Krankenkassenforum

Die Frage steht ob, kann ich mir das Gestaltungsrecht sichern? Und wenn ja, kann die KK das danach einschränken?

Vielen Dank für eine Antwort. Habe leider nichts gefunden.

Hallo,
in welchen Zusammenhang steht die Frage ?
Gruss
Czauderna

Ich habe mir das Gestaltungsrecht in Bezug auf die REHA gesichert bei der KK, las mal, dass das geht und bat um Bestätigung. Als Antwort darauf schränkte die KK mir das Gestaltungsrecht in Bezug auf meine REHA ein, obwohl ich es mir vorher gesichert hatte (wenn das denn wirklich geht).

Hallo,
dazu habe ich das hier gefunden - https://www.sovd-sh.de/aktuelles/meldu ... elt-werden
Hiermit ist in erster Linie gemeint, wenn durch den Rentenversicherungsträger der Antrag auf Reha in einen Rentenantrag umgedeutet wird und die Kasse bereits bei der Aufforderung das Gestaltungsrecht eingeschränkt hat oder vor Antritt einer Reha die schriftlich mitteilt, dann darf ohne die Zustimmung der Krankenkasse gegenüber der Rentenversicherung keine Willenserklärung abgegeben werden, z.B. Verweigerung der Reha oder Rücknahme des Rentenantrags bei Umdeutung. Allerdings hat diese Einschränkung auch Grenzen, z.B. wenn die Versicherten eben durch eine solche Einschränkung finanzielle Nachteile hätten.
Vielleicht war der Versuch der Sicherung etwas voreilig - ich kann aus meiner Praxis heraus sagen, dass wir nicht grundsätzlich von vorneherein das Gestaltungsrecht eingeschränkt haben.
Gruss
Czauderna

Czauderna, dass habe ich gelesen, welche Auswirkungen das hat. Aber die hätten es ja eh nachträglich sogar nach der REHA noch einschränken können, richtig? So las ich es. Ich war der Auffassung, dass man sich das Gestaltungsrecht sichern kann (bevor die KK das macht). Geht das nicht?

Hallo,

ich verstehe dich so: Du möchtest einen "Blanko-Scheck" von der Kasse. Du willst, dass du alle Entscheidungen in Zusammenhang mit einem möglichen Reha- oder Rentenantrag selbst treffen kannst und dass die Kasse zusichert, das Gestaltungsrecht auch nicht nachträglich einzuschränken.

Nein, das geht nicht. Die Kasse hat diese Option und wird sich das auch nicht nehmen lassen.

Damit die Kasse das Gestaltungsrecht einschränken darf, muss die Kasse aber ein Gutachten haben, aus dem hervorgeht, dass deine Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet ist. Dieses Gutachten braucht sie auch dann, wenn die Reha aus freien Stücken beantragt wurde und dann von der Rentenversicherung bewilligt wird - auch die nachträgliche Einschränkung setzt IMMER ein Gutachten voraus.

Die Krankenkassen halten sich gerade bei der nachträglichen Einschränkung nicht immer an diese Regeln. Ich würde als Kassenmitarbeiter daher jedem Versicherten empfehlen, eine nachträgliche Einschränkung des Gestaltungsrechts zu hinterfragen. Also wirklich mal die Kasse fragen, ob ein Gutachten wirklich vorliegt und dieses ggf. anfordern. Wenn die Kasse aber nur aufgrund der Reha-Bewilligung eingeschränkt hat: Unbedingt widersprechen. Erfolgsaussicht geht gegen 100 Prozent.

Viele Grüße
D-S-E

Hallo D.S.E.

vielen Dank für deine brauchbare Antwort. Mir geht es in erster Linie darum, dass ich selbst entscheiden möchte, ob ich in EM-Rente gehe oder nicht, falls es denn soweit kommt, was man ja nicht wissen kann. Ach so, ich hatte seinerzeit den Antrag gestellt, der ist natürlich längst genehmigt, falls das an der Sache etwas ändert.

[i] Wenn die Kasse aber nur aufgrund der Reha-Bewilligung eingeschränkt hat: Unbedingt widersprechen. Erfolgsaussicht geht gegen 100 Prozent.[/i]

Woher weiß ich denn, ob es nur die REHA betrifft? Und zum Gutachten: Die könnten es jetzt doch noch, falls ich es anfordere schnell nacherstellen? Das wird wohl nur aufgrund Akten erstellt?

