Zahnersatz: BEMA?, GOZ? HILFE?! :D

[karinkrank]

Hallo Leute,
ich bin ganz neu hier im Forum und hoffe, dass ihr mir weiterhelfen könnt

Ich war bislang noch über meine Eltern (Lehrer) privatversichert, musste mich für mein Referendariat nun aber gesetzlich versichern. Als Krankenkasse habe ich die HEK ausgewählt.
Früher war es so, dass die private KV Zahnarztkosten komplett übernommen hat (glaube ich zumindest, mein Vater hat sich da immer drum gekümmert) und nun musste ich erstmals als gesetzlich Versicherte zum Arzt.

Ich habe aus den Zeiten der privaten KV noch eine 2-flügelige Adhäsions- (aka. "Maryland-") Brücke rechts neben dem Schneidezahn (Leider kam da nach den Milchzähnen einfach nichts nach^^). Diese war nun aufgrund eines zu kräftigen Bisses auf einen Apfel nach langer Zeit heraus gebrochen.

Bin also zu meinem Zahnarzt. Alles was dort passiert ist, war die Klebereste abzuschleifen und die Brücke wieder festzukleben. Mir wurde direkt am Anfang gesagt, dass ich da "sicher etwas dazu zahlen müsste".

Mir war ja bewusst, dass die Versorgung durch die gesetzlichen KK in vielen Bereichen schlechter ist und es insbesondere bei Zahnersatz mau aussieht....aber als jetzt die Rechnung kam war ich doch etwas schockiert.
42,89 soll ich bezahlen

Nur fürs einkleben einer bestehenden Brücke? Die Behandlung hat vllt 5 Minuten gedauert....mir schwant schreckliches - wie viel würde denn dann erst eine Kariesbehandlung oder Wurzelbehandlung oder gar ein Implantat kosten?

Frage mich da doch etwas, wofür ich jeden Monat einen Haufen Beiträge zahle (und das obwohl ich so gut wie nie krank bin) wenn nicht einmal eine Zahnbehandlung im Frontzahnbereich weitgehend übernommen wird?! So 5-10 Euro zuzahlen hätte ich ja ohne Murren gemacht...aber das find ich echt krass.


Hinzu kommt, dass ich von gesetzlichen KK natürlich gar keine Ahnung habe und deshalb die Rechnung überhaupt nicht prüfen kann. Wenn ich das richtig verstehe, wurde lediglich ein "Festzuschuss" in Höhe von -20,74 abgezogen und den Rest muss ich selber berappen

Außerdem ist da die Rede von "BEMA" und "GOZ" und um ehrlich zu sein verstehe ich kein Wort

Habe diesen Festzuschuss mal gegoogelt, aber so richtig verstanden habe ich das System leider nicht und auch nicht, wie sich der genaue Betrag errechnet (Im Internet stand irgend etwas von der Hälfte des Regelsatzes oder so, aber die 20,74 Euro sind ja nicht ansatzweise die Hälfte der Rechnung)

Ich hänge euch eine Kopie der Rechnung mal an. Vielleicht ist jemand mit mehr Wissen als ich so lieb und checkt mal, ob das alles seine Richtigkeit hat? : )
Auch über eine Erklärung der Begriffe in der Rechnung würde ich mich freuen (Am besten für Dummies )

Zuletzt würde mich interessieren, ob es irgendwelche Tipps/Möglichkeiten gibt, um die Kosten zu reduzieren? Lässt sich dieser Festzuschuss auf Antrag vllt. erhöhen (weil Frontzahnbereich)? Oder muss man sich erst einen Kostenvoranschlag geben lassen und besteht dann die Chance auf eine Vollübernahme durch die Kasse?

Weil mir aufgrund eines Gendeffekts leider mehrere bleibende Zähne fehlen, habe ich aktuell echt Angst, mich demnächst dumm und dämlich zu zahlen...bin echt verzweifelt und blicke nicht mehr durch

Bin über jede Hilfe super dankbar!!

