Krankenkassenforum

Hallo,

Hintergrund:
bin momentan bei der AOK Rheinland/Hamburg und die Kostenübernahme meines kieferorthopädisch/kieferchirurgischen Behandlungsplans wurde aufgrund eines Gutachtens abgelehnt.
Meine Kieferorthopädin hat keinen fristgerechten Widerspruch dagegen eingelegt und damit blieb eine widersprechende Stellungnahme meines Kieferchirurgen ungeachtet. Ein neuer Antrag auf Kostenübernahme ist unmöglich und das Gutachten sei rechtsgültig.
Daher möchte ich die KK wechseln und bei der neuen den Behandlungsplan erneut einreichen, in der Hoffnung, dass dieser genehmigt wird und dass meine Kieferorthopädin, falls nicht, fristgerecht Widerspruch einlegt.

Meine Frage:
Wie sind eure Erfahrungen?
Welche gesetzliche Krankenkasse wird am ehesten zu einem positiven Entscheid bzgl. der Kostenübernahme meines Behandlungsplans kommen?

Ich weiß, dies ist eine schwierige Frage, auf die es keine definitiven Antworten gibt. Nach meiner Recherche gibt es zu allen größeren Krankenkassen duzende Beschwerden bzgl. der Ablehnung von Leistungen.
Nach Tests und Rankings tendiere ich zur Techniker Krankenkasse und Hanseatischen Krankenkasse, aber wie hilfreich sind schon solche Rankings?

Ich bitte dringend um Hilfe, um eine Entscheidung treffen zu können.
Vielen Dank für jede Meinung und Idee!

Liebe Grüße
Alex

Hallo,
Deinem Beitrag entnehme ich, dass du über 18 Jahre alt bist und eine KFO-Behandlung von der Krankenkasse bezahlt haben möchtest. Du hast schon sehr richtig erkannt, dass es sich hier nicht um eine Kassenleistung grundsaetzlicher Art handelt.Von daher ist es auch nachvollziehbar, dass deine Kasse eine Kostenbeteiligung abgelehnt hat und ich vermute jetzt mal, selbst wenn deine Kieferorthopaedin rechtzeitig Widerspruch eingelegt hätte, wäre das Ergebnis das Gleiche geblieben. Um konkret auf deine Frage zu beantworten, ein Kassenwechsel aus diesem Grunde ist ziemlich unsinnig, meine ich. Aber, es wäre schon interessant mal zu wissen warum bei dir diese Behandlung so dringend erforderlich ist und die Kasse dafür zahlen soll.
Gruß
Czauderna

Hallo,
dass kieferorthopädische Behandlungen im Erwachsenenalter, obwohl evt. medizinisch notwendig, keine Kassenleistungen sind, sofern keine kieferchirurgische Maßnahme erforderlich ist, und obwohl die selbe Maßnahme bei Minderjährigen dann doch eine Kassenleistung ist, ist zwar in der Tat so, aber das ist, meiner Meinung nach, so absolut nicht in Ordnung. Das wurde so mal festgelegt, aber rein logisch und nach rein medizinischen Aspekten ist dies absolut nicht nachvollziehbar. Das nur mal vorweg, weil es mir so vorkommt, als schwinge in Ihrer Antwort ein gewisser Vorwurf mit. Falls ich mich irre, bitte ich dies zu entschuldigen.

