Krankenkassenforum

Ich habe einen Kostenvoranschlag eines Podologie Fachinstituts über 500,00 € für das Anlegen einer Nagelkorrekturspange nebst 10 Regulierungen bei der Krankenkasse eingereicht. Eine Nachfrage nach vier Wochen hat ergeben, dass mein Antrag auf Kostenübernahme unbearbeitet in einem Ordner abgeheftet wurde. Auf meinen Hinweis, dass eine gesetzliche Krankenkasse grundsätzlich innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines Patienten entscheiden muss und andernfalls die beantragte Leistung als genehmigt gilt, hat die Krankenkasse wie folgt Stellung genommen:
Im Rahmen einer Einzelfallentscheidung beteiligt sich die Krankenkasse an den Kosten maximal bis 234,00 €. Meine Frage: hat es Aussicht auf Erfolg, wenn ich - im Hinblick auf die 3 Wochen-Frist - auf der vollständigen Kostenübernahme bestehe?

Hallo,
auf die konkrete Frage - versuchen kannst du es, allerdings glaube ich nicht, dass du Erfolg haben wirst. Das soll dich aber nicht davon abhalten.
Was mich allerdings wundert ist, dass die Kasse eine Kostenbeteiligung bewilligt ohne dass eine (fach) ärztliche Verordnung einer solchen Spange vorliegt. Das legt natürlich den Verdacht nahe, dass die Kasse hier den Betrag sparen will, den du letztendlich noch haben willst, meine ich.
Gruss
Czauderna

Beim Einreichen des Kostenvoranschlages konnte ich keine ärztliche Verordnung beifügen. Der gleiche Arzt (Chirurg) hat inzwischen, nachdem die Krankenkasse eine teilweise Kostenübernahme zugesichert hat, eine entsprechende Verordnung ausgestellt.

Hallo Heino,
in deinen Beiträgen zur Rentenantragstellermitgliedschaft deiner Ehefrau hast du angegeben, dass du als Beamter privat versichert bist. Geht es hier um PKV oder um GKV?

Hallo Swantje,
vielen Dank für die Nachfrage. Zitat: Auf meinen Hinweis, dass eine gesetzliche Krankenkasse grundsätzlich innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines Patienten entscheiden muss und andernfalls die beantragte Leistung als genehmigt gilt. Mein Sohn benötigt eine Nagelkorrekturspange und ist bei der AOK versichert.

Schönen Sonntag!

Moin,

also erst einmal zum PRG:

Entscheidungsfristen können nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung einer Genehmigung durch die Krankenkasse unterliegen bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden.

Nähere Bestimmungen zum PRG mal auszugsweise https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-of ... 14990.html

Ich vermute mal die Diagnose lautet "eingewachsener Nagel". Die Behandlung mit einer Nagelkorrekturspange ist keine Leistung die beantragt werden muss. Es handelt sich hier um eine ärztliche Leistung die über die eGK abgerechnet werden kann. Diese Leistung ist in der Grundpauschale enthalten.

Soviel offiziell.

In der Praxis erbringt kaum ein Arzt diese Leistung und verweist immer auf den Podologen. Die Versicherten werden da von den Ärzten allein gelassen. Sie verweigern die Behandlung und der Versicherte hat daraufhin die Kosten. Einige Kassen bezuschussen trotzdem die Leistung (so wie hier). Der Betrag von 234 € ist schon spitze. Einige Kassen nehmen einfach nur die Grundpauschale für 3 Quartale und runden den Betrag. So kommen meistens 90 € zustande.

Zusammengefasst:
Leistung nach dem PRG = Nein. Es entsteht keine Genehmigungsfiktion
Grundsätzlich eine Sachleisutung. Daher eigentlich kein Anspruch auf Kostenerstattung. Der Zuschuss in Höhe von 234 € ist sehr gut.

Vielen Dank für die gute Beratung!

Nach Auskunft der unabhängigen Patientenberatung Deutschlands (finanziert wird sie vom GKV-Spitzenverband, der zentralen Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland) ist die Krankenkasse aufgrund der Fristüberschreitung (hier: drei Wochen) gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 f. SGB V zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet. Bei der angebotenen teilweisen Erstattung handelt es sich daher nicht um eine Großzügigkeit sondern um den Versuch, Kosten zu sparen.

heino hat geschrieben:Vielen Dank für die gute Beratung!

