Krankenkassenforum

Anton Butz hat geschrieben:.
Aha, eine kleine Annäherung in der Sache!

Aber bei der Diagnose Brustkrebs Rezidiv
liegt doch auf der Hand, dass da früher
schon mal was war - warum fragt die
Krankenkasse dann nicht nach?
.

Ja. Hier wird lustig erst einmal gleich der Zusammenhang festgestellt. Jetzt ist Anton nicht nur selbst gebastelter Jurist sondern auch Arzt ohne Medizinstudium.

Warum wartet man nicht auf das ärztliche Urteil? Scheint ja nicht so einfach zu sein. Der Arzt muss ja selbst recherchieren

.
Hallo Guenter,

aus aktuellem Anlass:
findest du diese Troll-Beiträge o. K.
oder gelten für Krankenkassen-Mitarbeiter
andere Maßstäbe?

http://www.krankenkassenforum.de/search ... r=broemmel

Schönen Gruß
Anton

Hallo, Anton,

da habe ich eventuell einen Fehler gemacht, da ich um die Bestätigung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen den beiden Brustkrebserkrankungen gebeten.

***

ich habe an den Frauenarzt ein solches Email gesandt:

"Sehr verehrter Prof. Dr.,

Bezug nehmend auf unser heutiges Telefonat bitte ich Sie um die ärztliche Bestätigung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen meinen beiden Brustkrebserkrankungen im Zuge des Widerspruches gegen den Aussteuerungsbescheid der Krankenkasse AOK Plus zum 12. Juni 2018.

Meine erste Brustkrebserkrankung (Mamma-Ca li) wurde am 15.03.1996 diagnostiziert. Der Brustkrebs-Rezidiv (Mamma-Ca li) wurde am 12.12.2016 von Ihnen diagnostiziert, an dieser Stelle möchte ich Ihnen mein Dank aussprechen, denn Fr. Prof. Dr. ...sagte mir, dass sie den Rezidiv in einem sehr früheren Stadium als er sehr klein war entdeckt haben.

Wenn Sie mir in einem Schreiben den ursächlichen Zusammenhang zwischen diesen beiden Erkrankungen bestätigen, dann werden die Blockfristen wie folgt gebildet:

15.03.1996 - 14.03.1999
15.03.1999 - 14.03.2002
15.03.2002 - 14.03.2005
15.03.2005 - 14.03.2008
15.03.2008 - 14.03.2011
15.03.2011 - 14.06.2014
15.03.2014 - 14.03.2017
15.03.2017 - 14.03.2020

Besteht ein ursächlicher Zusammenhang, beginnt die erste Blockfrist im Jahre 1996. Nach Bildung von aufeinanderfolgenden 3-Jahresfristen kommt man zu dem Blockfristenwechsel im März 2017. Ab hier entsteht ein neuer 78-Wochen-Anspruch. Das Leistungsende wäre dann 12 September dieses Jahres. Dies wäre der richtige Termin und nicht der von der Krankenkasse angegebene 10. Juni 2018.

Zur Entschuldung der Krankenkasse muss ich erwähnen, dass die Krankenkasse aus datenrechtlichen Gründen nicht die Daten über die 10-Jahres-Frist aufbewahren darf. Umso wichtiger ist ein ärztlich bestätigte ursächliche Zusammenhang beider Brustkrebserkrankungen für die Berechnung der Blockfrist.

Die Frage der richtigen Blockfristenbildung ist in erster Linie eine medizinische Frage, die entsprechend den Kriterien, die sozialgerichtliche Rechtsprechung zu dem Begriff „derselben Krankheit“ nach § 48 Abs. 1 S.1 SGB V entwickelt hat, beantwortet werden kann.

Maßgebend für einen ursächlichen Zusammenhang und damit die Annahme derselhen Krankheit (Mamma Ca li) bei den Erkrankungen im Jahr 1006 und im Jahr 2016 ist, ob diesen jeweils dieselbe Grunderkrankung zugrunde liegt.

Zu diesem Thema gibt es mehrere Urteile, die die Krankenkasse zur Gewährung von Krankengeld verurteilt haben. In diesem Schreiben werde ich mich nicht auf die konkreten Urteile berufen, weil diese Frage in meinem wie auch in jedem anderen Fall allein durch die Bewertung des medizinischen Sachverständigen beantwortet werden kann.


In dieser Hoffnung auf Ihre Bestätigung verbleibe ich

Mit vorzüglicher Hochachtung
-----
Ich denke, so ist der Schreiben OK oder? Deutscher Sprach is Schwersprach:)

@ GKV hat indirekt bestätigt, dass die KK zu entschuldigen ist, aber das Wichtigste ist das medizinisch fundiertes Gutachten über den ursächlichen Zusammenhang von zwei Erkrankungen, die in ihrer Natur identisch sind, dh. dass diesen beiden Erkrankungen jeweils dieselbe Grunderkrankung zugrunde liegt. Und wir haben Mamma Ca. li, hormonell bedingt und viele identische Merkmale, dürfte reichen, aber das sage ich als Laie.

