Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

ich habe bei der DAK Gesundheit einen Antrag auf Kostenübernahme für eine bestimmte Operation gestellt.
Zur Info: Es handelt sich um eine Operation die im Leistungskatalog vorhanden ist. Ich hatte aber erstmal eine Kostenübernahme beantragt bei einem Mediziner der die OP privat abrechnet. Die Krankenkasse hat den Antrag abgelehnt mit der Begründung das es sich um Wahlleistungen handelt. Soweit - so gut.
Ich habe natürlich Widerspruch innrehalb von 4 Wochen eingelegt. Nun stellt sich die Frage ob das Ablehnungschreiben der DAK auch wirklich formal und juristisch als Solches zu sehen. Ist. Zum einen fehlt die Rechtsmittelbelehrung. Das wirkt sich aber lediglich auf die Wiederspruchsfrist aus die damit von 1 Monat auf 1 Jahr verlängert wird. Ansonsten findet sich aber kein Satz der definitiv eine Ablehnung zum Ausdruck gibt - jedenfalls nicht eindeutig. In dem Schreiben wird erläutert das die gestzlichen Krankenkassen keine Wahlleistungen etc. übernehmen dürfen. Als abschließender Satz kommt folgender " Wir bedauern, Ihrer Erwartungshaltung nicht entsprechen zu können, hoffen jedoch auf Ihr Verständnis." Das soll der offizilelle Ablehnungsbescheid sein? Ansonsten steht da nichts bzgl. der Ablehnung durch die Krankenkasse. Ich hatte ja keine "Erwartung" sondern einen Antrag gestellt. Ein Ablehnungsbescheid ist ja ein Verwaltungsakt und da denke ich ich müsste man das etwas genauer zum Ausdruck bringen. Deswegen gehe ich davon aus das mein Wiederspruch (den ich auf dieses Schreiben hin gestellt habe) auch als Neuantrag aufgefasst wird und werde mich auch an den entsprechenden Fristen wie bei Erstanträgen auf Kostenübernahme orientieren. Hat jemand eventuell einen Link (oder PM) mit einem Schreiben der DAK Gesundheit wie sonst ein Ablehnungsbescheid Antrag auf Kostenübernahme aussieht? Was meint ihr - kann man meine Auffassung teilen? Vielen Dank und Gruss, Felix

Hallo und willkommen im Forum,
vorneweg - ich war selbst 48 Jahre bei der DAK beschaeftigt.
Du hast recht, ein rechtsmittelfähiger Bescheid muss anders aussehen. Grob gesagt muss da drinnen stehen - 1. Sachverhalt - 2. Ablehnung - 3. Wertung der vorgetragenen Antragsbegründung - 3. Rechtsgrundlagen - 4. Rechtsbehelfsbelehrung, so habe ich jedenfalls da gelernt und auch selbst praktiziert.
Was mir hier auch fehlt ist das Anhörungsverfahren vor Erteilung der Ablehnung.
Mein, Rat - Widerspruch einlegen und dabei einen korrekten, rechtsmittelfähigen Bescheid anfordern.
Gruss
Czauderna

Woher wissen Sie denn formal mit Sicherheit, dass der Bescheid eine Ablehnung beinhaltet?
Steht möglicherweise im Betreff "Ablehnung von xyz"?

Wenn nicht, dann läge tatsächlich kein wirksamer Verwaltungsakt vor, denn dieser beinhaltet eine konkrete Verwaltungsentscheidung ...von den Formalitäten abgesehen, die hier richtig angeführt sind.

[ergänzt] Nur "der Erwartungshaltung nicht entsprechen", ist auf keinen Fall eine Entscheidung. Vielleicht will die DAK die Kosten ja zu 20 % übernehmen, oder zu 200 %?