Eure Karin :*

Rechnung:
http://www.bilder-upload.eu/show.php?fi ... 242908.jpg

[Pichilemu]

Hast du denn vorher irgendetwas unterschrieben?

Wenn Leistungen nach GOZ abgerechnet werden, handelt es sich um Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Bei derartigen Leistungen muss der Patient vorher schriftlich bestätigen, dass er darüber belehrt wurde, dass er diese Leistung aus eigener Tasche berappen muss.

Ansonsten gilt aber: grundsätzlich zahlt die gesetzliche Krankenversicherung nur 50% der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, durch Führung eines Bonusheftes kann dieser Zuschuss auf 65% erhöht werden. Nur in Härtefällen (z. B. Sozialhilfeempfänger) übernimmt die Krankenversicherung alle Kosten.

[karinkrank]

Vielen lieben Dank zunächst für die Antwort
Ja, unterschrieben habe ich etwas. Allerdings war das eigentlich nur eine Erklärung, dass ich zustimme, dass der Zahnarzt so eine Abrechnungsgesellschaft mit der Geltendmachung seiner Ansprüche beauftragt hat (d.h. er tritt seine Honorarforderungen an diese Gesellschaft ab und diese macht die Forderung dann gegen mich geltend).

Davon, dass ich Leistungen aus eigener Tasche berappen muss, stand dort allerdings gar nichts.

Kannst du denn nachvollziehen, wie es zu diesem Festzuschuss kommt?
Wenn ich das GOZ Honorar aus der Rechnung rausrechne, verbleiben ja noch die 29,99 Euro "ZA Honorar BEMA"....aber davon sind die 20,74 Euro ja definitiv nicht die Hälfte?!

Und das einkleben einer Brücke im Frontzahnbereich gehört wirklich nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog?
Das heißt entweder mit verschandelnder Zahlücke rumrennen oder alles selbst zahlen? Krass

Oh man...echt kompliziert das ganze

[Pichilemu]

Ganz ehrlich? Du scheinst mir an einen sehr unseriösen Zahnarzt geraten zu sein.

Dass er ein Inkasso-Unternehmen mit der Geltendmachung der Forderung beauftragt (Russenmafia?), davon hab ich noch nie gehört, und ich habe eigentlich schon sehr viele Geschichten über Zahnärzte gelesen. Die Rechnung ist auch bereits komplett rechtswidrig, wenn du nie dieser Behandlung in irgendeiner Art und Weise zugestimmt hast.

Ich würde auf jeden Fall sofort die Krankenkasse, vielleicht auch die Kassenzahnärztliche Vereinigung deines Bundeslandes über dieses Vorkommnis benachrichten. So jemandem müsste eigentlich die Zulassung als Vertragszahnarzt sofort entzogen werden. Und vor allem würde ich mich in Acht geben, denn wenn der Zahnarzt so gewitzt ist, dann ist der noch zu viel mehr fähig.

[karinkrank]

Hey, danke für deine Antwort. Ich glaube aber, dass hier ein Missverständnis vorliegt Das ist nicht wirklich ein "Inkassounternehmen"...zumindest nicht so unseriös russenmafiamäßig

Ich glaube, dass ist einfach ein Firma, welche die Buchhaltung, Honorarabrechnung, Rechnungsstellung usw. übernimmt....quasi um den Arzt zu entlasten, so dass er sich nur auf seine Arbeit konzentrieren kann. Glaube das machen mittlerweile auch immer mehr Praxen (Kenne es persönlich zumindest bereits von verschiedenen Ärzten) und man musste dem ja auch zustimmen.

Also glaube da ist grundsätzlich nichts verwerfliches dran

https://meinebfs.de
Das ist die Firma

Das ich nicht über diese GOZ Sache aufgeklärt wurde ärgert mich jetzt allerdings schon....