Ich am Arsch der Welt aufgewachsen und wer bei uns 6 Klassen absolvierte hatte wurde schon ehrenvoll "Dottore" genannt. Ich schafte sogar 7 Klassen und dürfte sogar schon rauchen, weil ich 18 war.


LG
Tabu

Hallo Tabu,

das mit dem „ursächlichen Zusammenhang“ hat dir broemmel eingebrockt
http://www.krankenkassenforum.de/blockf ... hang#87843
Meine Formulierung war eine Woche früher auf die Frage nach „derselben Krankheit“ abgestellt
http://www.sozial-krankenkassen-gesundh ... #post25096

Diesen Part überlasse ich deswegen broemmel und Co.

P.S.: nur zur Wiederholung: für den Beginn der Blockfrist kommt es nicht auf das Datum der Diagnose an (15.03.1996)

Schönen Gruß
Anton

hallo, Anton,

welche Formulierung meinst Du mit

"Meine Formulierung war eine Woche früher auf die Frage nach „derselben Krankheit“ abgestellt
http://www.sozial-krankenkassen-gesundh ... #post25096 "

Wie soll dann die Frage an den Arzt formuliert werden? Schreib mir diese Frage auf. Meinst Du etwa so?

"Können Sie, verehrter Herr Prof. Dr Dr. , mir bestätigen, da bei meinen beiden Erkrankungen im Jahr 1996 und 2016 um dieselbe Krankheit handelt?"

Jeder Vorschlag kann angehört werden, wir sind im Forum. Das Schweigen gilt als Akzeptanz?

Gruss
Tabu

Es muss ja nicht nur dieselbe Krankheit (ursächlicher Zusammenhang) sein, damit eine Blockfrist in Gang gesetzt wird, sondern es muss 1996 Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden sein und ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld bestanden haben. Habt ihr noch Unterlagen über die Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, würde ich die einfach zur Prüfung einreichen. Dann kann die Kasse den Arzt mit dem entsprechenden Vordruck anschreiben und du kannst dir die ganze Arbeit sparen.

Hallo Tabu,

anstatt Wiederholungen: hier ist ein relevantes BSG-Urteil:
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

Schönen Gruß
Anton

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Es muss ja nicht nur dieselbe Krankheit (ursächlicher Zusammenhang) sein, damit eine Blockfrist in Gang gesetzt wird, sondern es muss 1996 Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden sein und ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld bestanden haben. Habt ihr noch Unterlagen über die Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, würde ich die einfach zur Prüfung einreichen. Dann kann die Kasse den Arzt mit dem entsprechenden Vordruck anschreiben und du kannst dir die ganze Arbeit sparen.

Ja, meine Frau war krankenversichert, das Krankengeld wurde gezahlt, die Unterlagen sind vorhanden. Soll ich nicht erst die KK bitten ihren Standpunkt ausführlich darzulegen?

Anton Butz hat geschrieben:Hallo Tabu,

anstatt Wiederholungen: hier ist ein relevantes BSG-Urteil:
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

Schönen Gruß
Anton

`

Herzlichen Dank, Anton, das ist eine wahre Fundgrube. Nun muss ich nur... das alles richtig verstehen, d.h. auf meinen Fall ummünzen. Ich habe es quer gelesen und verstanden, dass die Blockbildung ab dem Tag der 1. Diagnose des Brustkrebs richtig war
15.03.1996 - 14.03.1999
15.03.1999 - 14.03.2002
15.03.2002 - 14.03.2005
15.03.2005 - 14.03.2008
15.03.2008 - 14.03.2011
15.03.2011 - 14.06.2014
15.03.2014 - 14.03.2017 (am 12.12.16 Diaganose Krebs-Rediziv)
15.03.2017 - 14.03.2020

Im Block 15.03.2014-14.03.17 war der 78-Wochen-Anspruch nicht ausgeschöpft, daher begann dieser Anspruch von neuen im darauffolgenden Block, so dass man 7Tage x 78 Wochen diesen Asprurch hat und der dann am 12.09.2018 endet.

Der Arzt muss nur bestätigen, dass bei den beiden Erkrankungsfällen im Jahr 21996 und im Jahr 2016 auf dieselbe Ursache zurückführbar sein müssen und in beiden Fällen die dieselbe Krankheit vorgelegen habe?

LG
Tabu
P.S. "Die Menschen stolpern nicht über Berge, sondern über Maulwurfshügel." Konfuzius

Ein Anwalt schreibt:

„Dieselbe Krankheit“ im Sinne von § 48 Abs. 1 S. 1 SGB V


„Dieselbe Krankheit“ liegt vor, sofern es sich um ein einheitliches Krankheitsgeschehen handelt. Es muss dann dieselbe Krankheitsursache oder zumindest ein innerer Zusammenhang mit der ursprünglichen Krankheit bestehen.

