Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

ich hatte vor einiger Zeit eine Operation durchführen lassen die ich privat bezahlen musste. Das hier zu erklären würde den Rahmen sprengen - deswegen kürze das mal ab.
Nun ging es in der Folgeoperation um die Metalentnahme (44 Schrauben und 6 Metalplatten). Ich hatte das soweit mit meinem Operatuer besprochen und auch einen Kostenvoranschlag für eine private Rechnung erhalten. Habe bei meiner gesetlichen Krankenkasse dann eine Antrag auf Kostenübernahme gestellt der auch erfreulicherweise genehmigt wurde. Natürlich nur die Kassenleistung und nicht die Kostenübernahme des privaten Kostenvoranschlags. Das ist ja soweit auch korrekt. Das der Arzt aber auch eine Kassenzulassung hat habe ich bei Ihm die Kostenübernahme vorgelegt und angefragt ob eer es als Kassenleistung abrechnet da ja genehmigt. Er hat das verneit - das ginge nicht. Ich hab eigentlich gedacht das man als Arzt dann verpflichtet ist es als Kassenleistung abzurechnen wenn von der Kasse genehmigt. Ich hab natülich jetzt eine recht hohe privare Rechnung erhalten. Darauf angesprochen wurde mir mitgeteilt das ich mir das Geld ja bei meiner Kasse wiederholen könne. Dafür gibt es doch gar keine Grundlage oder? Ich fühle mich erlich gesagt vom Arzt über den Tisch gezogen. Mehrfache Anrufe bei meiner Krankenkasse haben leider auch nichts gebracht da man mir keine konkreten Auskünfte geben könnte. Nach meinem Rechtsverständniss bzw. Rechereche hätte der Arzt eigentlich nach der Genehmigung das als ganz normale Kassenleistungabrechnen müssen. Sehe ich das richtig oder liege ich da falsch?

Die Kasse hat wohl eine Kostenzusage für den stationären Aufenthalt ausgesprochen.

Die Sätze sind dann auch mit der Kasse abgerechnet worden. Wenn dann Wahlleistungen in Anspruch genommen wurden werden diese privat in Rechnung gestellt.

Aber das musste auch vorher schriftlich vereinbart worden sein. Wieso soll jetzt der Arzt hinterher von dieser Vereinbarung abweichen?

Hallo und willkommen im Forum,
wenn ich es richtig verstanden habe, wurde eine Privatbehandlung durchgeführt und bei der GKV-Kasse eine Kostenbeteiligung beantragt.
Grundsätzlich läuft das in der Praxis so ab, dass der Versicherte die komplette Privatrechnung erhält und dann seitens der Kasse den zugesagten Betrag (vergleichbare Vertragssätze oder feste Summe) erstattet bekommt.
Bei stationären Behandlungen rechnet das Krankenhaus die Vertragssätze direkt mit der Kasse ab, alles darüberhinausgehende (Privatbehandlung), das geht per Rechnung an den Versicherten selbst.
Gruss
Czauderna

@broemmel - sorry für die Überschneidung

Es ging um einen stationären Aufenthalt. Ich habe erstmal eine privaten Kostenvoranschlag vom Arzt bekommen da die erste Operation auch privat war. Es war unwahrscheinlich das die Kasse das übernimmt. Noch vor der Operation hatte ich dann aber die Zusage der Krankenkasse das die OP doch - im Rahmen der gesetzlichen Krankenkasse - übernommen wird. Ich hatte für diesen Fall extra einen Arzt ausgesucht der natürlich auch eine Kassenzulassung hat. Mir war halt wicht das die zweite OP der Arzt macht der die erste OP gemacht hat. Das hängt damit zusammen das dabei sehr viele Gesichtnerven etc. neu positioniert wurden und jeder Operatuer da so seine Eigenarten hat und das sehr individuell ist. Wenn die bei der OP vereltzt werden wird das ein Leben lang sehr unangenehm. Ich war also in folgender Position: Ich hatte einen privaten Kostenvoranschlag (noch nicht unterschrieben) und kurze Zeit später eine Zusage der Kostenübernahme (im Rahmen der gesetzlichen Leistungen) der Krankenkasse. Darufhin habe ich den Oparateur gesagt das ich ja nun dies Zusage habe und ja auch als "Kassenpatient" operiert werden könne. Er hat gesagt das ginge nicht und er würde das nur privat abrechenn und nicht über die Kasse. Da bei mir Eile geboten war (ich habe die Metalimplantate nicht gut vertragen - es handelt sich um eine OP an beiden Kiefern und Gesicht) habe ich die OP dann zeitnah durchführen lassen. Ich bin der Meinung das er mich dann eigentlich als Kassenpatient hätte operieern müssen und es sich nicht aussuchen kann. Übrigens hat die Krankenkasse bei der ersten OP während ich im Krankenhaus war und die OP gerade lief eine Kostenübernahme im Rahmen der gesetzlichen Leistunbgen zugesagt. Da war es dann aber schon zu spät und ich hab noch ca. € 40.000.- selber gezahlt und bin deshalb vor dem Sozialgericht (ist aber noch nichts passiert dort). Deswegen ist die ganze Angelegenheit natürlich ein wenig "kompliziert". Natürlich kann ich das auch meiner Anwältin übergeben - ich bin aber eher so strukturiert das ich das gerne einigermaßen freundlich und einfach auf dem "kurzem Dienstweg" kläre.