Ihre Frage führt aber vordergründig nicht wirklich irgendwo hin. Gibt es keinen wirksamen Verwaltungsakt, dann wohl auch keinen Widerspruch, demzufolge müsste die Kasse den Verwaltungsakt zum ersten Antrag zunächst mal erlassen. Ab jetzt könnte man aber hervorragend darüber streiten, ob ein unzureichender Ablehnungsbescheid die Frist für die Selbstbeschaffung hemmt...denn ich nehme an, dass Sie darauf hinaus wollen.

Meine Meinung zur Rechtsprechung - aber das ist nur meine Meinung - mit unklaren "Vielleicht"-Bescheiden finden die Krankenkassen bei Sozialrichtern ganz wenig Verständnis vor.

Die DAK ist in der Presse schon gerne mal mit ihren Beitragssatzanpassungen "auf der Rückseite im Kleingedruckten" aufgefallen.

Naja. Spekulativ handelt es sich hier wohl um eine OP in einem Krankenhaus mit Chefarztbehandlung.

Hier handelt es sich um eine Wahlleistung. Aus den Fragmenten geht jedoch hervor, dass diese Wahlleistung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.

Die Ablehnung ist also begründet.

Auf das PRG sollte man sich gar nicht erst berufen. Bei der Wahlleistung im Krankenhaus handelt es sich sich nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Wenn die Leistung selbst beschafft wird besteht kein Anspruch auf eine Erstattung.

GUten Morgen,

erstmal möchte ich mich für die informativen Antworten bedanken.
Ich habe Wiederspruch eingelegt, gehe aber davon aus das der Wiederspruch eher ein Neuantrag ist weil ich die erste Ablehenung der Kostenübernahme als keinen rechtsgültigen Verwaltungsakt ansehe. Es handelt sich übrigens um eine Operation die im Leistungskatalog der Krankenkassen aufgeführt ist. Ich habe eine entsprechende Überweisung meines behandelnden Mediziners gehabt. Ich bin allerdings erst zu einem Privatmediziner gegangen und habe auf eigene Kosten die Diagnose erstellen lassen. Dazu sind bestimmte 3D Röntgenaufnahmen notwendig die die Kasse eh nicht bezahlt. Hintergrund war die Erfahrung des Operateurs und eine spezielle OP-Variante die bislang nur von privat liquidierenden Medizinern durchgeführt wird und besser Erfolgsaussichten hat (wissenschaftlich belegt). Ich war danach (mit disen Unterlagen) noch in einer Uniklinik und habe die Diagnose bestätigen lassen und auch diese OP-Empfehlung bekommen. Die Uniklinik hat zwar gesagt das man die OP ganz normal über die Krankenkassen abrechnen kann, das ich aber vorher trotzdem eien Kostenübernahme der Krankenkasse nachweisen muss. Problem bei der Uniklinik ist zum einen die klassische Op Methode und zum anderen das mir ein wenig die Zeit wegläuft.
Ich habe beim Wiederspruch auch die OP-Empfehlung der Uniklinik beigefügt die beim ersten Antrag fehlte. Allein der Arztbrief der Uniklinik hat über 2 Monate gebraucht und ich aheb bestimmt 20 mal nachgehakt damit der überhaupt kommt. Ich habe die Krankenkasse auch gebeten mir alternative OP-Möglichkeiten (Vertragsärzte) zu nennen - es ist allerdings nicht gekommen.
Es ist richtig das ich auf eine sogenannte Fiktionsgenehmigung spekuliere, da ich meinen Wiederspruch nicht als solchen Ansehe sondern als Neuantrag, da die erste Ablehnung unwirksam ist. Ich habe nach 6 Wochen Funkstille (nach stellen des "Neuantrags" die OP durchführen lassen und erstmal privat vorfinanziert. Es handelt sich dabei um ca. € 28.000,-. Es ist also schon (zumindest für mich, da seit 3 Jahren erkrankt und dadurch ohne Job und Einkommen mit Familie) ein ziemlicher KRaftakt gewesen das zu finanzieren. Wenn die OP gelungen ist (weiß ich dann im Januar bei der Nachuntersuchung) kann ich auch wieder arbeiten (wenn mich noch jemand will).
Im Betreff der Ablehnung der DAK steht übrigens: "Ihr Antrag auf Kostenübernahme der...(der Rest fehlt)". Kein Wort von Ablehnung etc. Es ist wohl eher selten das eine Ablehnung der Krankenkasse nicht als Verwaltungsakt anerkannt wird - hier sehe ich das aber fraglich ob das wirklich ein wirksamer Verwaltungsakt ist. Sollte das kein Verwaltungsakt sein dann würde (mit Gutachten Medizinischer Dienst) die 5 Wochen Frist gelten und ich hätte mir die Leistung selber beschaffen können und kann die Kosten nun bei der Krankenkasse einfordern. Wenn man sich die Leistung selber besorgt ist dies ja nur im Rahmen einer privaten Liquidation möglich. Ich sehe auch das die Sachlage nicht ganz eindeutig ist, es aber auch einige Dinge für meine Argumenation sprechen.