Und die Aussage, dass es sich hier um keine Kassenleistung grundsätzlicher Art handelt, ist ebenfalls mit den Informationen, die Ihnen vorliegen, nicht vertretbar. Von daher ist es eben nicht so einfach nachvollziehbar, warum die Kasse ablehnt. Denn bei mir liegt eine ausgeprägte Kieferfehlstellung vor. Es handelt sich um eine Dysgnathie, genauer eine linkskonvexe Gesichtsskoliose mit cranio-mandibulärer Dysfunktion, die sich u.a. in ausgeprägten Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke und als Kopfschmerzen äußert. Ich kann nicht korrekt zubeißen, sodass die Kiefergelenke springen und sich unverhältnismäßig stark abnutzen. Wenn sie dies als medizinisch nicht notwendig einstufen möchten, dann tun sie dies. Selbst der Gutachter hat den Behandlungsplan als medizinisch sinnvoll beschrieben, aber kam zum Schluss, dass die geplante Umstellungsosteotomie zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht ganz sicher absehbar sei. Und genau diese OP würde eine Kostenübernahme nach §28 SGB V rechtfertigen. Sprich, weil der Gutachter, der mich nie untersucht hat und, wie üblich, rein nach Aktenlage entschieden hat, der Meinung war, dass diese OP evt. nicht nötig ist, fiel das Gutachten zu Ungunsten einer Kostenübernahme aus. Mag sein, dass dies evt. rechtlich korrekt ist, aber das ganz ist definitiv nicht so einfach zu entscheiden, wie es Ihre Antwort vermuten lässt, daher sehe ich es als absolut nachvollziehbar an, dass ich eine Kostenübernahme erreichen möchte.

Hallo,
weil ich es vergessen habe - erst mal herzlich willkommen im Forum.
Nein, einen Vorwurf habe ich dir bestimmt nicht gemacht und erst recht nicht werde ich dir keinen machen, nachdem du uns den medizinischen Hintergrund erläutert hast. So, wie geschildert handelt es sich um eine geplante Operation und nicht um eine gängige kieferothopädische Behandlung, wie sie eben bei Kindern und Jungendlichten vorgenommen wird, damit die Zähne richtig wachsen und stehen.
Wenn ich etwas, sagen wir mal, irritiert war, dann ob der Tatsache, dass wegen eines fehlenden Widerspruchs seitens der Kieferorthopädin, die Kasse gewechselt werden soll mit dem Ziel, den Antrag erneut zu stellen und dann, bei Ablehnung fristgerecht Widerspruch einzulegen. Ich war selbst 48 Jahre bei einer Krankenkasse beschäftigt und habe auch solche Fälle in meinem Verantwortungsbereich gehabt, waren zwar nicht viele, aber eben doch einige. DerKassenmitarbeiter selbst muss zwar die Entscheidung über Kostenübernahme ja oder nein treffen, die dafür medizinischen Begründungen kann er/sie sich aber nur über ein entsprechendes Gutachten einholen. In der Regel werden solche Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeholt, es gibt aber auch Kassen, die sich anderer Gutachter bedienen bei Zahngeschichten. Ich kenne es so, dass solche Gutachten grundsaetzlich erstellt wurden anhand der Befundberichte und der persönlichen Begutachtung des Patienten.
Das Procedere auf Kassenseite läuft dann grundsaetzlich folgendermaßen.
1. Antrag des Versicherten auf Kostenübernehme/beteiligung
2. Kasse beauftragt Gutachter (DK)
3. Gutachten ist negativ für Versicherten
4. Kasse lehnt Antrag ab per Bescheid incl. Rechtsbehelfsbelehrung
Widerspruchsfrist 1 Monat - bei fehlender Rechtsbehelfsbelehrung
sind es 12 Monate
5. Widerspruch wird eingelegt vom Versicherten
6. Kasse beginnt Anhörung und/oder beauftragt Widerspruchsgutachten
7. Widerspruchsgutachten negativ für Versicherten
8. Kasse informiert Versicherten und fragt ob Widerspruch aufrecht
erhalten wird.
9. Bei Aufrechterhaltung geht Fall an Widerspruchsausschuss der Kasse
10. Widerspruchsausschuss hilft Widerspruch ab oder erteilt einen klage
fähige Bescheid