[Pichilemu]

Wie dem auch sei, die Rechnung ist so wie sie ist komplett rechtswidrig, der Zahnarzt kann gar nichts verlangen.

Normalerweise muss nämlich zwingend vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan (großer roter Schein) vom Zahnarzt erstellt werden, wo dann genau aufgelistet ist welche Behandlungen durchgeführt werden und wieviel diese voraussichtlich kosten werden (ähnlich wie ein Kostenvoranschlag). Diesen Heil- und Kostenplan bestätigt der Patient anschließend mit seiner Unterschrift. Da du sagst, dass du so etwas nie unterschrieben hast, gehe ich mal davon aus, dass auch kein Heil- und Kostenplan erstellt wurde. Das macht bereits die gesamte zahnärztliche Behandlung rechtswidrig, der Zahnarzt hätte sich so nie "ans Werk" setzen dürfen, denn er hatte schlicht keinen Auftrag dazu.

Ohne Heil- und Kostenplan kann der Zahnarzt auch nicht mit der Krankenkasse abrechnen. Hat er das doch getan, wie auch immer (z. B. mit gefälschter Unterschrift) hätten wir hier auch noch einen Abrechnungsbetrug.

Deshalb bleibe ich dabei, die Krankenkasse und eben die KZV deines Bundeslandes darüber zu verständigen. Und auf jeden Fall den Zahnarzt wechseln, den Kollegen würde ich nicht mehr an meine Zähne lassen.

[broemmel]

Nun mal langsam mit den Pferden und den Begriffen rechtswidrig.

1. Die Marylandbrücke ist keine Kassenleistung. Die Kosten müssen selbst getragen werden. Die übliche Kassenleistung wird vom Zahnarzt mit der Kasse abgerechnet. Dies geschieht nach der BEMA. Die Kosten sind von der Rechnung abgesetzt.

2. Der Zahnarzt hat eine Aufklärungspflicht. Bekantermassen haben die Zahnärzte es nicht so mit dem reden. Immerhin erfolgte schon der Hinweis "Sie müssen etwas dazubezahlen"

3. Zahnärzte sichern sich meistens richtig ab. Vermutlich ist auf der Abtretungserklärung der korrekte Hinweis auf die vereinbarte Privatleistung und die selbst zu tragenden Kosten.

Also: Erst einmal nachschauen was für eine Vereinbarung unterschrieben wurde. Und da bitte genau hinschauen.

Und ein Hinweis für die Zukunft. Ärzte und Zahnärzte sind Wirtschaftsunternehmen. Die wollen Geld verdienen. Wenn die also sagen es kostet etwas dann sofort nachfragen wie viel.

Und wenn der Betrag zu hoch erscheint ein Vergleichsangebot einholen. Es wird eine Leistung beim Zahnarzt eingekauft. So wie ein Auto. Da wird auch nicht das erstbeste Angebot genommen sondern da wird verglichen, gesucht, gefragt, erkundigt usw.... Wieso also nicht beim Arzt/Zahnarzt??

und @Pichilemu: Ein Heil- und Kostenplan muss nicht vor jeder Behandlung erstellt werden. Die Leistungen die nach der BEMA abgerechnet werden werden wie überall üblich über die eGK abgerechnet. Also ganz vorsichtig mit dem Vorwurf des Abrechnungsbetruges

[vlac]

Hallo,

ich möchte den Ausführungen broemmels hinzufügen, dass es sehr weit verbreitet ist, dass Ärzte, also auch Zahnärzte, Abrechnungsunternehmen mit dem Einzug von Privatrechnungen beauftragen. Das ist also überhaupt nicht "unseriös".

Wie broemmel bereits geschrieben hat, ist ein Heil- und Kostenplan auch nicht vor jeder Behandlung zwingend, sondern nur in gesetzlich festgelegten Fällen. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor. Die Behandlung war also nicht "rechtswidrig", und es gibt auch keinen Grund zu der Annahme, dass ein Abrechnungsbetrug vorliegen könnte.

