Krankenkassenforum

Liebe Experten,
meine Tochter ist seit 1.Oktober kraft gesetzes versicherungspflichtig (wegen Studium, vorher kurzzeitig privat wegen Selbstständigkeit) und bei der Techniker. Sie hat bereits vorab Antrag gestellt auf Kostenübernahme eines (leider sehr teuren) Medikamentes, das sie wegen einer seltenen, lebensbedrohlichen KRankheit benötigt (das billige verträgt sie nicht). Das Medikament muss aus England importiert werden.
Nun hat die Techniker bis dato nicht entschieden und behauptet permanent, der MdK hätte noch nicht geprüft. Wir hatten die medizinischen Unterlagen (sehr viele und sehr aussagekräftige von einem Spezialisten, der sich mit derartigen Formularen auch gut auskennt) direkt an den MdK geschickt (per Einschreiben).
Nun gibt es ja die 5-Wochen-Frist, dann gilt die Genehmigungsfiktion. Darauf haben wir die TK hingewiesen. Dort stellt man sich erneut tot und es passiert mal wieder: NIX.
Wie können wir jetzt weiter verfahren? Kann man auch direkt beim MdK anrufen? Untätigkeitsklage erheben?
HErzlichen Dank vorab
Wusch

Hallo,
klagen einreichen kann man eigentlich immer, die Frage ist eben ob eine solche Klage Aussicht auf Erfolg hat. Ihr seit ja schon mal so weit, dass die Krankenkasse festgestellt hat, dass es sich hier nicht um ein Medikament handelt, dass zu Lasten der Kasse verordnet werden kann, denn im Gegesatz zur PKV gilt der Grundsatz für gesetzlich Krankenversicherte, dass die Kasse nur das bezahlt was auch verordnungsfähig zu Lasten der Kasse ist. wenn es nun dazu keine Alternative gibt dann kann die Kasse durch den MDK prüfen lassen, ob hier im Rahmen der Kostenerstattung die Kasse dennoch die Kosten ganz oder zumindest teilweise tragen kann. Wie geschrieben, soweit seit ihr schon, das ist schon mal positiv - kommen wir nun zu den von dir erwähnten 5 Wochen - ich kenne es aus meiner Praxis noch so, dass es keine 5 Wochen sondern zwei Monate sind innerhalb derer die Kasse über einen Leistungsantrag entscheiden muss, tut sie das nicht gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Allerdings, wenn die Kasse zuerst den MDK einschalten muss, dann verlängert sich die Bearbeitungszeit entsprechend und gilt auch nur für solche Leistungen, die grundsaetzlich auch von der GKV erbracht werden, also keine Wunschleistungen. Auf die Bearbeitungsdauer beim MDK selbst hat die Kasse in der Praxis eigentlich sehr wenig Einfluss, ist der MDK doch für alle GKV-Kassen zuständig, und weil das so ist, denke ich persönlich dass eine Klage durch Euch gegen den MDK, nicht erfolgreich sein dürfte, aber klagen, das Recht habt ihr.
Was mich etwas irritiert, warum ist dein Sohn nicht in der PKV geblieben und hat sich als Student von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Ich gehe mal davon aus, dass die PKV bisher dieses Medikament erstattet hat, oder liege ich da falsch ?. Wenn nicht, dann hätte man diese Frage eventuell vor Wechsel in die GKV abklären sollen ?.
Gruss
Czauderna

Also die 5 Wochen gelten. Du kannst nach dem Patientenrechtegesetz nun der Kasse eine angemessene Frist zur Entscheidung setzen.

Danach kannst Du Dir die Leistung selber beschaffen und die Kosten von der Versicherung erstatten lassen.

Aber hier würde ich zur Vorsicht raten. Die Kasse muss nur dann erstatten wenn die Leistung wirklich notwendig gewesen ist.

Hier gibt es ein Medikament das verschreibungsfähig ist. Die Ausnahme mit dem Import muss noch geklärt werden. Das kann auch nach hinten losgehen.

Im übrigen war es sicherlich nicht hilfreich einfach Unterlagen an den MDK zu schicken. Das macht nämlich die Kasse direkt. Oder die Ärzte schicken das im MIMA Verfahren direkt an den MDK. So liegen da Unterlagen rum und können nicht korrekt zugeordnet werden.

Danke für eure Antworten.

Die Unterlagen haben wir nicht einfach so an den MdK geschickt, der entsprechende Fragebogen war schon vorab von der KK gekommen (war alles mit der GKV abgesprochen).

'Tatsächlich ist gestern der Bescheid der Techniker gekommen, dass die Kosten für das (tatsächlich alternativlose) Medikament übernommen werden!!! ))

Übrigens: Als Student in der PKV ist natürlich weitaus teurer als in der GKV. Grundsätzlich möchte die Tochter auch in der GKV sein und bleiben, es waren nur ein paar Monate PKV geplant. Und blöderweise ist genau in dieser Zeit dann die Krankheit aufgetreten. Muss dazu aber sagen, dass die ALlianz PKV sich super verhalten hat.

Ganz herzlichen Dank für eure Antworten
viele Grüße

Wusch

Hallo,
ja dann, herzlichen Glückwunsch dazu dass es doch geklappt hat.
Gruss
Czauderna