Im dem Schreiben steht sinngemäß: Ihre Erwerbsfähigkeit ist zurzeit gefährdet oder gemindert. Eine Leistung zur medizinischen Reha ist deshalb der richtige Schritt. So können sie ihre Erwerbsfähigkeit langfristig erhalten. Hierzu schränken wir das Gestaltungsrecht nachträglich ein. Ohne Paragraph. Hinten nur dass ich Widerspruch einlegen kann.

Und dann, was ich nicht mehr darf ohne deren Zustimmung: Antrag zurückziehen, verschieben oder eine andere Klinik auswählen. Bei der Klinik hat man doch freies Wahlrecht, oder? Sonst können wir kein Krankengeld mehr zahlen.

Dann steht noch: Diese Entscheidung haben wir nach pflichtgemäßem Ermessen nachdem aller bekannten Informationen (welche auch immer) berücksichtigt. Ich fürchte, es gibt kein Gutachten, aber mal eben schnell eins erstellen geht doch sicher? Und wie schreibe ich den Widerspruch?

Die KK hat mich damals genötigt innerhalb von 7 Tagen einen Reha-Antrag zu stellen (das war ohne Belehrung, das Gestaltungsrecht lag dennoch bei mir). Alleine, dass die falsche Fristen setzen finde ich schon befremdlich von daher bin ich bei dieser KK sehr vorsichtig mit dem was die schreiben. Druck aufbauen und zwar massiv ist deren Hobby, was es für Kranke schlimmer macht. Ich werde diese auch kündigen nach der REHA.

Ich bedanke mich nochmal herzlich und hoffe, die 2 Fragen können Sie mir noch beantworten.

Hallo,

ich meinte das mit der Einschränkung "nur aufgrund der Reha" so:

Es gibt Kassen, die argumentieren: "Wenn die Rentenversicherung eine Reha bewilligt, dann ist die Erwerbsfähigkeit ja erheblich gefährdet (sonst wäre die Reha abgelehnt worden). Dann darf auch das Gestaltungsrecht eingeschränkt werden."

Die Rentenversicherung kann eine Reha wirklich nur genehmigen, wenn sie die Erwerbsfähigkeit der antragstellenden Person für gefährdet hält. Das heißt aber nicht, dass die Kasse dann das Gestaltungsrecht einschränken darf - das hätte die Kasse gern.

Stattdessen muss die Kasse sich die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vom Medizinischen Dienst bestätigen lassen, um das Gestaltungsrecht einschränken zu dürfen. Das ist das Gutachten, von dem hier die Rede ist.


Kommt die Kasse an ein solches Gutachten leicht? Nein, denn die Kasse muss zuvor Befundberichte auftreiben - diese werden in der Regel durch die Krankenkasse im Auftrag des Medizinischen Dienstes direkt bei den Behandlern angefordert.

Der Behandler bekommt einen Brief mit einer Befundanfrage sowie einen Antwortbogen mit einem Strichcode und einen Rückumschlag. Der Behandler schickt alles an den Medizinischen Dienst. Wenn die Unterlagen beim Medizinischen Dienst eingehen, gibt dieser elektronisch automatisch eine Info an die Krankenkasse. Dann erstellt die Kasse einen neuen Auftrag zur Begutachtung. Der Gutachter des Medizinischen Dienstes wertet den Befund aus, erstellt dann (falls ausreichend) das Gutachten über die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit und schickt es an die Krankenkasse.

Dann, und nur dann, darf die Kasse folgendes tun:

1. Bei einer bereits bewilligten Reha oder Rente das Gestaltungsrecht einschränken.
2. Wenn noch keine Reha beantragt wurde, darf sie zu einem solchen Antrag mit 10-Wochen-Frist auffordern (kürzerere Fristen sind nicht zulässig).

So, wie du den Fall beschreibst, hat die Kasse dieses Verfahren über den Medizinischen Dienst nicht durchgezogen und handelt damit rechtswidrig.

Das weiß die Kasse auch. Wenn du einen Widerspruch gegen das Schreiben einlegst, mit dem das Gestaltungsrecht eingeschränkt wurde, wirst du deshalb Erfolg haben (ich schicke dir dazu eine private Nachricht hier im Forum!).

Natürlich kann es sein, dass die Kasse doch noch das Gutachten einholt und später rechtlich korrekt das Gestaltungsrecht einschränkt. Aber das muss nicht so ablaufen.