Nach Auskunft der unabhängigen Patientenberatung Deutschlands (finanziert wird sie vom GKV-Spitzenverband, der zentralen Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland) ist die Krankenkasse aufgrund der Fristüberschreitung (hier: drei Wochen) gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 f. SGB V zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet. Bei der angebotenen teilweisen Erstattung handelt es sich daher nicht um eine Großzügigkeit sondern um den Versuch, Kosten zu sparen.

Hallo,
Auch wenn ich selbst genau so argumentiert habe, aber nach der Erklaerung des Praktikers, habe ich da so meine Zweifel.
Gruß
Czauderna

Das PRG scheitert allein schon an der fehlenden Antragsleistung.

Aber gut. Du hast eine Wunschantwort bekommen. Der Rest liegt bei Dir.

Die Nagelspangenbehandlung stellt eine ärztliche Leistung dar. Durch die vorhandene ärztliche Verordnung steht fest, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist. Da es keinen Arzt gibt, der diese Leistung erbringen will bzw. kann, darf der Versicherte die Leistung von einem staatlich geprüften Podologen erbringen lassen und kann von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung beanspruchen.
Dieses Urteil des LSG BB v. 6.11.2017 zeigt m.E., dass offensichtlich ggf. nur der Rechtsweg eine Klärung der Angelegenheit bewirken kann.

Hallo,

zunächst einmal möchte ich sagen, dass ich Euren Wunsch verstehe, die gesamten Kosten für die Behandlung von der Krankenkasse erstattet zu erhalten.

Allerdings muss auch deutlich gewarnt werden, dass der Teufel im Detail stecken könnte: Wir wissen nicht, wie genau Eurer Antrag ausgesehen hat; wir wissen nicht, welche Leistungen die Podologen in Rechnung gestellt haben. Und wir wissen auch nicht, wie das Angebot der Krankenkasse, diese 234 Euro zu bezahlen formuliert ist. Sollte dies als Vergleichsangebot zu betrachten sein, und solltet Ihr dieses Angebot ablehnen, kann es passieren, dass Ihr am Ende gar nichts bekommt.

Zunächst einmal: Die Nagelspangenbehandlung ist eine Kassenleistung, wenn sie medizinisch notwendig ist, und von einem Arzt erbracht wird. Hier ist es aber so, dass sie von einer podologischen Praxis erbracht werden sollte. Da solche Praxen die Leistung in aller Regel nicht direkt mit der Krankenkasse abrechnen, muss die Kostenübernahme dort natürlich beantragt werden, denn wie sonst würde die Krankenkasse davon erfahren, dass man Geld von Ihr haben will?

Grundsätzlich wäre es auch bei der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 SGB V so, dass die Leistung medizinisch notwendig, wirksam, wirtschaftlich und ausreichend sein muss. Einem solchen Antrag müsste also aus meiner Sicht zunächst einmal eine ärztliche Verordnung oder wenigstens Stellungnahme beigefügt werden, damit die Krankenkasse auch weiß, dass es sich hier nicht um ein rein kosmetisches Problem handelt, sondern um eine medizinisch notwendige Leistung. Eine solche Verordnung wurde aber laut Deiner Aussage erst nachdem die Krankenkasse das Angebot gemacht hat, eingereicht. Es ist unbekannt, ob die Krankenkasse schon vorher eine solche Verordnung angefordert hatte. Ob hier, falls die Genehmigungsfiktion überhaupt in Frage kommt, überhaupt die Frist ob des unvollständigen Antrages überhaupt begonnen hatte, ist deshalb ein Punkt, bei dem sich überhaupt nicht abschätzen lässt, wie ein Gericht dies sehen würde.

Hinzu kommt aber auch, dass unbekannt ist, wann die Behandlung begonnen wurde - also bereits mit Antragstellung, erst nach dem Angebot der Kasse, oder bislang noch gar nicht? Bei der Genehmigungsfiktion käme, sollte sie überhaupt greifen, überhaupt erst die Übernahme der gesamten Kosten in Frage, wenn die Krankenkasse bis zum Fristablauf noch nicht entschieden hat.

Darüber hinaus erscheinen mir 500 Euro sehr üppig. In diesem Zusammenhang muss festgehalten werden, dass nicht alle in Frage kommenden Materialarten überhaupt Kassenleistung sind. Ich habe mal aus dem Netz die Preisverszeichnisse von 10 Podologen heraus gezogen; die Kosten für eine Drahtspange, wie sie auch ein Arzt mit der Krankenkasse abrechnen könnte, werden samt Erstbehandlung durchweg auf zwischen 100 und 150 Euro beziffert. Hinzu kommen die Kosten für die Nachbehandlungen, die im Schnitt auf zwischen 20 und 25 Euro pro Sitzung beziffert werden. Bei zehn Nachbehandlungen wären also maximal 400 Euro ein realistischer Preis. Allerdings kommt die Zahl der Nachbehandlungen sehr hoch vor, wobei hier allerdings zunächst einmal davon ausgegangen werden muss, dass dieser Teil der beantragten Leistungen erst teilweise erbracht worden sein und damit auch unklar sein dürfte, ob diese hohe Zahl der Nachbehandlungen auch tatsächlich erforderlich sein wird.

