Krankenkassenforum

Ich habe eine Kyphose in der BWS, die bei 64° ist. Dadurch habe ich eine Überstreckung des Nackens und mittlerweile einen Bandscheibenvorfall in der HWS und außerdem ein starkes Hohlkreuz. Das Ganze ist der Zustand nach M. Scheuermann. Ich habe nach langjähriger Suche und unzähligen Besuchen bei verschiedenen Orthopäden, die alle nichts gegen meine Beschwerden machen konnten außer mir die 08/15 Krankengymnastik zu verschreiben, endlich einen Spezialisten ausfindig machen können durch das Forum: http://www.skoliose-info-forum.de/. Hier treffen sich gleichgesinnte zum erfahrungstausch. Ich habe mir einen Termin geben lassen und habe meine Diagnose bekommen, es wurde eine seitliche Röntgenaufnahme im Stehen gemacht wonach meine Kyphose ausgemessen wurde. Dr. Hoffmann in Leonberg ist ein Spezialist in Sachen Skoliose/Kyphose und einer der Gründer von Bundesverband Skoliose. Er verschrieb mir ein stark aufrichtendes Korsett nach Maß und zeigte mir auch Bilder und Statistiken was für Erfolge damit erzielt wurden und nach wie vor erzielt werden. Außerdem habe ich über das Forum genug Leidgenossen getroffen und gesprochen, die selber ein Korsett tragen, und ich konnte mich von dem Erfolg in Sachen Aufrichtung der Wirbelsäule wirklich überzeugen. Daraufhin hat der Korsettbauer (der mit Abstand die besten und die effektivsten Korsetts in Deutschland herstellt) meiner Krankenkasse der MH Plus einen Kostenvoranschlag zugeschickt. Der Kostenvoranschlag wurde abgelehnt mit der Begründung, dass die MH Plus in meinen Fall für ein Korsett nach Maß keine Notwendigkeit sieht. Also wiederspricht eine Sachbearbeiterin da etwa einen Arzt, der auch noch auf dem Gebiet ein Spezialist ist? Die mich noch nie im Leben gesehen hat. Beim besten Willen, das kann ich und werde ich nicht verstehen.
Ich habe daraufhin einen Widerspruch zur MH Plus geschickt, die erst nach 5 Wochen reagierte und mich zum MDK schickte. Der untersuchende Arzt hat mit bestätigt, dass ihn durchaus dieser Spezialist und der Korsettbauer bekannt sind und auch dass mit diesen Korsetts wirklich gute Ergebnisse erzielt werden. Aber sagte mir auch, dass es keine Garantie gebe. Aber er denkt schon, dass es bei mir angebracht wäre, weil ja die ganzen bisherigen Maßnahmen nicht gegriffen haben. Daraufhin hatte mich wieder die MH Plus 5 Wochen warten lassen, mit der Begründung, dass der Bericht von untersuchenden MDK Arzt nicht eingetroffen ist, wobei der mir zugesichert hat, dass die Krankenkasse seinen Bericht spätestens in einer Woche erhalten würde. Nach 5 Wochen wurde mir dann Telefonisch wie auch schriftlich wieder eine Absage erteilt, dass die Kosten für das Korsett nicht übernommen werden, WEIL ES KEINEN WISSENSCHAFTLICHEN BEWEIS GIBT DASS SO EIN KORSETT HELFEN KANN! Als erstes liebe MH Plus es gibt überhaupt keine wissenschaftliche Untersuchungen zu diesem Thema. Als zweites natürlich gibt es keine Garantie, aber sagen wir dann zu einem Krebspatienten es gibt keine Chemotherapie, weil es keine Garantie gibt, ob es ihnen hilft? Der Korsettbauer hat mir bestätigt, dass die MH Plus des Öfteren eine Kostenübernahme ablehnt, aber sagte auch, dass die auch durchaus auch schon Kosten übernommen haben. Da frage ich mich, werden da irgendwie bei Ihnen Unterscheide gemacht? Oder wie kann sowas zu Stande kommen? Sie liebe MH Plus haben doch den Slogan „ Ihre Gesundheit ist uns wichtig“ bloß anscheinend trifft es nicht jeden.
Mfg
Laslo

Hallo,

danke das du deinen Beitrag so ausführlich schilderst.

