Krankenkassenforum

weiss nicht ob ich hier richtig bin,werd dennoch mal schildern.
folgendes ist vorgefallen:

die mutter (72)von meinem freund ist gestürzt und hat sich die schulter gebrochen.

sie ist in keiner pflegestufe,sondern sonst gesund.

sie bekam einen gilchristverband,den sie alle zwei tage,mit waschen und frische kleider,vom pflegedienst neu angelegt bekam.ca ne stunde aufwand.konnte sie alles nicht alleine.

diese pflege wurde bei der aok badem-württemberg eingereicht .daraufhin kam eine ablehnung .begründung weiss ich nicht genau ,aber sowas wie ,das bei dieser art von verband keine pflege anerkant wird,oder so.

widerspruch wurde eingelegt und darauf hies es,dass die kosten übernommen werden ,wenn dies und das gebracht wird.alles soweit erledigt wie gefordert.

jetzt kam wieder eine ablehnung.

ist das hugolestreiben mit den kassenmitglieder oder was soll darunter verstanden werden?

was soll die gute jetzt noch machen?

den widerspruch aufrechterhalten ?sich an den pflegedienst wenden?das hatte ich jetzt aus dem bauch raus empfohlen.

war das korrekt von mir,oder was kann/ soll sie noch tun ?

danke fürs lesen und eventuelle tipps

Hallo,
ich kenne die regionalen Verträge nicht - grundsätzlich ist es aber
möglich in solchen Fällen Leistungen durch die Kasse zu erhalten.
Die häusliche Krankenpflege wird in zwei Teile gegliedert.
Einmal die Behandlungspflege zur Sicherung der ärtzlichen
Behandlung (Verbandwechsel, Spritzen usw.)
und zum anderen die Grundpflege zur Vermeidung von Krankenhauspflege - (hier ist auch die hauswirtschaftliche Versorgung
mit eingeschlossen). Das heisst, der Arzt steht vor der Frage - kann sich die Patientin alleine zu Hause versorgen bzw. ist jemand da der die Versorgung übernimmt - wenn er sich diese Frage mit nein beantwortet,
dann kann er stationäre Behandlung oder eben häusliche Krankenpfkege zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes verordnen.
Rein von der Logik her sollte sich die Kasse gegen diese Verordnung eigentlich nicht sträuben.
Beantragt wird das Ganze durch den Arzt - die Kasse kann (muss aber nicht) vor der Bewilligung/Ablehnung den MDK hinzuziehen.
Die Vorgehensweise ist tatsächlich von Kasse zu Kasse verschieden.
Ich weiss, damit ist Ihnen nun wirklich nicht wirklich geholfen, aber eine Grundsatzinfo haben Sie schon mal.
Gruß
Czauderna

danke für die antwort.
dann war es eine reine behantlungspflege ,da sich keiner getraute ihr den verband zu wechseln,da sonst das risiko eingegangen worden wäre,das die frau operiert hätte werden müssen.
alles andere war gewährleistet,also keine hauswirtschaftliche Versorgung.

was kann man dagegen machen?

Hallo,

wie gesagt - ich kenne die Vertragsregelungen in dem Bundesland nicht.
Bei uns in Hessen ist der Verbandwechsel glasklar eine verordnungsfähige Leistung zu Lasten der Krankenkasse.
Der Arzt verordnet, der Pflegedient reicht die Unterlagen bei der Kasse ein und die Kasse genehmigt (in solchen Fällen sogar grundsätzlich ohne MDK).
Gruß
Czauderna

Leistungen der Kassen: Pflichtleistungen

Häusliche Krankenpflege

Versicherte erhalten in ihrem Haushalt neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch "geeignete" Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden bzw. verkürzt wird. In der häuslichen Krankenpflege enthalten sind die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht für vier Wochen je Behandlungsfall (länger nur mit Segen des "Medizinischen Dienstes" der Krankenversicherung).

Ausgeschlossen ist die häusliche Krankenpflege, wenn eine im Haushalt lebende Person die Pflege/Versorgung selbst erbringen kann.

.
dass ist doch hier der fall,oder?

deastgt hat geschrieben:Leistungen der Kassen: Pflichtleistungen

Häusliche Krankenpflege

Versicherte erhalten in ihrem Haushalt neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch "geeignete" Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden bzw. verkürzt wird. In der häuslichen Krankenpflege enthalten sind die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht für vier Wochen je Behandlungsfall (länger nur mit Segen des "Medizinischen Dienstes" der Krankenversicherung).

Ausgeschlossen ist die häusliche Krankenpflege, wenn eine im Haushalt lebende Person die Pflege/Versorgung selbst erbringen kann.

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dass ist doch hier der fall,oder?