Pupsi123 hat geschrieben:In dem Schreiben wird erläutert das die gestzlichen Krankenkassen keine Wahlleistungen etc. übernehmen dürfen.

Wenn das nicht als Ablehnung akzeptiert wird, frage ich mich, wie dann ein Widerspruch als Neuantrag gewertet werden soll?

Ohne zu wissen, worum es tatsächlich geht, ist es schwierig zu antworten. Anscheinend wurden Wahlleistungen beantragt, nicht die stationäre Behandlung an sich. Nehmen wir mal an, du bist der Meinung, die Kasse sollte dir einen Swimming-Pool finanzieren, da das deiner Gesundheit dient, und sie schickt dir ein Schreiben "Gesetzliche Krankenkassen dürfen keine Swimmingpools finanzieren" - ist das dann eine Ablehnung oder nicht?

Und dann legst du Widerspruch gegen die Ablehnung ein, weil du jetzt eigentlich ein Hallenbad möchtest und die Kasse soll das als Neuantrag werten? Wenn du mich fragst, wird das nicht funktionieren.

Nun ja - es ist an sich eine Kassenleistung für die man bestimmte Vorraussetzungen erfüllen muss, die ich alle habe (es geht um eine Kiefer-OP die die Atemwege erweitert). Die OP wird sowohl von Vertragsärzten als auch von Privatärzten angeboten. Ich habe mit meinem ersten Antrag den Kostenvoranschlag vom Privatarzt geschickt da es leider so unsäglich lange gedauert hat mit dem Arztbrief und weil es dort eine spezielle OP Methode mit optischem und funktionalem Ergebnis gibt. Übrigens habe ich das im Vorfeld telefonsich so mit der Krankenkasse besprochen. (da mag ich wohl etwas blauäugig gewesen sein). Nach dem Antwortschreiben (ich nenne es jetzt mal Ablehnung) habe ich beim Wiederspruch nun endlich auch den Arztbrief mit OP-Empfehlung des Vertrgasarztes (Uniklinik) bekommen. Ich sollte beides laut telefonsicher Auskunft einreichen und es würde vom medizinischen Dienst geprüft. Nachdem nach 6 Wochen nichts passiert ist habe ich die OP machen lassen (ohne OP darf ich auch kein Auto fahren etc...). Weil es für mich aus ökonomischen und medizinischen Gründen nicht länger hinausschiebbar war (ich sage mal bewußt das das meine persönliche Meinung ist). Ich könnte mir trotz allem vorstellen das man einduetig klar formulierte Sätze der Ablehneung in so einem Schreiben unterbringen muss. So z.B. "hiermit lehnen wir Ihren Antrag vom .....zur KOstenübernahme der OP.....ab". Wir beziehen uns dabei auf folgende Gesteze §... und Urteile des Bundessozialgerichts §.... Sie können gegen diesen Bescheid (Verwaltungsakt) innerhalb von 4 Wochen Wiederspruch einlegen etc.."

Das ist für mich schon eine zielgerichte unmißverständliche Aussage als "wir beduaern, Ihrer Erwartungshaltung nihct entsprechen zu können".

