Aberkennung AU nach Aktenlage

[Poet]

@mrtattoo: Die Widerspruchsausschüsse tagen nicht so häufig, oftmals nur einmal im Quartal. Die Ausschüsse sind ja mit Nicht-Kassen-Mitarbeitern besetzt, die ein objektives Urteil abgeben sollen.

[Czauderna]

Hallo,
na dann ist es ja okay, wenn Du das schon wusstest - dann verstehe ich nur den Ausdruck "Hinhaltetaktik" nicht so ganz - ist aber auch egal.
Gruss
Czauderna

[Lady Butterfly]

@mrtattoo: Die Widerspruchsausschüsse tagen nicht so häufig, oftmals nur einmal im Quartal. Die Ausschüsse sind ja mit Nicht-Kassen-Mitarbeitern besetzt, die ein objektives Urteil abgeben sollen.

die Kassen sind trotzdem verpflichtet, auch dies so zu organisieren, dass die gesetzlichen Pflichten eingehalten werden können

(1) Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist die Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist aus, die verlängert werden kann. Wird innerhalb dieser Frist dem Antrag stattgegeben, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.
(2) Das gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, mit der Maßgabe, daß als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.

Quelle: http://www.gesetze-im-internet.de/sgg/__88.html

die Kasse muss also innerhalb von 3 Monaten über einen Widerspruch entscheiden - dies dient dem Anspruch der Mitglieder auf effektiven Rechtsschutz, den Kassen soll also die Möglichkeit genommen werden, begründete Ansprüche durch "Aussitzen" zu vermeiden.

Eine Ausnahme gibt es dann, wenn die Kasse länger braucht, um den Sachverhalt aufzuklären (wenn z. B. umfangreiche medizinische Gutachten eingeholt werden). Die Tatsache dass der Widerspruchsausschuss nicht häufig dient, ist kein Grund für eine Verzögerung.

[Poet]

@Lady Butterfly: Der Widerspruch ist nach Aussage mrtattoo seit 4 Wochen in der WA, insofern sind Deine Einlassungen zwar richtig aber an mich als Adressat falsch.

[mrtattoo71]

Hallo,
na dann ist es ja okay, wenn Du das schon wusstest - dann verstehe ich nur den Ausdruck "Hinhaltetaktik" nicht so ganz - ist aber auch egal.
Gruss
Czauderna

Dazu müsste ich mehr schreiben, als es meine Konzentrationsfähigkeit im Moment zulässt. Ich versuche es kurz anzudeuten:

- Anfang Dezember Bescheid über Einstellung KG zum 20.12.2013
- Widerspruch eingelegt
- Keine Entscheidung bis zum 10.01.2014
- Es blieb bei der Entscheidung. Der Widerspruch wurde nicht mal dem Widerspruchsausschuß vorgelegt. Es gab erneut die Möglichkeit des Widerspruchs
- Erstmal natürlich Widerspruch eingelegt (11.01.2014). Erneut AKteneinsicht verlangt (zum ersten Mal bereits am 26.11.2013, da schon mal zum 01.12.2013 KG eingestellt werden sollte... AKteneinsicht bislang noch nicht einmal durch Rechtsanwalt erhalten. Wird ignoriert)
- Anfang Februar Fristsetzung für eine Entscheidung bis 28.02.2014 (durch RA), was eh schon recht großzügig war, bedenkt man den Umstand, dass mir schlicht das Geld ausgeht
- Schreiben vom 28.02.2014 mit der lapidaren Frage, ob der Widerspruch aufrecht erhalten bleibt, obwohl sehr deutlich gemacht wurde, dass der Widerspruch nicht zurückgezogen wird.
- Weitere 4 Wochen sind nun ins Land gezogen und immer noch ist keine Entscheidung gefallen

Man möge mich paranoid nennen, aber ja, das ist eine Hinhaltetaktik.