PS: Sorry - hab eben vergessen mich schon einmal für die Antworten zu bedanken. Also: Vielen Dank schon mal für die Mühe :wink

Hallo,
so, wie geschildert liegt die Sache schon bei Gericht und wie es aussieht du den Arzt, weil er eine Privatbehandlung abgerechnet hat, welche du dann doch nicht haben wolltest, weil du der Auffassung warst, dass deine Krankenkasse die gesamten Kosten übernehmen würde aufgrund ihrer Kostenübernahmezusage.
Ich hatte in meiner Praxis mal einen ähnlich gelagerten Fall, da hat der Patient allerdings verloren, weil er schlussendlich die Vereinbarung über die Privatbehandlung unterschrieben hatte und die Kasse eben "nur" die stationären Behandlungskosten (Fallpauschale) übernommen hat, die bei dieser Diagnose ohne die Spezialoperation, welche ohnehin keine Vertragsleistung war, sowieso angefallen wären.
Solltest du die Kasse verklagen, kommt es meiner Meinung nach auch da zwingend darauf an, wie die Kostenzusage der Kasse im vollständigen Wortlaut abgefasst wurde, aber ich bin kein Jurist und bei Sachen, die ohnehin schon vor Gericht liegen, kann auch ein Forum nicht mehr unbedingt weiterhelfen.
Gruss
Czauderna

Beim Sozialgericht ist die erste OP anhängig. Da geht es aber um die Übernahme der OP-Kosten durch die gesetzliche Krankenkasse.
Bei der 2ten OP hab ich extra keinen privaten Kostenvoranschlag unterschrieben weil ich erstmal abwarten wollte ob die Krankenkasse die OP überhaupt übernimmt. Zu meinem Erstaunen hat sie zugestimmt. Aber halt ausschließlich des privaten Kostenvoranschlags. Das war für mich ja auch so nachvollziehbar. Also war ich der Meinung das der Operateur dann halt nicht privat sondern - da auch Kassenzulassung - die OP über die gesetzliche Krankenkasse abrechnet. Wenn es korrekt gelaufen wäre hätte er das so machen müssen. Er hat mir aber mitgeteilt das er trotz Übernahme als Kassenleistung das nur privat liquidieren kann. Ich müsste seine Leistung halt trotzdem privat bezahlen - den Rest rechnet die Kasse direkt mit dem Krankenhaus ab (er ist dort lediglich Belegarzt und hat ansonsten eine ganz normale Praxis). Mit dieser Information und da es einigermaßen dringlich war und ich auch von dem Arzt operiert werden wollte der die erste OP gemacht hat hab ich dann den Kostenvoranschlag unterschrieben und die OP Anfang des Jahres machen lassen.

Was hast Du denn im Krankenhaus bei der Aufnahme unterschrieben? Hast Du da Wahlleistungen beantragt?

Kein Arzt operiert ohne unterschriebene Vereinbarung. Da achten die im Krankenhaus extrem drauf.

Wenn man sich den Operateur aussuchen möchte, ist das nur über Wahlleistungen möglich. Meist ist es ja der Chefarzt. Dieser kann natürlich auch Kassenpatienten operieren, wenn er möchte. Es gibt auch Chefärzte, die haben eine Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung und können ambulant Kassenpatienten behandeln. Alles möglich. Aber wenn du explizit Dr. xyz verlangst, ist das nach meiner Erfahrung nur als Wahlleistung möglich - was bedeutet, dass du eine Rechnung des Operateurs bekommst, selbst dann, wenn die restlichen Kosten direkt über die Kasse abgerechnet werden.