Es wird noch ein Urteil des Bundessozialgerichts zur Ünterstützung herangezogen (ohne aber dies zu spezifizieren) und gesagt das deswegen die Rechtssprechung die Übernahme von privatrechnungen durch die Krankenkasse nicht erlaubt. Grundsätzlich mag das ja so stimmen aber es wird keine Quellenangabe gemacht und unter bestimmten Vorraussetzungen bezahlten die Kassen ja auch Privatbehandlungen und auch Behandlungen die nicht im Leistungskatalog sind. es soll ja auch eigentlich eine Einzelfallentscheidung sein und keine Antwort aus fertigen Satzbausteinen.

Stückchenweise kommt jetzt heraus es handelt sich doch um eine Ablehnung.

dazu kommt noch: die Leistung wurde sich selber beschafft. Nach dem PRG hätte nach Ablauf der 6 Wochen der Kasse eine Frist gesetzt werden müssen.

da kann man sich jetzt zurecht basteln was man will und sich die Welt zurecht drehen. Eine Kostenübernahme durch die Klasse wird in keinem Fall erfolgen.

Man wird sehen. Wenn die Fiktion greifen würde reicht es wenn nach 5 Wochen mit Gutachten Medizinischer Dienst keine Antwort kam und auch keine begründete Fristverlängerung.
Grundsätzlich ist es natürlich so das die Krankenkassen bei Anträge die "teuer" sind erstmal ablehnen und damit - weil es dann ein Wiederspruch ist - nicht mehr an die 3 bzw. 5 Wochenfrist gebunden sind.
Das ist unseriös und eine Unverschämtheit den Mitgliedern gegenüber.
Ich könnte mir vorstellen das das irgndwann vor einem Sozialgericht gekippt wird. Zudem finde ich es natürlich sehr merkwürdig wenn die eigenen Vertragsärzte eine Diagnose stellen und eine OP anraten und die Krankenkasse das dann durch den medizinischen Dienst prüfen läßt und die Diagnose anzweifelt. Dieser ganze Aufwand mit den Beiträgen der Versicherten.
Ich finde es ja toll das Du hier eine Lanze für die gesetzlichen Versicherungen brechen möchtest. Ich dagegen möchte für meine Beiträge auch die mir zustehende Leistung erhalten und nicht aufgrund von Mißwirtschaft und Unwissenheit der Krankenkassen frühzeitig versterben. Wir wissen doch alle das es hier nicht um die beste medizinische Versorgung der Mitglieder geht sondern darum die Kosten so gering zu halten wie möglich . Unabhängig ob das medizinisch Sinn macht oder nicht.
Da lohnt es sich auch mal bestehende Strukturen zu hinterfragen und sich zu wehren. Sonst passiert nichts und alles bleibt wie es ist. Das Argument das häufig kommt das es in anderen Ländern noch schlecher ist. Das macht doch unser Gesundheitssystem nicht besser.

Was soll übrigens bedeuten "stückchenweise kommt jetzt heraus" ? Das hat einen faden Beigeschmack und unterstellt mir entweder Blödheit oder wissentliche Täuschung. Das ist unsachlich und hilft nicht bei der Fragestellung. Zum Glück bist Du ja zu einem Urteil und einem definitiven Ausgang gekommen und brauchst Dich daher nicht weiter beteiligen..

Okay, so langsam komme ich dahinter.

https://forum-schlafapnoe.de/viewtopic. ... 0&start=15

https://schlafapnoe.tv/schlafapnoe-oper ... nkenkasse/

Statt den normalen Weg zu gehen wurde die Operation in der Privatklinik gemacht und jetzt wird versucht über den Weg der Fiktionsbewilligung eine Kostenerstattung zu erhalten. Indem aus einem Widerspruch ein neuer Antrag gebastelt wird. Meine Meinung: Das wird nicht funktionieren.