[Czauderna]

Hallo,
Ich verstehe zwar nicht warum die Kasse so etwas macht, aber aufgrund deiner Schilderung jetzt, gebe ich dir recht. Das ist nicht okay, um nicht zu sagen , das ist eine Sauerei. Zweimal Widerspruch für eine Entscheidung, in meinen Augen ein Unding. Es müsste so laufen.: Entscheidung durch Kasse,
Widerspruch durch Versicherten, Widerspruchsverfahren in dem dem Widerspruch nicht abgeholfen werden kann , Widerspruch wird aufrecht erhalten, Abgabe an den Widerspruchsauschuss.
Gruss
Czauderna

[broemmel]

Naja wir wollen mal die Kirche im Dorf lassen.

Hier geht meiner Meinung nach immer noch nicht hervor wann denn die behandelnde Ärztin einen Widerspruch gegen die Beendigung der AU gestellt hat (als Widerspruchsbegründung).

Da gab es ja im Vorfeld einiges an hin und her. Wenn man natürlich eine sofortige Bescheiderteilung des Widerspruches wünscht und keine ärztliche Begründung angibt muss in Kauf nehmen das dem Widerspruch nicht entsprochen wird.

Wenn es im Rahmen der Ermittlung zu Verzögerungen kommt sollte die Kasse das auch immer gegenüber dem Versicherten kommunizieren.

Also um da zu sagen das es sich um eine Sauerei handelt fehlen mir dann doch einige Angaben.

[Czauderna]

Hallo Broemmel,
ich habe auf seine Schilderung geantwortet und den geschilderten Ablauf als Fakt genommen - und so, wie geschildert, bleibe ich dabei, für mich ist das eine "Sauerei" und er hat Recht wenn er von Hinhaltetaktik spricht.
Sicher, es kann natürlich auch alles so abgelaufen sein wie du es beschreibst,nur mir fehlt der Glaube daran.
Die Kirche lassen wir immer im Dorf, auch wenn es auch mal etwas deutlicher wird.
Gruss
Czauderna

[Poet]

@mrtattoo: Für mich ist noch nicht ganz klar - ergänzend zu broemmels Ausführungen - weshalb bis heute noch keine persönliche Begutachtung beim MdK erfolgte, denn angebl. hat die Ärztin in Ihrem "Widerspruch" dies gefordert. Dies hätte längst Klarheit geschaffen und ein Ergebnis an das sich die Kasse halten muss.

[Lady Butterfly]

@mrtattoo: Für mich ist noch nicht ganz klar - ergänzend zu broemmels Ausführungen - weshalb bis heute noch keine persönliche Begutachtung beim MdK erfolgte, denn angebl. hat die Ärztin in Ihrem "Widerspruch" dies gefordert. Dies hätte längst Klarheit geschaffen und ein Ergebnis an das sich die Kasse halten muss.

das könnte durch Akteneinsicht leicht geklärt werden....aber:

Ich sage nur, Verweigerung der Akteneinsicht (durch Ignorieren der Anfrage usw.).

das sollte geklärt werden, wenn der Fall höher in der Hierarchie wandert...spätestens im Widerspruchsausschuss. Diese Probleme überraschen mich, besonders deshalb, weil ja auch ein Anwalt involviert ist.

@Lady Butterfly: Der Widerspruch ist nach Aussage mrtattoo seit 4 Wochen in der WA, insofern sind Deine Einlassungen zwar richtig aber an mich als Adressat falsch.

Adressat ist immer die Kasse - wer auch sonst? was genau ist deiner Meinung nach falsch?[/quote]

[Poet]

@Lady Butterfly: Die Akteneinsicht würde sich ja nur auf die Begutachtung nach Aktenlage beziehen die es ja angebl. gegeben haben soll. Aber die Ärztin hat die persönliche Begutachtung gefordert und der Einschätzung *arbeitsfähig* widersprochen.
Mich wundert doch ganz sehr dass die Kasse darauf nicht Einladung zur pers. BGA reagiert sondern den Fall bis zum WA eskaliert. Mit Adressat meinte ich, dass Du das nicht mir erzählen musst.

