Krankenkassenforum

Hallo,

mein Mann hat heute ein Schreiben der TK erhalten, in dem seine Teilnahme am Krankengeld-Wahltarif KG Klassik 43 abgelehnt wurde. (Mündlich war das bereits am Dienstag geschehen."

Der interessanteste Satz hieß wörtlich: "Die Krankengeldzahlung endet auf Grund der Gesundheitsreform zum 31. Dezember 2008." Heiß, oder?

Die Rechtsgrundlagen, die wir im Telefonat vom 20.01. dazu angefordert hatten, waren übrigens nicht aufgeführt. Wir hatten vorsorglich auf das Telefonat hin am 22.01. gefaxt, daß nach § 53 Abs. 6 SGB V den freiwillig Vesicherten Wahltarife angeboten werden MÜSSEN und daß alles andere - egal wie es in der Satzung geregelt ist - rechtswidrig wäre.

Entweder haben sich das Schreiben der TK und unser Fax überschnitten, oder das wurde ganz bewußt so gemacht. Unser Fax ging am 22.01. raus, das Schreiben der TK trägt das Datum 21.01., wurde aber erst am 23.01. abgeschickt.

Im Telefonat berief man sich übrigens darauf, daß die Einkommensberechnung zur Eingruppierung in den Wahltarif sich zwingend am letzten eingegangenen Einkommensteuerbescheid orientieren muß und daß daran auch die für 2008 erfolgte Krankengeldberechnung auf Basis der 2007er BWA nichts ändere. Das Schreiben des GKV-Spitzenverbands, daß zunächst eine Übergangsregelung greift und das Einkommen spätestens innerhalb der 12 Monate nach der vorherigen Berechnung erfolgen muß, hat anscheinend niemand groß interessiert.

Na ja, bin echt begeistert von unserer Krankenkasse. Das andere Thema, nämlich ob bereits bis zum 31.12.2008 geflossenes Krankengeld weiterfließen muß oder direkt ab dem 01.01.2009 nicht mehr - was ja eigentlich rechtlich noch klarer geregelt ist - ist noch in Klärung.

Viele Grüße
Koulchen

Der Anspruch ist vor Eintritt der Gesetzesänderung entstanden.

Dein Mann darf normalerweise rechtlich nicht schlechter gestellt werden, sofern er weiter über den 31.12.08 hinaus arbeitsunfähig ist. Das ist normalerweise der klassische Fall einer Übergangsregelung, also dass die alte Rechtslage angewandt wird, obwohl die neue schon in Kraft getreten ist.

Normalerweise sollte dein Mann weiter Krankengeld gezahlt bekommen, obwohl er grundsätzlich nach neuem Recht keinen Anspruch mehr auf selbiges hat, weil er die Voraussetzungen für den von der TK angeboten Wahltarif nicht erfüllt.

Ich weiß von anderen Kassen, dass in solch einem Fall wie dem von deinem Mann auch weiter ab 01.01.2009 weiter Krankengeld gezahlt wird. Aber endgültig kann dies im Fall deines Mannes wohl nur bei einem Verfahren vor dem Sozialgericht geklärt werden, ggf. gar vor dem Bundessozialgericht, falls sich die TK weiter querstellt bei der weiteren Krankengeldzahlung.

Die Teilnahme am Wahltarif muss die TK aber nicht garantieren bzw. deinem Mann erfüllen, denn die Teilnahmevoraussetzungen bestimmt allein die Krankenkasse unter Einhaltung gesetzlich vorgegebener Rahmenbedingungen und wenn dein Mann diese festgelegten Voraussetzungen nicht erfüllt, dann hat er auf deutsch gesagt leider "Pech gehabt". Für die Wahltarife gilt das bürgerliche Recht.

Hallo Nemesis,

das mit der Krankengeldweiterzahlung sehe ich ganz genau so, außer daß die Übergangsregelung im Prinzip hier ziemlich irrelevant ist, weil sich § 46 SGB V im für uns relevanten Punkt nicht geändert hat. Dort heißt es in Satz 1 Nr. 2 klipp und klar, daß der Versicherungsstatus im Zeitpunkt des Entstehens eines Krankengeldanspruchs, d.h. der Status am Tag nach Eintritt der ärztlich bestätigten AU, für die gesamte AU-Zeit gilt. Schlecht wäre es nur, wenn die AU durch irgendeinen Sachverhalt unterbrochen würde - bei einer neuen AU hätte mein Mann dann zum jetzigen Stand der Dinge tatsächlich Schwierigkeiten, die Krankengeldzahlung durchzusetzen.