Im hier erwähnten Urteil des Landessozialgerichts ging es ebenfalls um Beträge, die weit unter den hier begehrten 500 Euro liegen, und zwar um 147 Euro für die Nagelspange selbst, sowie um 152 Euro für acht Nachbehandlungen; insgesamt also um 299 Euro. In Bezug auf die Zahl der Nachbehandlungen muss hier angemerkt werden, dass es sich im eingeklagten Fall um einen recht kompliziert eingewachsenen Nagel der linken Großzehe gehandelt hat; die Behandlungsgänge erstreckten sich über den Zeitraum von Januar 2014 bis September 2015, also über einen sehr langen Zeitraum. Bei einer vorangegangenen Behandlung, deren Kosten die Krankenkasse übernommen hatte, waren sechs Behandlungsgänge erforderlich gewesen.

Diese Behandlungsgänge dürfen nur dem Zweck dienen, den Behandlungserfolg herbei zu führen. Kosmetische Behandlungen, die möglicherweise zwischendrin erfolgen, würden also nicht darunter fallen, und auch ein wöchentliches Einbestellen um einfach mal zu gucken dürfte auf Protest stoßen, denn Fußnägel wachsen nicht so schnell, auch wenn sie bei jungen Menschen durchaus schneller wachsen, womit allerdings auch in der Regel der Behandlungserfolg schneller und problemloser eintritt. Sollten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine engmaschige Kontrolle erforderlich machten, weil sich beispielsweise Entzündungen bilden könnten, fällt dies unzweifelhaft allein in den Hoheitsbereich des behandelnden Arztes.

Sollten Gründe vorliegen, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die Annahme zulassen, dass tatsächlich zehn Behandlungen erforderlich sein werden, oder aber die Behandlung bereits vollständig erfolgt worden sein, würde ich einfach noch einmal mit der Kasse sprechen, und freundlich den Fall darlegen, und fragen ob man da vielleicht noch ein paar Euro oben drauf legen könnte. Sollte allerdings die Zahl der Behandlungsgänge einfach ohne konkrete Begründung von den Podologen in den Kostenvoranschlag hinein geschrieben worden sein, würde ich mir da keine Hoffnungen machen, und stattdessen mit dem Elektronenmikroskop schauen, dass auch alle Termine wirklich erforderlich sind. Am Wahrscheinlichsten ist es aber, dass das einfach da rein geschrieben wurde, damit sich die Patienten (oder deren Eltern) später nicht beschweren, dass es teurer geworden ist. Stattdessen kann man dann am Ende sogar behaupten, dass man es sogar für weniger hinbekommen hat. Wohlgemerkt gilt das unter der Prämisse, dass diese zehn Termine noch nicht stattgefunden haben, denn dann würde die Sache ganz anders aussehen.

Auch das erwähnte Gerichtsurteil muss man mit Einschränkungen betrachten: Zum einen liegt die Sache nun vor dem Bundessozialgericht. Zum anderen ging es hier um einen sehr spezifischen Fall ging: Die Klägerin hatte zuvor aktiv versucht, einen Arzt zu finden, der diese Behandlung durchführt, und dabei erfolglos geblieben. Auch die Krankenkasse selbst konnte einen solchen Arzt nicht benennen. Da nicht bekannt ist, ob Ihr versucht habt, einen Arzt zu finden, der das macht, lässt sich auch nicht sagen, ob man auf diesem Wege weiterkommen könnte.