Nicht ausreichend ist das mehrfache Auftreten der gleichen oder gleichartigen Krankheit mit zwischenzeitlicher vollständiger Genesung. Anderseits kann sich das Grundleiden in unterschiedlichen Erscheinungsformen z. B bei Wirbelsäulenerkrankungen äußern (vgl. dazu z. B. Urteil des BSG vom 7. Dezember 2004, B 1 KR 10/03 selbst bei Wirbelsäulenleiden in verschiedenen Abschnitten
Quelle:
https://rechtsanwalt-und-sozialrecht.de ... ment-43923

-----
Bedeutet dies, dass wenn man Frau zwischenzeitlich als geheilt eingestuft wurde, dann kann man nicht von derselben Erkrankung im Jahr 1996 und 2016 sprechen? Was erlabt er sich?! Hey, Anton, er erwähnt den gleichen Urteil B 1 KR 10/03 R 07.12.2004. Aber gerade das erneutes Auftreten derselben Krankheit hat bewiesen, dass meine Frau nicht geheilt war.

Anton Butz hat geschrieben:.
Hallo Guenter,

aus aktuellem Anlass:
findest du diese Troll-Beiträge o. K.
oder gelten für Krankenkassen-Mitarbeiter
andere Maßstäbe?

http://www.krankenkassenforum.de/search ... r=broemmel

Schönen Gruß
Anton

Hallo Anton,
wenn das Troll-Beiträge wären, würden sie gelöscht werden, aber nicht nur die, du bzw. einiger deiner Beiträge wären dann aber auch dabei. Im Übrigen gilt es natürlich für alle, in den Bereichen hier im Forum, wo ich das Vergnügen und die Aufgabe habe als Moderator zu fungieren soll es keine persönlich, angreifende Beiträge geben - wenn sich das wiederholt, schließe ich den Thread - ist vielleicht auch Sinne von Tabu, da muss er nicht alles zweimal schreiben.
Gruss
Czauderna

Tabu hat geschrieben:

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Es muss ja nicht nur dieselbe Krankheit (ursächlicher Zusammenhang) sein, damit eine Blockfrist in Gang gesetzt wird, sondern es muss 1996 Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden sein und ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld bestanden haben. Habt ihr noch Unterlagen über die Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, würde ich die einfach zur Prüfung einreichen. Dann kann die Kasse den Arzt mit dem entsprechenden Vordruck anschreiben und du kannst dir die ganze Arbeit sparen.

Ja, meine Frau war krankenversichert, das Krankengeld wurde gezahlt, die Unterlagen sind vorhanden. Soll ich nicht erst die KK bitten ihren Standpunkt ausführlich darzulegen?

Warum? Den Standpunkt der Kasse kennst du - die Blockfrist beginnt dann und dann. Den Hintergrund, warum, die Kasse so entscheidet, auch. Wenn ich den Zeitverlauf richtig deute, hat die Kasse vor der Aussteuerung eine Anhörung durchgeführt. Daraufhin hast du dich im Internet schlau gemacht und bist leider an Leute geraten, die dich für ihre Zwecke missbrauchen. Darüber ist dann schon die Anhörungsfrist verstrichen, so dass nun ein Widerspruch erforderlich ist. Wenn du dich weiterhin verunsichern lässt und die Krankenkasse nicht informierst bzw. ihr Widerspruch einlegt, ist irgendwann auch die Widerspruchsfrist abgelaufen. Würde ein Kassenmitarbeiter dich so beraten, wie Anton es tut, käme zu Recht der Vorwurf, dass diese dich verwirren und vom Widerspruch abhalten.

.
"Anhörung"? Interessant!

Evtl. zur Frage, ob bereits eine
Blockfrist wegen derselben Krankheit
läuft, obwohl auf Ermittlungen dazu über
die letzten 3 Jahre hinaus grundsätzlich
verzichtet wird?

Da sind wir mal auf den Wortlaut ge-
spannt!

Und wenn es keine Anhörung gab?
.

Hallo,
Ja, das frage ich mich jetzt auch, warum eine Anhoerung, wenn aufgrund der Verlautbarungmaufmdie Pruefung der Blockfristen verzichtet wird, wenn innerhalb der letzten drei Jahre keine Arbeitsunfaehigkeit wegen der aktuellen Diagnose vorlag. Das würde ja bedeuten, das generell vor Erstellung des Bescheides die Anhoerung erfolgt - das kenne ich nicht so - interessant.
Gruß
Czauderna

.

Czauderna hat geschrieben: ... das kenne ich nicht so - interessant.

Doch, GKV´s Krankenkasse/Arbeitgeber macht
das so - andere verzichten auf diesen überflüssigen
Zeit- und Kostenaufwand. Dies gilt vermutlich auch
für die AOK PLUS, denn sonst hätte Tabu die An-
hörung wohl irgendwann mal erwähnt.
.