Grundsätzlich verstehe ich natürlich den Unmut über eine Leistungsablehnung. Vergleiche kann man hier immer anstreben, jedoch muss man Dinge mit aus verschiedenen Blickwinkeln sehen.

Eine Chemotherapie hilft nicht immer, weil Krebs streuen kann, zu weit fortgeschritten ist, oder der Patient vom Gesundheitszustand her eine Chemotherapie nicht "verkraften" kann.

Dennoch gibt es zur Krebsbekämpfung tausende Studien die eine Beweisführung der Wirkung erleichtern. Und mit jener Sicherheit gibt es eben auch Kostenzusagen.

Auf dem Gesundheitsmarkt werden täglich neue Verfahren für alle möglichen Indikationen vorgestellt. Würden die Krankenkassen alles blind weg bezahlen wären wir zum 01.01.2009 nicht bei 15,5% sondern vielleicht bei 18,5%.

Es ist immer eine Waage, Dinge zu zahlen die erwiesen sind und jene abzulehnen deren Wirkung nicht geklärt ist.

Homöopathie und Akupunktur sind ein gutes Beispiel. Jahre ohne Erstattung und Zuschuss vergingen, ehe Pilotprojekte die Beweisführung stärkten und letztlich Kassen ein positives Signal setzten und heute über KV-Karte abgerechnet werden kann.

Du hast natürlich die Möglichkeit vor dem Sozialgericht zu klagen, sofern weitere Widersprüche erfolglos bleiben. Aus Sicht des Mitarbeiters kann ich es zumindest verstehen. Es gibt nunmal klare Regelungen.

Ich weiß das Dir damit nicht geholfen ist. Aber ich kann dir empfehlen am Ball zu bleiben.

Hallo,

ich verstehe, dass Du gerne dieses Korsett nach Maß haben möchtest - zumal es ein Spezialist auch verordnet hat.
Gerne möchte ich auch mal das Szenario bei der Kasse hinter den Kulissen darstellen. Was ich aber nicht verstehe sind pauschale Vergleiche mit anderen Krankheiten und Therapien. Eine krebsbehandlung ist eine völlig andere Sachlage und kann hier nicht aus dem Hut gezaubert werden.

Nun zum Korsett an sich: Es ist ein recht kostspieliges Hilfsmittel, und da ist die Kasse verpflichtet nach dem wirtschaftlichkeitsprinzip zu prüfen, ob es ein medizinisch notwendiges, ausreichendes und zweckmäßiges Hifsmittel ist. Da KrankenkassenmitarbeiterInnen keine Ärzte sind, bedienen sie sich der Ärzte des MDK.

Nun hat man das bei Dir abgelehnt. Oft kein Einzelfall - die Frage ist auch, wie aussagekräftig die Unterlagen waren...
Du hast Widerspruch eingelegt. Gegenfrage: War der Widerspruch ärztlich begründet. Sprich: Hattest Du das Gutachten in Kopie? Hat dein doc extra was dazu geschrieben?
Der Lauf der Dinge ist, dass bei einem Widerspruch immer dieser noch mal dem MDK vorgelegt wird. Der prüft dann die erste Entscheidung. Für den Fall. dass er keine neuen Erkenntnisse oder Unterlagen eine andere Entscheidung zulassen, ist das Obergutachten wieder negativ.

Nun kannst du deinen Widerspruch aufrecht halten. Dann gehts zum Widerspruchsausschuss, dann zum Gericht... und in etwa einem Jahr hast Du ein Urteil.

Die Entscheidung steht und fällt mit den ärztlichen Unterlagen. Nur zu sagen ich hab einen krummen Rücken und alle anderen kriegen so ein Korsett nach Maß und deshlab brauche ich automatisch auch eins, dass zieht nicht.

Besorg Dir die MDK-Gutachten, krieg den Doc dazu, dass er das MDK-Gutachten auseinandernimmt. Und hoff, dass der Widerspruchsausschuss ggf. schon anders entscheidet, aber ansonsten spätestens das Gericht.

Einen Beschleuniger kann ich leider nicht bieten. Und ohne wirklich alle medizinischen Fakten zu kennen, tue ich mich auch schwer hier ins Horn "die Kassen zahlen nichts" oder "der MDK hat ja eh keine Ahnung" mit einzustoßen.

