Rechtsweg bereits angedroht hast, das will ich auch gar nicht bestreiten, aber sehe es doch als Vorteil - da kannst du mit dem MDK direkt reden.

Gruß

Czauderna

Hallo Czauderna!

Ok, da war ich wohl etwas paranoid, was deren mögliche Hintergedanken betirfft. Ich wollte die KK ja nur verstehen. Unschlüssig bleibt für mich deren Argumentation und späteres Handeln dennoch. Ich habe mit dem MDK jedenfalls keine besonders schlechten Erfahrungen gemacht. Ich berichte dann zu gegebener Zeit über das Ergebnis.

Czauderna, hast du trotzdem vielleicht noch ein paar Tipps zum Umgang mit dem MDK-Arzt? Können oder müssen die bestimmte Untersuchungen durchführen. Meine Befürchtungen gehen eher in die Richtung, dass diagnostisch evt. nicht genug gemacht und nur nach meinem äußeren Erscheinungsbild gegangen wird o.ä.

Mit anderen Worten: Wie frei ist der MDK bzgl. seiner Beurteilungs- bzw. Beratungsgrundlagen?