Weil die Rechtslage bei der Krankengeldzahlung so eindeutig ist und für meinen Mann einiges davon abhängt, würden wir den Anspruch, wenn es sein müßte, bis zum BSG durchklagen. Ich glaube aber nicht, daß die TK tatsächlich so weit gehen würde. Bzw. irgendeine niedrigere Instanz würde eine Revision nicht zulassen. Bin mal gespannt, was man in der Zentrale auf unser Fax dazu sagen wird (nachdem es wohl nicht mehr viel bringt, nur mit den einzelnen Servicezentren zu diskutieren). Notfalls könnten wir ja immer noch damit drohen, an die Medien zu gehen - das Thema Gesundheitsreform läuft im Moment wirklich gut

Was die Wahltarife betrifft, bin ich immer noch der Meinung, daß die Krankenkassen sich an § 53 Abs. 6 SGB V halten und sie ihren Versicherten anbieten müssen. Eine Satzung kann wohl kaum über dem Gesetz stehen. Aber dieses Thema ist für uns im Moment nicht so wichtig wie die Weiterzahlung des Krankengelds von 2008. Es lohnt sich auch nicht, zu viel Energie reinzustecken, weil aller Voraussicht nach der Referentenentwurf irgendwann im Frühjahr abgesegnet und Gesetz wird. Da mein Mann sowieso erst ab dem 43. Tag der AU Krankengeld erhalten hat und nach dem Wahltarif erhalten würde, macht es (außer von den Beiträgen her) keinen großen Unterschied, ob er nach Wahltarif oder nach der bald neuen, "gesetzlichen" Regelung versichert ist.

Viele Grüße
Koulchen

Koulchen hat geschrieben:Was die Wahltarife betrifft, bin ich immer noch der Meinung, daß die Krankenkassen sich an § 53 Abs. 6 SGB V halten und sie ihren Versicherten anbieten müssen. Eine Satzung kann wohl kaum über dem Gesetz stehen. Aber dieses Thema ist für uns im Moment nicht so wichtig wie die Weiterzahlung des Krankengelds von 2008. Es lohnt sich auch nicht, zu viel Energie reinzustecken, weil aller Voraussicht nach der Referentenentwurf irgendwann im Frühjahr abgesegnet und Gesetz wird. Da mein Mann sowieso erst ab dem 43. Tag der AU Krankengeld erhalten hat und nach dem Wahltarif erhalten würde, macht es (außer von den Beiträgen her) keinen großen Unterschied, ob er nach Wahltarif oder nach der bald neuen, "gesetzlichen" Regelung versichert ist.

Viele Grüße
Koulchen

Natürlich steht die Satzung der Krankenkasse nicht über dem Gesetz. Nur lässt das Gesetz bei der Ausgestaltung der Wahltarife sehr viel Handlungsspielraum für die Krankenkassen, da, ich zitiere:

§53 Abs. 6 SGB V hat geschrieben:(6) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung für die in § 44 Abs. 2 Nr. 2 und 3 sowie den in § 46 Satz 2 genannten Mitgliedern Tarife anzubieten, die einen Anspruch auf Krankengeld entsprechend § 46 Satz 1 oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, für die in § 46 Satz 2 genannten Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz jedoch spätestens mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit. Sie hat hierfür entsprechend der Leistungserweiterung Prämienzahlungen des Mitglieds vorzusehen.

zwar das Angebot der Wahltarife zwingend vorgeschrieben ist, die konkrete Ausgestaltung aber der Krankenkasse in ihrer Satzung überlassen wird, bis auf die anderen angeführten Voraussetzungen / Tatbestände, die aber recht allgemein sind in dieser Rechtsgrundlage.

Hallo Nemesis,

das hatte ich auch befürchtet und deshalb mal einen Anwalt dazu gefragt, der allerdings nicht unbedingt auf Sozialrecht spezialisiert ist. Er war - ohne Gewähr - der Meinung, daß es sich nicht um ein völlig unverbindliches Angebot handeln dürfe. Nach seinem und meinem Verständnis ist ein Angebot etwas Verbindliches, das durch Annahme zum Vertrag wird. Aber das ist die kaufrechtliche Sichtweise, hier vielleicht nicht anzuwenden.

Möglicherweise hat der Gesetzgeber diese Sichtweise gemeint, den Sinn aber durch die schwammige Formulierung verwässert. Die eigentlich geplante Bedeutung wird sich vermutlich erst in zwei, drei Jahren durch die Rechtsprechung herauskristallisieren.

Wissen Sie zufällig etwas zur Historie des § 53 Abs. 6 SGB V? Die dürfte weiterhelfen, zumindest die ursprünglich vorgesehene Bedeutung zu erschließen, auch wenn sich daraus dann noch kein Rechtsanspruch ableiten ließe.

Viele Grüße
Koulchen