wenn du nun die Kasse wechselst, dann kannst du selbstverständlich deinen Antrag dort erneut stellen, dann beginnt das Verfahren bei deiner neuen Kasse in der oben beschrieben Reihenfolge. Dazu musst du aber wissen, dass, wenn der MDK als Gutachter eingeschaltet wird, der dich schon kennen kann - vermute ich mal, ohne es sicher zu wissen.
Ich persönlich sehe eigentlich gute Chancen für dich, aber ich bin eben auch nur medizinischer Laie. Deinen Wunsch kann ich nachvollziehen, aber du wirst wahrscheinlich keine Kasse finden, die ohne positives Gutachten hier eine Kostenübernahme erklären wird.
Ach ja, dass ich dich duze liegt daran, dass es in diesem Forum so üblich ist.
Gruss
Czauderna

Vielen Dank für die ausführliche und freundliche Antwort!
Dann hab ich das falsch aufgefasst und möchte mich für die unfreundlich formulierte Antwort meinerseits entschuldigen! Duzen ist natürlich ok Hatte nur versucht meine Antwort möglichst sachlich zu formulieren, weil ich mich fälschlicherweise angegriffen gefühlt habe..

Also bei mir lief das Procedere dann aber anders aber oder?
Weil ich selbst habe fristgerecht widersprochen, woraufhin mir mitgeteilt wurde, dass mein Widerspruch eingegangen sei, aber dies letztlich nichts bringen würde, weil nur die KFO widersprechen könnte. Wieso gab es bei mir kein Widerspruchsgutachten oder eine Anhörung?
Und wie gesagt, bei mir hat der Gutachter rein nach Aktenlage entschieden. Der Mitarbeiter der AOK sagte mir, dies sei so üblich?

Ich weiß, wer der Gutachter war. Ein KFO aus Köln, dessen Namen ich ja jetzt nicht unbedingt öffentlich nennen muss. Wie kann ich rausfinden, ob dieser zum MDK gehört?

Also meine Absicht war es auch gar nicht eine Krankenkasse zu finden, die ohne Gutachten den Behandlungsplan absegnet, weil ich dachte, dass eh immer ein Gutachten angefertigt wird. Mir ging es mehr darum eine zu finden, die bei negativen Gutachten nicht unbedingt auf den Widerspruch ausgerechnet der KFO angewiesen ist, sondern eher so agiert, wie von dir bsechrieben oder auch einen Widerspruch seitens des Kieferchirurgen zulässt... Weil bei mir hieß es jetzt, entweder Obergutachten, was auch nur die KFO einleiten könne, oder Pech gehabt und da die KFO sich weigerte...

Hallo,
Weil ich selbst habe fristgerecht widersprochen, woraufhin mir mitgeteilt wurde, dass mein Widerspruch eingegangen sei, aber dies letztlich nichts bringen würde, weil nur die KFO widersprechen könnte. Wieso gab es bei mir kein Widerspruchsgutachten oder eine Anhörung?
Da könntest du die Kasse kriegen - es kommt einzig und alleine darauf an, dass der Widerspruch fristgerecht eingelegt wurde - dafür genügt eigentlich nur ein Satz - etwa so - "Gegen Ihren Bescheid vom xxxxx lege ich hiermit fristgerecht Widerspruch ein" - eine Widerspruchsbegründung ist dafür zwingend nicht erforderlich, dafür ist ja dann die Anhörung zuständig und die muss nicht innerhalb eines Monats abgeschlossen sein. Wenn die Kasse das nicht gemacht hat mit der Anhörung - dann kannst du das heute noch nachholen, also die medizinische Begründung durch deine Kieferorthopädin - dann liegt nämlich ein Verfahrensfehler vor - bist du Rechtsschutz versichert - wenn ja, dann auf jeden Fall zum Anwalt - wenn nicht, trotzdem darüber nachdenken.
Gruss
Czauderna