Aber überhaupt muss, nochmals, auch deutlich gemacht werden, dass man sich, bevor man den Klageweg beschreitet, überhaupt erst einmal der tatsächlichen Kosten bewusst werden sollte. Falls die Sache so aussehen sollte, dass die Behandlung nun läuft, und neben den vermutlich 150 Euro für die Spange nicht zehn, sondern, sagen wir mal, nur fünf Termine zu, ich vermute erneut, 25 Euro das Stück anfallen, wären Kosten von 275 Euro angefallen. Vielleicht würde man das gewinnen, vielleicht aber auch nicht; es lässt sich schlicht nicht absehen, wie das Gericht Euren konkreten Fall beurteilen würde; absehbar ist aber, dass bis zur Gewissheit einige Jahre ins Land ziehen werden. Sollte der Prozess verloren gehen, hättet Ihr 234 Euro in den Wind geschrieben. Solltet Ihr gewinnen, hättet Ihr das herausgeholt, was dann am Ende tatsächlich an Kosten angefallen sein wird; vielleicht sind es 16 Euro, vielleicht auch tatsächlich 246 Euro. Denn natürlich kann es auch sein, dass mehr als fünf Behandlungen erforderlich sein werden; vielleicht sogar die kompletten zehn. Aber das lässt sich erst sagen, bis die Behandlung abgeschlossen ist. Einschränkung, nochmals: Sollte die Behandlung schon einschließlich von tatsächlich zehn Terminen abgeschlossen sein, sähe die Sache auch hier komplett anders aus, wobei die Erfolgsaussicht auch hier von den konkreten Umständen bestimmt wird.

Es ist also eine komplizierte Situation; ich persönlich halte das Angebot der Krankenkasse für nicht wirklich schlecht, weil es zumindest in Nähe des zu Erwartenden kommt. Aber vielleicht würde ein nettes Gespräch noch etwas mehr bringen. Versuch macht kluch.

Hallo vlac!

Zunächst einmal herzlichen Dank für diese überaus gründliche Stellungnahme zu meiner Anfrage. Diese Stellungnahme stellt zugleich viele Fragen, die ich gerne beantworten werde:

1.
Meinen Antrag auf Kostenübernahme vom 21. Juni 2018 habe ich damit begründet, dass mein Sohn unter chronisch eingewachsenen Zehennägeln leidet. Behinderungsbedingt ist mein Sohn nicht in der Lage, seine Zehennägel ausreichend zu schneiden und zu pflegen. In der Folge waren drei chirurgische Eingriffe notwendig. Die (nicht immer fachgerechte) Behandlung durch Fußpflegerinen sorgte für Nagelbettentzündungen und beseitigte die Problematik nicht. Erst durch die Behandlung eines Podologen ist es zu keinen Entzündungen mehr gekommen. Die Neigung des Zehs wieder einzuwachsen besteht allerdings fort. Ich war mit meinem Sohn beim Hausarzt, Orthopäden sowie bei dem Chirurgen, der bisher die Eingriffe vorgenommen hat. Alle Mediziner sahen sich wegen fehlender Sachkenntnis nicht in der Lage, die vom Podologen empfohlene Nagelkorrekturspange bei meinem Sohn anzubringen noch eine ärztliche Verordnung für diese Maßnahme zu erteilen. Ich habe die Krankenkasse im Übrigen auf die Grundsatzentscheidung des LSG BB hingewiesen.

2.
Die Krankenkasse hat erst nach einer zuvor erfolgten telefonischen Nachfrage am 31. Juli 2018 auf meinen Antrag reagiert. Sie hat darauf hingewiesen, dass die gewünschte Behandlung eine rein ärztliche Tätigkeit ist und nicht auf Dritte (Podologen) delegiert werden kann. Des Weiteren hat sie mitgeteilt, dass sie sich im Rahmen einer Einzelfallentscheidung an den Kosten für das Anlegen von Nagelkorrekturspangen beteiligt:
für die Nagelspange die tatsächlichen Kosten bis 120,00 €
das Versetzen bzw. Nachbehandeln je 14,00 € für max. 6 Behandlungen
die podologischen Leistungen (1x) 30,00 €
Für die Erstattung wird eine ärztliche Verordnung benötigt.
Die Krankenkasse hat die verspätete Antwort weder entschuldigt noch begründet. Einen Arzt, der in der Lage ist, die Behandlung durchzuführen, hat sie nicht benannt.

3.
Der Kostenvoranschlag des Podologie Fachinstituts setzt sich wie folgt zusammen:
Nagelkorrekturspange, Anfertigung und Aufsetzen: 250,00 €
Korrektur, 10 x 25,00 € = 250,00 €

4.
Die ärztliche Verordnung habe ich - wie bereits beschrieben - erst nach dem Vorliegen des Schreibens der Krankenkasse vom 31. Juli 2018 erhalten.

5.
Die Behandlung hat noch nicht begonnen, da ich zuvor bemüht bin, die Kostenfrage zu klären.

Ich hoffe, dass die vielen wenn und aber geschrumpft sind und wünsche noch ein schönes Wochenende!