Viele Grüße
D-S-E

D-S-E

ich bedanke mich wirklich recht herzlich für deine ganze Mühe. Ich gehe schwer davon aus, dass die KK kein Gutachten hat erstellen lassen. Denn ich glaube kaum, dass innerhalb einer Woche all das erledigt ist, also der Vorgang, wie du ihn beschrieben hast. Denn erst als ich blöderweise bei KK mein Gestaltungsrecht sichern wollte, kamen die nach gut einer Woche mit ihrer Einschränkung. Ich habe die wohl aufgeweckt.

Ich meinte mit ein Gutachten herzaubern so: Wenn ich jetzt Widerspruch einlege, lassen die sicherlich rückwirkend schnell eines erstellen (Datum veränderbar?) und tun so, als ob es doch eins gäbe? Gibt es das? So war das gemeint. Zur Frage, ob ich die Klinik ändern darf obwohl mein Gestaltungsrecht eingeschränkt ist kannst du mir sicher beantworten? Lt. dem Schreiben muss ich das mit der KK abstimmen. Ich habe halt gelesen, dass man das Wahlrecht hat, das widerspricht sich aber mit deren Schreiben. Ich finde es schlimm, wenn ein Krankenkasse so agiert um die Leute unter Druck zu setzen. Ich bin auch oft mit Herzrasen zum Briefkasten aus Angst, was jetzt wieder kommt.

Wie dem auch sei, die KK macht einen Kränker. Sind sicher nicht alle so.. Ich verstehe, dass gespart werden muss, aber so macht man die Kranken noch kränker. Wie dem auch sein, ich bin sehr froh über deine Hilfe.

Zu der Frage der Klinikänderung:

Das muss bei eingeschränktem Gestaltungsrecht mit der Kasse besprochen werden, die Kasse kann das aber eigentlich nur verweigern, wenn es bei der Wunschklinik viel länger dauert.

Hallo elch, wenn die Frist noch nicht abgelaufen ist dann leg Widerspruch ein. Die Frist betrifft nur den Satz „Hiermit lege ich Widerspruch ein.“ Die Begründung muss nicht innerhalb der Frist erfolgen.
Eine einfache eMail genügt nicht, der Widerspruch braucht deine Unterschrift. Du kannst jedoch einen Widerspruch schreiben und unterschreiben und als Foto oder Scan per Mail an die KK schicken, das Original muss dann noch an die KK per Briefpost oder Einwurf gehen. Dies oder ein Fax wäre bei knapper Zeit zur Einhaltung der Frist vielleicht ein Tipp.

„Die Begründung folgt.“ könnte ein sinnvoller zweiter Satz in dieser Art des Widerspruchschreibens sein.

Erst einmal ist einzig und allein wichtig, die Frist einzuhalten.

Ist das noch möglich??! Liegst du noch innerhalb der Widerspruchsfrist?

MfG Kehlchen

Ja, Kehlchen, etwas Zeit bleibt mir noch. Vielen Dank!

Hallo,

....Ach so, ich hatte seinerzeit den Antrag gestellt, der ist natürlich längst genehmigt, falls das an der Sache etwas ändert.

Nur, um kein Missverständnis zu erzeugen - meinst du einen Reha-Antrag auf einen Rentenantrag, der bewilligt wurde ?
Gruss
Czauderna

Czauderna, einen Reha-Antrag meinte ich..

Hallo Elch, wenn du innerhalb der Frist liegst, dann hol die Kuh vom Eis und leg den Widerspruch ein: „Hiermit erhebe ich gegen den Bescheid vom jj.jj.jjjj … Widerspruch. Eine Begründung folgt. Ich bitte um eine Eingangsbestätigung.“ Mehr musst du zunächst nicht tun, damit alles glatt läuft. Der weitere Weg wurde dir v.a. von D-S-E erklärt.

Wenn du den Satz oben an die KK so und nicht nur als Mail schickst, dann hast du Ruhe, um klare Gedanken zu fassen, der Druck ist dann erstmal raus. Du hast damit Zeit gewonnen, kannst nachfragen und dich schlauer machen.

Das Nachreichen einer Begründung bleibt weiter ausstehende Aufgabe, denn ohne Begründung ist ein (wie oben beschriebener formloser und fristwahrender) Widerspruch eher erfolglos, Prognosen sind dabei unwichtig.
Jedenfalls kommt etwas Ruhe (gerade bei bevorstehenden Feiertagen kann das viel Dampf rausnehmen) in die Sache, wenn du den formlosen, fristwahrenden Widerspruch - nachweisbar und mit Unterschrift - erstmal auf den Weg bringst.

MfG Kehlchen