Hallo, ich zitiere mal aus dem Schreiben der AOK:
"Sehr geehrter Herr XXX,
Ihren Widerspruch vom 21.03.2018 haben wir am 23.03.2018 erhalten.
Bei kieferorthopädischen Leistungsanträgen gilt es auf die bereits am Telefon hingewiesene Besonderheit zu achten. Einspruch gegen das Gutachten kann nur Ihre Kieferorthopädin erheben. Dieser muss innerhalb von einem Monat nach Eingang des Gutachtens bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) erhoben werden. Der Widerspruch ist zu begründen.
Bitte setzen Sie sich daher zunächst mit Ihrer Kieferorthopädin zusammen und erörtern das Gutachten.
Anschließend rufen Sie mich bitte unter der angegebenen Telefonnummer zur weiteren Klärung des Sachverhaltes zurück. Vielen Dank.
Mit freundlichen Grüßen
YYY
Teamleiter Leistungen"

Wie genau sieht denn so eine Anhörung aus? Vielleicht fand ja eine statt? Zumindest habe ich mehrmals mit der Krankenkasse telefoniert, was aber immer darauf hinauslief, dass meine KFO keinen Widerspruch eingelegt habe und das Gutachten damit rechtsgültig sei und deswegen absolut gar nichts mehr daran zu ändern wäre, es sei denn es gibt gravierende neue medizinische Befunde. Meine Aussage, dass doch die Gesichtsskoliose mit der cranio-mandibulären Dysfunktion im Gutachten gar keine Beachtung findet, außer, dass gesagt wird, dass man da noch nichts absehen könne, ohne es zu begründen (!), spielte dabei keine Rolle.

Bist du dir da ganz sicher, dass hier was falsch gelaufen ist?
Weil z.B. hier: https://www.kzv-berlin.de/praxis/abrech ... htens.html
steht auch, dass ich keinen Widerspruch einlegen kann oder?

Und ja, ich habe eine Rechtschutzversicherung, wobei ich die noch nicht lange habe und da ggf. Wartezeiten beachten müsste, da muss ich mich ggf. nochmal schlau machen... Aber eigentlich möchte ich natürlich einen ggf. sehr langwiergien Rechtsstreit vermeiden, aber wenn du dir absolut sicher bist, dass bei mir ein Verfahrensfehler vorliegt, dann würde ich morgen mal bei meiner Rechtschutzversicherung anrufen...

Vielen Dank für deine Bemühungen und liebe Grüße
Alex


PS: Nebenfrage: Ich habe ja vor ggf. zu wechseln und will keinen weiteren Monat verschwenden, deswegen würde ich jetzt gerne bei der AOK kündigen. Sollte ich damit jetzt dennoch warten? Oder spielt das keine Rolle?
Vorgehen wäre: Kündigen bei AOK und dann die Kündigungsbestätigung bei der neuen Krankenkasse, wo ich bereits den Antrag gestellt habe, noch NICHT einzureichen, sondern dies dann erst nach Klärung des Möglichen Verfahrensfehlers. Sofern ich die Kündigungsbestätigung dann bis irgendwann kurz vor dem 1.09.18 einreiche, dürfte das doch noch rechtzeitig sein oder? Und wenn ich doch Erfolg bei der AOK habe bzw. ggf. haben werde, reiche ich die Kündigungsbestätigung einfach gar nicht bei der neuen KK ein und bleibe damit automatisch doch bei der AOK versichert. Oder sehe ich hier was falsch? Was ist empfehlenswert?