Pupsi123 hat geschrieben: ↑

05.12.2018, 19:29

Man wird sehen. Wenn die Fiktion greifen würde reicht es wenn nach 5 Wochen mit Gutachten Medizinischer Dienst keine Antwort kam und auch keine begründete Fristverlängerung.
Grundsätzlich ist es natürlich so das die Krankenkassen bei Anträge die "teuer" sind erstmal ablehnen und damit - weil es dann ein Wiederspruch ist - nicht mehr an die 3 bzw. 5 Wochenfrist gebunden sind.
Das ist unseriös und eine Unverschämtheit den Mitgliedern gegenüber.
Ich könnte mir vorstellen das das irgndwann vor einem Sozialgericht gekippt wird. Zudem finde ich es natürlich sehr merkwürdig wenn die eigenen Vertragsärzte eine Diagnose stellen und eine OP anraten und die Krankenkasse das dann durch den medizinischen Dienst prüfen läßt und die Diagnose anzweifelt. Dieser ganze Aufwand mit den Beiträgen der Versicherten.
Ich finde es ja toll das Du hier eine Lanze für die gesetzlichen Versicherungen brechen möchtest. Ich dagegen möchte für meine Beiträge auch die mir zustehende Leistung erhalten und nicht aufgrund von Mißwirtschaft und Unwissenheit der Krankenkassen frühzeitig versterben. Wir wissen doch alle das es hier nicht um die beste medizinische Versorgung der Mitglieder geht sondern darum die Kosten so gering zu halten wie möglich . Unabhängig ob das medizinisch Sinn macht oder nicht.
Da lohnt es sich auch mal bestehende Strukturen zu hinterfragen und sich zu wehren. Sonst passiert nichts und alles bleibt wie es ist. Das Argument das häufig kommt das es in anderen Ländern noch schlecher ist. Das macht doch unser Gesundheitssystem nicht besser.

Was soll übrigens bedeuten "stückchenweise kommt jetzt heraus" ? Das hat einen faden Beigeschmack und unterstellt mir entweder Blödheit oder wissentliche Täuschung. Das ist unsachlich und hilft nicht bei der Fragestellung. Zum Glück bist Du ja zu einem Urteil und einem definitiven Ausgang gekommen und brauchst Dich daher nicht weiter beteiligen..

Was genau an der Antwort eines anerkannten Experten zum Thema hast du nicht verstanden?

Wirklich niemand? Also wir zählen unseren Patienten die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten auf, auch die diversen Operationen. Allerdings raten wir natürlich erst mal zu der Methode, die am zuverlässigsten wirkt, die wenigsten Gefahren birgt - jede OP kann zu Komplikationen führen -, keinen nicht mehr rückgängig zu machenden Zustand herbeiführt, keine Schmerzen verursacht und letzendlich die langfristig geringsten Kosten verursacht.

Nur wenn jemand mit einer schweren obstruktiven Schlafapnoe tatsächlich nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten mit xPAP überhaupt nicht zurechtkommt, vermitteln wir ihn an eine enstprechende Anlaufstelle.

Grüße
Dr. Wolfgang Randelshofer
SCHLAFLABOR BREISGAU und Praxis für Pneumologie und Schlafmedizin - Bad Krozingen
http://www.schlaflabor-breisgau.de
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http://schlaflaborbreisgau.chayns.net/aboutus
http://www.dr-randelshofer.de
http://www.schlaf-test.de

https://forum-schlafapnoe.de/viewtopic. ... 0&start=15

Da schreibt jemand, dem es vorrangig um den Patienten und die Risiko-Nutzen-Abwägung geht und nicht darum, auf Wunsch eine OP durchzuführen, deren Kosten der Patient selbst tragen muss.