LG, Fee

P.S. Vielleicht können die vom Skoliose-Forum noch Vergleichsurteile oder andere nachlesbare Argumentationen von Fachleuten besorgen. Evt. hilft es auch beim VDK Mitglied zu werden und sich rechtlich vertreten zu lassen

Hallo,
Als erstes ein danke schön für euer Feedback. Das ein Korsett ein kostspieliges Hilfsmittel ist Richtig, aber die andere Option ist eine OP, die ist um vielfaches kostspieliger!

Der Widerspruch war Ärztlich begründet und auch von Arzt geschrieben, und dazu noch von einen Patienten und leidgenossen (den ich persönlich kenne) zusätzlicher anhang über seine Geschichte, sogar mit Fotos von seiner Kyphose, und nach der Korsett Therapie. Dazu kann ich nur sagen der Mann hatte eine Kyphose die bei 69° war nach zweijähriger Korsett Therapie ist er jetzt bei 32°, lebt heute schmerzfrei und das Korsett muss er nur noch nachts tragen!

Ich bin nach langen hin und her endlich gekündigt bei der MH Plus und wechsele zur einen anderen Krankenkasse. Ich habe es mir überlegt noch ein Widerspruch der MH Plus zu schicken, das sie mit 100% Sicherheit wieder abgelehnt hätten, und dann wäre es zum Sozialgericht gegangen, nur das dauert mir sehr lange und meine Beschwerden werden jeden Tag leider nicht weniger.

Das Problem ist das Deutschlandweit nur zwei Kyphose /Skoliose Spezialisten gibt, und wie kann da ein MDK Arzt der auch noch im Auftrag der Krankenkasse eingesetzt wird, nach einer 10 Minütiger 08/15 Untersuchung die Autorität und das Fachwissen eines Spezialisierten Facharztes in Frage stellen.

Ich kenne mittlerweile so viele Orthopäden in München, und keiner konnte mir helfen, leider Gottes ist es Tatsache das sehr viele Orthopäden so eine Kyphose unterschätzen und es versuchen mit Spritzen, und herkömmlicher Krankengymnastik zu bekämpfen ,oder den Patienten so zu vertrösten.

Und ich bin durchaus kein Einzelfall, ich kenne viele Leidgenossen die eine ähnliche Geschichte durchlebt haben. Aber als Krankenkasse finde ich hat man eine gewisse Verantwortung gegenüber eines Menschen wenn er schon ein Mitglied ist , und man sollte versuchen nicht alles so Bürokratisch abzuwickeln ,sondern dürfte auch etwas mit mehr Weitsicht an so eine Fall rangehen können. Es gibt nichts Effektiveres gegen eine Kyphose /Skoliose wie ein Korsett und Schroth KK!

Eine Kyphosen OP, wo die Wirbelsäule versteift wird ist wie gesagt um einiges kostspieliger und kann sehr böse Folgen mit sich bringen, wobei man zu einem Pflegefall werden kann.

Mfg
Laslo

bearbeitet

Hallo Laslo,

Ich kann Deine Reaktion und die Wut auf die Krankenkasse verstehen, aber eine Kündigung der Kassenmitgliedschaft löst dein Problem nun mal gar nicht. Denn ein Kostenübernahmeantrag bei der neuen Kasse landet wieder beim MDK Deines Wohnortes und wird das gleiche Gutachten ergeben ... und vielleicht fliegt da sogar auf, dass der Antrag schon mal gestellt wurde. Das erhöht die Chancen nicht.

Zum Thema "OP ist teurer",,, in der GKV hat man entweder Anspruch auf eine Leistung - oder eben nicht. Das ist kein Basar, wo irgendwas günstiger wäre als was anderes. Das ist zwar logisch, aber so funktioniert das nicht.

Sorry, aber Du verrennst Dich da in was. Ich denke dass die einzige Chance wirklich der Widerspruch und der anschließende Gang vor das Sozialgericht ist. Dort wird dann ein weiterer Gutachter bestellt.

Ach ja: Nächstes Jahr ist das Geld bei den Kassen noch knapper. Die neue Kasse wird also noch weniger begeistert sein, dass mit der neuen Mitgliedschaft direkt ein Leistungsantrag kommt ...