Hallo,
also, meiner Meinung nach kannst du schon Widerspruch einlegen, zwar nicht gegen das Gutachten als solches, damit es zu einem Obergutachten kommt, aber gegen die Entscheidung der Krankenkasse. Wenn ich dich richtig verstanden habe, dann hast du doch einen Leistungsantrag bei der Kasse gestellt, der von der Kasse abgelehnt wurde und dies muss meiner Auffassung nach schriftlich durch die Kasse erfolgen per Bescheid, der mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen ist. Dass der Widerspruch gegen das Gutachten durch deine Kieferorthopädin zu führen, also zu begründen ist, sagt doch nicht aus, dass dir die Hände gebunden sein sollen. Im übrigen kann es dir auch nicht zum Nachteil gereichen, wenn durch ein Versäumnis eines Vertragsarztes (und jetzt hoffe ich einfach, dass dein Kieferorthopädin eine Kassenzulassung hat) er Leistungsansprüche verlieren soll (wir haben gerade ein Urteil im Zusammenhang von Krankengeldanspruch, wenn der Arzt keine passende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt hat).
Zum Thema Anhörung - deine Telefonate mit der Kasse ab Zeitpunkt der Ablehnung (Brief der AOK) würde ich zur Anhörung zählen.
Was mit auffällt ist dieser Passus - ....dass meine KFO keinen Widerspruch eingelegt habe und das Gutachten damit rechtsgültig sei und deswegen absolut gar nichts mehr daran zu ändern wäre, -es sei denn es gibt gravierende neue medizinische Befunde. - was hätte denn die Kieferorthopädin in den Widerspruch geschrieben, wenn sie ihn denn geschrieben hätte - es ist doh richtig, dass sie ihn nicht zu spät sondern gar nicht geschrieben hat ?.
Was deine Frage zu Kündigung angeht - da wäre ich vorsichtig - wenn du jetzt (Juni) bei deiner Kasse kündigst, dann bekommst du innerhalb von 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung zum 31.08.2018. Du kannst dann aber sicher sein, dass es, wenn du die Sache dann bei deiner bisherigen Kasse weiterverfolgst, keine Entscheidung bis zum 31.08. geben wird und was würde es dir nützen, wenn im Laufe des Septembers dann eine positive Entscheidung käme, du aber dann bereits in der neuen Kasse versichert bist, die widerum grundsaetzlich in solchen Fällen nicht an die Entscheidung der Vorkasse gebunden ist. Ich persönlich würde erst kündigen wenn diese Sache abgeschlossen ist - so oder so - also negativ oder positiv durch die bisherige Kasse oder du verfolgst die Sache bei der bisherigen Kasse nicht weiter - wechselst und versuchst dein Glück dann bei der neuen.
Gruss
Czauderna

Hallo,
also meine KFO hat eine Kassenzulassung und ja richtig, sie hat gar keinen Widerspruch eingelegt und sie wollte auch keinen einlegen. Das ist ja der Punkt, sie wusste nicht wie sie diesen aus kieferorthopädischer Sicht begründen sollte, da die OP ja zu begründen wäre und diese OP kann nur der Kieferchirurg begründen, da dies sein Fachgebiet ist. Ist doch lächerlich, dass nur der KFO Widerspruch mit entsprechender Begründung gegen ein Gutachten einlegen können soll, welches nur wegen der Fragwürdigkeit einer OP negativ ausfällt, welche aber nur der Kieferchirurg fachlich korrekt begründen kann.. oder nicht?

"
7. Widerspruchsgutachten negativ für Versicherten
8. Kasse informiert Versicherten und fragt ob Widerspruch aufrecht
erhalten wird.
9. Bei Aufrechterhaltung geht Fall an Widerspruchsausschuss der Kasse
10. Widerspruchsausschuss hilft Widerspruch ab oder erteilt einen klage
fähige Bescheid
"
all das, was du hier geschrieben hattest, hat ja nie stattgefunden, also selbst, wenn die Telefonate als Anhörung zu sehen sind, zu keinem Zeitpunkt habe ich gesagt, dass mein Widerspruch nicht mehr aufrecht erhalten werden soll und damit hätte doch obiges noch stattfinden müssen oder nicht?

Hallo,
ja, meine ich und kenne ich auch nur so.
Gruss
Czauderna

Ok, dann bleibt nur noch die Frage, was bringt das? Also selbst wenn mein Widerspruch noch besteht, die Kasse wird doch dann sowieso weiterhin keine Leistung erbringen oder nicht? Oder wird die Stellungnahme meines Kieferchirurgen doch beachtet?
So, wie ich dich jetzt verstanden habe, stellt die Kasse doch einfach nur am Ende einen Bescheid aus, dass sie keine Kosten übernimmt oder? Sodass ich ohne Klage nicht weiter komme?
Danke nochmals für die Hilfe!