Grundsätzlich ist es zwar so, dass der Zahnarzt auch eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht hat. Diese Aufklärung kann aber auch mündlich erfolgen, und hat Grenzen: Der Zahnarzt muss sich beispielsweise nicht über den Leistungsumfang eines Versicherungstarifs informieren, und daraus die Höhe der zu erwartenden Eigenanteile des Patienten errechnen.

Bei der wirtschaftlichen Aufklärung handelt es sich allerdings um eine sogenannte Nebenpflicht des Zahnarztes: Anders als bei der (zahn-)medizinischen Aufklärung muss nicht der (Zahn-)Arzt beweisen, dass ausreichend über die finanziellen Folgen der Behandlung aufgeklärt wurde, sondern der Patient.

Bei kostenintensiven Behandlungen, die überwiegend Zahnersatz oder Kronen betreffen dürften, sind bei gesetzlich Versicherten tatsächlich Heil- und Kostenpläne vorgeschrieben, und auch die privaten Versicherer dürften mindestens überwiegend einen Kostenvoranschlag einfordern; der Patient hat hier also einen recht guten Überblick darüber, was auf ihn zukommen wird.

Man kann heutzutage aber auch grundsätzlich davon ausgehen, dass sich sowohl privat wie auch gesetzlich Versicherte sehr wohl darüber bewusst sind, dass sie bei Behandlungen etwas dazu zahlen müssen, weshalb man im Streitfall recht schlechte Karten hat, denn auch Gerichte gehen grundsätzlich davon aus, dass die Patienten wissen, dass die Krankenkassen nur einen Teil der Kosten erstatten.

Deshalb reicht auch das einfache Behaupten einer nicht erfolgten wirtschaftlichen Aufklärung nicht aus, während das wirtschaftliche Risiko des Bestreitens recht hoch ist: Sobald das Abrechnungsunternehmen die Angelegenheit an den eigenen Anwalt abgibt, fällt zunächst dessen Gebühr an; wird ein Mahnbescheid beantragt kommen weitere Kosten hinzu. Abrechnungsunternehmen lassen die Dinge auch durchaus vor Gericht gehen, wenn dem Mahnbescheid widersprochen wird. Es ist also durchaus wahrscheinlich, dass aus den 42,89 Euro im Unterliegensfalle 500, 600 Euro oder sogar noch mehr geworden sind. Und es gibt keinen Anlass dafür, zu glauben, dass ein Widerspruch erfolgreich sein könnte, so lange die Rechnung selbst in Ordnung ist.

Man sollte sich auch bewusst sein, dass es insgesamt nur wenige Abrechnungsunternehmen gibt, und diese dementsprechend viele Zahnärzte bedienen. Kommt es zum Streit über eine Rechnung, wird man anderen Zahnärzten, mit denen man zusammenarbeitet, davon abraten, Leistungen auf Rechnung zu erbringen.

Abschließend möchte ich noch einmal das betonen, was broemmel bereits schrieb: Man forscht für lange Zeit nach dem günstigsten Auto, dem besten Mobilfunkvertrag, durchforstet jeden Supermarktprospekt nach den neuesten Angeboten. Doch beim Arzt spricht man nicht über Geld, und auch nicht darüber ob diese oder jene Selbstzahlerleistung wirklich erforderlich ist.

[Pichilemu]

Diese Aufklärung kann aber auch mündlich erfolgen

Das Gesetz schreibt aber ausdrücklich die Schriftform vor, und zwar sowohl in der GOZ (§ 2) als auch im SGB V (§ 28 Abs. 2). Wie kommst du da zu der Erkenntnis, dass die wirtschaftliche Aufklärung auch mündlich erfolgen kann, und wie kommst du sogar zu einer Beweislastumkehr zu Lasten des Patienten? Dann hätte der Zahnarzt ja auch z. B. 100.000 € vom Patienten verlangen können und der müsste das dann bezahlen, oder wie?