LG, Fee

bearbeitet

Hallo,
ich habe ebenfalls mit der mhplus BKK Ärger gehabt: Nach einer Lungen-Opreation wurde mir die Anschlußheilbehandlung verweigert. Ich habe die AHB auf eigene Kosten durchgeführt und durch einen Anwalt Klage beim Sozialgericht eingereicht. Leider "hängt" es dort.
Die Leistungsverweigerung hat bei der mhplus BKK anschiened System:bei BILD.de( BILD kämpft für Sie ) stieß ich auf folgenden Fall: Frisch operiert! Doch die Kasse schrieb die Patientin gesund.
Ich habe mittlerweile die Kasse gewechselt ( bin zur IKK classic ).Eine AHB muß die IKK classic nicht bei mir bezahlen, aber anstandslos wird ein Präparat fur die Lunge ( 880.-Euro / Monat =10560.- Euro im Jahr ) bezahlt.

Gruß henny

Hallo,

also grundsätzlich unterstütze ich hier noch einmal die Hinweise der Kranbkenkassenfee.

Sowohl bei dem Korsett (wo ein MDK Gutachten nach Untersuchung erstellt wurde) als auch bei einer AHB wird eine Stellungnahme des MDK eingeholt. Bei der AHB gilt das natürlich nur, wenn nicht der Rentenversicheungsträger vorrangig leistungspflichtig ist.

Die Gutachter des MDK erstellen für alle gesetzlichen Krankenkassen die Gutachten und nicht nur für die mh plus. Auf Grundlage der Gutachten MDK trifft dann die Krankenkasse die Entscheidung über die Kostenübernahme.

Der Sachbearbeiter der KK ist jedoch kein Arzt und wird die medizinischen Empfehlung des Gutachtens übernehmen (sonst wäre kein MDK erforderlich).

Ein Kassenwechsel wird hier also voraussichtlich nichts ändern. Zumal der untersuchende Arzt des MDK mit der Aussage "es gibt keine Garantie das es hilft" wohl bereits angedeutet hat, das eine Kostenübernahme nicht empfohlen werden kann.

Ich teile die Ansicht, dass eine Anforderung des MDK Gutachtens und eine Auswertung mit dem behandelnden Arzt der erfolgversprechendere Weg gewesen wäre.

Bei allem empfundenen Ärger über Ablehnungen von Leistungsanträgen bedenkt bitte, dass die wichtigsten Grundregeln der Krankenkassen doch in Form von Gesetzen und Richtlinien gleich sind.

Gruss

Hallo,
auch wenn man nun wieder schreiben könnte - ist ja klar dass Mitarbeiter von Krankenkassen so und nicht anders argumentieren - sollte mann trotzdem im Interesser aller Versicherten und Beitragszahler noch einemal einen Grundsatz auf sich wirken lassen.
Es soll immer die medizinisch notwendigen Leistunen erbracht werden, dabei soll das Mass des Notwendigen nicht überschritten werden - und genau daran scheiden sich eben immer die Geister, auf der einen Seit der, der eine Leistung für sich beansprucht, der sieht natürlich in dem was er beantragt auch die medizinische Notwendigkeit gegeben uind auf der anderen Seite eben die Kasse, die eben nur das Notwendige bewilligen darf. Wenn immer das
einseitig vom Versicherten in Verbindung mit seinem behandelnden Arzt als medizinisch notwendig anstandslos akzeptiert würde, hätten wir heute
keine Krankenkassenbeitragssatz von 15,5 % sondern von 31%. Die Krankenkassen benötigen, aufgrund der Tatsache dass Kassenmitarbeiter eben keine Mediziner sind und die medizinische Notwendigkeit nicht beurteilen können, eine medizinische, neutrale Stelle. Dafür hat der Gesetzgeber den MDK. geschaffen, der ohne Beeinflussung durch die Auftraggebende Kasse, über die medizinische Notwendigkeit der beantragten Leistung ein Gutachten abgibt.
Solange das letztendlich für alle Beteiligten positiv verläuft hat auch kein Mensch etwas gegen dieses Verfahren und es läuft, Gott sei dank, immer noch in der Mehrzahl der Fälle, positiv für alle.
Aber wenn es denn eben schief läuft, meist dann für den Antragsteller, dann muss es eben u.U. per Gericht geklärt werden.
Gruss
Czauderna