Hallo,
realistisch gesehen musst du damit rechnen, auch dann wenn wider Erwarten die Stellungnahme der Kieferorthopädin doch noch zugelassen wird. Ich sehe für dich auch nur noch den Rechtsweg.
Gruss
Czauderna

Hallo,
ok dann ist mir das definitiv zu riskant und zu langwierig.
Dann werde ich die Kasse jetzt wechseln und es nochmal neu versuchen.
Falls es bei der neuen Kasse ebenfalls zu einer Ablehnung kommt, bleibt mir immer noch der Rechtsweg. Kannst du die Entscheidung nachvollziehen oder würdest du definitiv anders handeln?

Und die zweite Frage:
Ich würde zur Techniker Krankenkasse wechseln. Du geschrieben, dass es wahrscheinlich gar nicht so relevant ist zu welcher Kasse ich wechsel, weil so oder so ein Gutachten zu erwarten ist etc.., aber vielleicht könntest du doch kurz deine Meinung zu erwähnten Kasse bzw. evt. deiner Meinung nach besseren Alternativen nennen? Oder ist es wirklich ganz egal zu welcher Kasse?

Hallo,
da ist guter Rat schwierig - einerseits gibt es Argumente dafür, das bei der alten Kasse weiter zu verfolgen, andererseits kann es mit einem Neuantrag bei einer anderen Kasse doch ggf. besser laufen mit dem Hintergrundwissen, dass jetzt vorhanden ist. Ich will dir nicht voller Überzeugung zustimmen, aber auch nicht in gleichem Maße abraten. Allerdings bedeutet Kassenwechsel aber auch weitere Zeitverzögerung - wenn du wechselst und noch im Juni kündigst, kannst du ersten nach dem 01.09. mit deinem Antrag vorstellig werden - wenn du das weißt und die Notwendigkeit der OP. das aushalten kann, dann okay.
Was deine zweite Frage betrifft - sorry, ich könnte dir sagen wo ich beschäftigt war, aber das wäre nun nicht gleichgesetzt it, da solltest du hin, da wird das schon werden. Die TK war es nicht, aber ich kann dir auch leider keine andere Kasse sagen. Ausserdem gibt es hier ein ungeschriebenes Gesetz, dass die anwesenden (ehemaligen) Krankenkassenmitarbeiter keine Werbung für eine bestimmte Kasse machen.
Gruss
Czauderna

Hallo,

es ist grundsätzlich so, dass das Gutachterverfahren bei allen Krankenkassen einheitlich über KZBV läuft, und zwar kann parallel auch der MDK gefragt werden, doch dessen Urteil darf gemäß Vereinbarung nicht Grundlage der Entscheidung sein.

Es muss grundsätzlich auch gesagt werden, ohne den konkreten Fall zu bewerten, dass der Kieferorthopäde bei einer kombinierten Behandlung als "Koordinator" der Behandlung gesehen wird, denn irgend jemand muss solche Behandlungen aufeinander abstimmen, und die Behandler müssen sich untereinander abstimmen; das gebietet schon die Sorgfalt.

Allerdings ist es auch so, dass die Kieferorthopädin im Falle eine Widerspruchs und eines negativen Gutachtens des Obergutachters die Kosten dafür trägt; das schreckt sicherlich ab.

Auf Grund dessen, dass das alles über die KZBV läuft, der Gutachterpool klein ist, und davon auszugehen ist, dass die Gutachtervorgänge gespeichert werden, würde ich nicht zu viel Hoffnung auf einen Krankenkassenwechsel setzen, denn letzten Endes landet man wieder im gleichen System.