Krankenkassenforum

immerso hat geschrieben: ↑

27.12.2018, 16:29

Hallo,

die TMS oder rTMS - (repetitive) transkranielle Magnetstimulation - zur Behandlung der Depression ist keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Jedoch ist sie in der S3-Leitlinie/Nationalen Versorgungsleitlinie enthalten (mit Empfehlungsgrad 0 = "Kann"-Empfehlung): mit der Bemerkung: "... kann bei Patienten eingesetzt werden, die primär nicht auf eine antidepressive Pharmakotherapie angesprochen haben."

Frage: 1.) Weiß jemand, wie die Aussichten auf Kostenübernahme sind, wenn eine langjährige therapieresistente Depression vorliegt, die auf sämtliche Pharmakotherapie nicht angeschlug; angenommen, es liegen auch Reha-Aufenthalte vor und die Arbeitsfähigkeit ist massiv bedroht.
Sehr schlecht, mir ist aus der Praxis kein Fall bekannt bei dem durch ein vorheriges MDK-Gutachten eine Notwendigkeit speziell dieser Therapie als einzige Alternative erfolgt ist. Das sagt auch schon der Empfehlungsgrad "=" - "kann "und "Empfehlung" ist keine medizinische Notwendigkeit

2.) Kann/sollte man eine ohne Rechtsbehelfsbelehrung per E-Mail abschlägig beschiedene E-Mail-Anfrage bereits als Bescheid betrachten, gegen den Widerspruch eingelegt werden sollte? (-> Verfahrensbeschleunigung)
ein richtiger Bescheid ist das meiner Anicht nach nicht, allerdings musst du die eigentliche Monatsfrist nichtz beachten weil es keine Rechtsbehelfsbelehrung gab. Kommt auch auf deinen Antrag an oder war es nur ein Auskunftsersuchen
3.) Ist es nötig, dazu bereits
a) eine Stellungnahme des behandelnden Arztes beizufügen (ich frage, weil dies i.d.R. kostenpflichtig sein wird, stattdessen könnte man dies auch erst die Krankenkasse oder den MDK einholen lassen; evtl. ist der behandelnde Arzt nicht mehr zu erreichen vor Fristablauf nach einem Monat nach Bescheiderteilung), und
b) einen konkreten Kostenvoranschlag beizufügen und eine behandelnde Stelle zu benennen?
Grundsaetzllich ja, also eine medizinische Notwendigkeitserklärung welche die Kasse ggf. dem MDK vorlegen kann. Kostenvoranschlag halte ich persönlich nicht für so wichtig - es geht ja erst einmal darum ob die Kasse überhaupt leistet oder nicht
4.) Wird die Krankenkasse wohl den MDK hinzuziehen, um über den Widerspruch zu entscheiden, und mit welcher Verfahrensdauer ist zu rechnen?
Grundsaetzlich, ja - es sei denn sie lehnen gleich ab.
5.) Könnte das evtl. ein Fall für eine einstweilige Anordnung sein, auch in einem späteren sozialgerichtlichen Verfahren?
nein, das glaube ich nicht, denn es handelt sich ja um eine Leistung, die grundsaetzlich nicht zu den Vertragsleistungen gehört, da wird es meiner Meinung nach mit Sicherheit keine einstweilige Anordnung geben -klagen kannst du ggf. auf jeden Fall

Vielen Dank im Voraus