Hallo,
leider ist es aber so, das hier zwar "neben" steht, beide Leistungen aber nicht gleichzeitig erbracht werden können - dazu gibt es auch eine Rechtsgrundlage, da ich aber von zu Hause aus schreibe kann ich die leider jetzt nicht benennen.
Entweder nur Behandlungspflege (zur Sicherung der ärztlichen Behandlung) oder nur Grundpflege (zur Vermeidung von Krankenhauspflege).
Ich weiß, klingt verwirrend - ist aber so
(Es sei denn, zum 01.01.2009 wurde das auch geändert - werde mich dementsprechend erkundigen).
Gruß
Czauderna

Hallo,

deastgt hat geschrieben:Versicherte erhalten in ihrem Haushalt neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch "geeignete" Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden bzw. verkürzt wird. In der häuslichen Krankenpflege enthalten sind die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht für vier Wochen je Behandlungsfall (länger nur mit Segen des "Medizinischen Dienstes" der Krankenversicherung).

Ausgeschlossen ist die häusliche Krankenpflege, wenn eine im Haushalt lebende Person die Pflege/Versorgung selbst erbringen kann.

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dass ist doch hier der fall,oder?

Bei dem vorgetragenen Sachverhalt kann ich keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit erkennen und das wird hier auch das Problem sein. Denn wenn keine Behandlung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses notwendig ist, wird auch keine Grundpflege (dazu gehört insbesondere das Waschen und Anziehen) gezahlt.

Falls der Verbandswechsel vom Fachpersonal durchgeführt werden sollte, spricht m.E. nichts dagegen, dafür die Hausarztpraxis aufzusuchen.

Freundliche Grüße

ratte1

Falls der Verbandswechsel vom Fachpersonal durchgeführt werden sollte, spricht m.E. nichts dagegen, dafür die Hausarztpraxis aufzusuchen. .
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und die frau hätte für knapp 6 wochen,im selben hemd ,t-shirt ,,, sitzen sollen?
sie wurde ja nur im bereich des verbandes gewaschen,den rest konnte sie ja alleine.

deastgt hat geschrieben:Falls der Verbandswechsel vom Fachpersonal durchgeführt werden sollte, spricht m.E. nichts dagegen, dafür die Hausarztpraxis aufzusuchen. .
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und die frau hätte für knapp 6 wochen,im selben hemd ,t-shirt ,,, sitzen sollen?
sie wurde ja nur im bereich des verbandes gewaschen,den rest konnte sie ja alleine.

Das Waschen gehört zu Grundpflege und die wird m.E. zu Recht nicht von der Krankenkasse gezahlt, da diese zur Grundpflege gehört. Die Kosten der Grundpflege sind von ihr selbst zu tragen, da sie nur bei einer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu den Leistungen der KK gehören würden.
ratte1

Die Frau ist nur nicht in der Lage den Gilchristverband zu wechseln und wenn es ihr Mann (wenig Feinmotorik) getan hätte wäre alles kaputt gewesen und eine Krankenhausaufenthalt mit Operation sicher.



Das Krankenhaus sagte nach der Erstuntersuchung im Krankenhaus, dass sie deswegen einen Pflegedienst in Anspruch nehmen muß. Dieser würde, weil es medizinisch notwendig ist von der Kasse übernommen . Als die Rechnung des Pfelgedienst eingereicht wurde kam es zu der besagten Ablehnung.



Soll sie - wenn wieder sowas passiert - sich weigern das Krankenhaus zu verlassen, weil eine eigene Nachversorgung zum guten Heilungsverlauf nicht gewährleistet ist. Ich glaube eine Nacht im Krankenhaus kostet doppelt so viel wie die eingereicht Rechnung (230,- ?)

deastgt hat geschrieben:Soll sie - wenn wieder sowas passiert - sich weigern das Krankenhaus zu verlassen, weil eine eigene Nachversorgung zum guten Heilungsverlauf nicht gewährleistet ist. Ich glaube eine Nacht im Krankenhaus kostet doppelt so viel wie die eingereicht Rechnung (230,- ?)

Wenn sie sich weigert, das Krankenhaus zu verlassen, obwohl die Ärzte die Notwendigkeit einer Behandlung im Krankenhaus nicht mehr feststellen können, wird sie die Kosten für den weiteren Aufenthalt selbst tragen müssen. Sorry, aber so einfach ist das.

Das immer wieder gern genommene Argument, eine Leistung auf die man keinen Anspruch hat, wäre ja billiger als eine Leistung, die grds. im Leistungskatalog der gesetzl. KK vorhanden ist, zieht einfach nicht. Entweder die gesetzlich verankerte Leistung ist notwendig, dann bekommt man diese (und nicht ersatzweise eine andere gewünschte) oder sie ist es nicht, dann gibt es ebenfalls keine "Ersatzleistung".

Trotzdem ehrlich gemeinte freundliche Grüße

ratte1

ok,dann mal anderst gedacht:
wenn das waschen und umziehen nicht zu der leistung gehört,die die kasse übernimmt,könnte sie doch die rechnung ,die die plegestelle eingereicht hat,splitten und sagen,der verbandswechsel ist eine leistung,die ohneweiteres erbracht wird. das waschen und umziehen gehört nicht zu dieser leistung,somit muss sie selbst getragen werden.
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rechnung: .....verbandswechsel
.... -waschen,umziehen
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..... restliche kosten
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