Oha - Stasi gibts wohl immer noch...
Wußte nicht das Du auch noch Arzt bist - sorry. Es geht hier nicht vordergründig um ein medizinisches Problem sondern eher um eine Verwaltungsakt und dessen juristsiche Bewertung. Das ist natürlich nichts für die Theke in der Kneipe...
Ich wußte nicht das hier soviel Hochbegabgte unterwegs sind die den ganzen Tag irgendwie mit sinnfreien postings verbringen müssen und als Nikc Knatterton unterwges sind.
In der Schule würde man sagen "am Thema vorbei" und wohl vergessen den Text durchzulesen.
Wenn das irgendwie nen therapeutischen Nutzen hat soll's für mich ok sein...Ich bin da nicht so streng und selbstherrlich...

Hallo,
Das ist natürlich nichts für die Theke in der Kneipe..., das mag sein, trifft aber in diesem Fall nicht zu,denn hier hat dir ein Krankenkassenmitarbeiter geantwortet mit einer weitreichenden Erfahrung und ich kann mich ihm nur anschliessen was den Inhalt seines Beitrags betrifft. Wenn du also meinst, die Kasse wegen eines eventuellen Formfehlers zu einer Kostenübernahme bewegen zu können, dann viel Glück.
Gruss
Czauderna

Ich habe gebeten diesen thread zu löschen. Es ist übrigens juristsich nicht zulässig Beiträge aus anderen Foren hier zu veröffentlichen und zu behaupten das eine bestimmte Person der Verfasser ist. Ich habe gebeten das das sich die Administartoren bitte kümmern.

Pupsi123 hat geschrieben: ↑

05.12.2018, 19:29

Man wird sehen. Wenn die Fiktion greifen würde reicht es wenn nach 5 Wochen mit Gutachten Medizinischer Dienst keine Antwort kam und auch keine begründete Fristverlängerung.
Grundsätzlich ist es natürlich so das die Krankenkassen bei Anträge die "teuer" sind erstmal ablehnen und damit - weil es dann ein Wiederspruch ist - nicht mehr an die 3 bzw. 5 Wochenfrist gebunden sind.
Das ist unseriös und eine Unverschämtheit den Mitgliedern gegenüber.
Ich könnte mir vorstellen das das irgndwann vor einem Sozialgericht gekippt wird. Zudem finde ich es natürlich sehr merkwürdig wenn die eigenen Vertragsärzte eine Diagnose stellen und eine OP anraten und die Krankenkasse das dann durch den medizinischen Dienst prüfen läßt und die Diagnose anzweifelt. Dieser ganze Aufwand mit den Beiträgen der Versicherten.
Ich finde es ja toll das Du hier eine Lanze für die gesetzlichen Versicherungen brechen möchtest. Ich dagegen möchte für meine Beiträge auch die mir zustehende Leistung erhalten und nicht aufgrund von Mißwirtschaft und Unwissenheit der Krankenkassen frühzeitig versterben. Wir wissen doch alle das es hier nicht um die beste medizinische Versorgung der Mitglieder geht sondern darum die Kosten so gering zu halten wie möglich . Unabhängig ob das medizinisch Sinn macht oder nicht.
Da lohnt es sich auch mal bestehende Strukturen zu hinterfragen und sich zu wehren. Sonst passiert nichts und alles bleibt wie es ist. Das Argument das häufig kommt das es in anderen Ländern noch schlecher ist. Das macht doch unser Gesundheitssystem nicht besser.

Was soll übrigens bedeuten "stückchenweise kommt jetzt heraus" ? Das hat einen faden Beigeschmack und unterstellt mir entweder Blödheit oder wissentliche Täuschung. Das ist unsachlich und hilft nicht bei der Fragestellung. Zum Glück bist Du ja zu einem Urteil und einem definitiven Ausgang gekommen und brauchst Dich daher nicht weiter beteiligen..

Da spricht der Insider aus dem Stammtisch.
Du hast im ersten Beitrag noch einen Absatz vergessen. Nämlich den das nur Wunschantworten mit Dir genehmen Inhalt erwünscht sind.

Ich sage "viel Glück beim Gericht"
Vorab solltest Du Dich dann aber über das vorgeschriebene Vorverfahren informieren. Sonst scheitert bereits im Vorfeld die Klage. Und mach Dich mit dem PRG schlau.