@mrtattoo: Welche Unterlagen hattest Du zum Widerspruchsausschuss geschickt und über welchen Weg?

[mrtattoo71]

Da gab es ja im Vorfeld einiges an hin und her. Wenn man natürlich eine sofortige Bescheiderteilung des Widerspruches wünscht und keine ärztliche Begründung angibt muss in Kauf nehmen das dem Widerspruch nicht entsprochen wird.

.

Was ja auch ok wäre. Dann hätte ich einen "beklagbaren" Bescheid in der Hand. Aber dazu ist es bis dato nicht gekommen.

Allerdings auch gleich ein Update:

Heute habe ich eine Email erhalten, dass der MDK mich zur persönlichen Begutachtung einladen möchte. Also kommt jetzt das, was ich vor weit über 4 Monaten schon anbot. Hat was von "Witz komm raus, Du bist umzingelt..."

Jetzt geht mir allerdings, wie gesagt, die Knete aus. Nun hat mich mein alter Chef kontaktiert und gefragt, wie es mir geht. Ich hab ihn die Lage geschildert und er hat mir angeboten, dass ich versuchen kann, zu arbeiten, wenn ich möchte. Wenn es geht, geht es und wenn nicht, dann halt nicht. Und da mir a) das Geld ausgeht und b) der MDK ja seit Monaten der Meinung ist, ich könne arbeiten, ist es an der Zeit, das Gegenteil zu beweisen. Sprich, ich werde am 01.04. versuchen, wieder einzusteigen, was nicht lange gutgehen wird. Aber dann habe ich meinen Willen gezeigt.

[mrtattoo71]

@mrtattoo: Welche Unterlagen hattest Du zum Widerspruchsausschuss geschickt und über welchen Weg?

Ich habe Widerspruch eingelegt (auch mehrmals, wie beschrieben.... was an sich ja schon ein Witz ohne Ende ist) und den Diagnosebericht der Fachärztin direkt an den MDK geschickt.

Mit einem Widerspruchsausschuß hatte ich bis dato noch nichts zu tun.

[mrtattoo71]

So. Wollen wir die Story vorerst zuende bringen.

Ende April war endlich die persönliche Begutachtung. Selbstverständlich bei einem Arzt des MDK, der bislang nichts mit diesem Fall zu tun hatte.

Dauerte nicht lange und die Sache war durch. AU anerkannt, Reha befürwortet.

Da ich inzwischen wieder arbeite (naja, ich bin zumindest anwesend), da mir gar nichts anders übrig blieb, will ich eigentlich nicht wieder zurück auf AU. Allerdings wird mir meine Gesundheit einen Strich durch die Rechnung machen, bzw. macht es schon. Die kleinen Fortschritte sind zunichte gemacht, die Schmerzen wieder stärker und ich komme kaum über den Tag. Eine Woche noch und ich werde die Weiße Fahne schwenken müssen.

Edit:

Ach ja. Geld habe ich natürlich noch keins gesehen. Die Krankenkasse hat selbstverständlich Zeit.

[Poet]

@mrtattoo: Dennoch eine Bestätigung für Dich, wenn auch spät. Und auch eine Bestätigung des Verfahrens an sich wenn der MdK aufgrund der Angaben der Vorbehandler auf *arbeitsfähig* entscheidet: Sofort Widerspruch mit Hilfe einer med. Begründung eines Facharztes einlegen und persönliche Begutachtung beantragen. Hier in Deinem Fall waren das Umkippen der Behandler und Behandlerwechsel nicht besonders zuträglich.

Wegen der Zahlung: Lass Deinen Anwalt dort anrufen und wenn es nicht hilft in Verzug setzen.