Krankenkassenforum

derKVProfi hat geschrieben:Es muss doch nur einfach "Pflicht" sein für Angestellte in Höhe des Bruttoeinkommens.

Der AG meldet die AN mit dem Bruttoeinkommen an den PKV Versicherer der Wahl!

Dazu kommt die Möglichkeit sogenannter Rahmenverträge durch den Arbeitgeber!

Mondestbedingungen laut Gesetz - relativ einfach umzusetzen!

Kontrahierungszwang!

Und ich habe Wettbewerb!

Der Gesundheitsfonds ist außen vor und die GKV kann sich auf das wesdentlich konzentrieren!

Außerdem stört das KTG bei der Umsetzung einer KV-Bürger-Prämie, statt eines einkommensabhängigen Beitrages!

Ich versuche das zu übersetzen:

- Bürgerversicherung mit dualer Finanzierung (Steuermittel plus Beiträge)?
FRAGE: Prämienzahlung durch ALLE Bürger, unabhängig vom Status?

- Zusätzlich Kontrahierungszwang zum Abschluss einer PKV (?) zwecks finanzieller Absicherung im Krankheitsfall (KTG). Einkommensabhängige Beiträge bzw. Leistungserbringung (nur) für Angestellte?
FRAGE: Wie gestaltet sich diese Idee für Menschen in prekären Arbeitsverhältnissen? Für Arbeitslose, Langzeitkranke, sozialschwache Bürger, Studenten etc. ?

Warum kein Kontrahierungszwang für AG? Was spricht dagegen? Entkoppelung von den Lohnkosten, sprich die Arbeit nochmals verbilligen?

Die Gesundheit des Menschen wird zur Ware degradiert und zum Spielball für Investoren, Aktionäre etc. Nein danke!

Gruss
KKA

Poet hat geschrieben:
Ironie? Das ist mir persönlich etwas zu schwarz/weiß. Der MdK mag gutachterliche Fehler machen aber er handelt nur im Auftrag der Kassen und zwar ohne Interesse an Kosteneinsparungen bei den Kassen.

Schönes Wochenende, mein Bester!

Der Poet

Ach Poet, darum ging es doch nicht. Im Übrigen sei tatsächlich dahingestellt, ob der MDK kein Interesse hat seinen Auftraggebern zu gefallen.

Bezug 'schwarzer Peter': Aus eigener Erfahrung und anhand der hier geschilderten Fälle kann ich getrost festhalten, dass der MA der KK mit Wohlwollen kommuniziert, dass nicht die KK diese Entscheidung ('Arbeitsfähig!') getroffen hat, sondern der MDK. Wenn das kein (sehr simples) 'schwarze Peter' Spiel ist........

Auch dir ein sonniges Wochenende.

Gruss
KKA

Poet hat geschrieben:@Czauderna: Nicht ungesetzlich aber wohl mit dem Ziel der Kosteneinsparung.

Genau so ist es und soweit ich aus dem Bericht erkennen kann, ist der Teil (aus den 16% abgelehnten Fällen), welcher den Widerspruch erfolgreich durchsetzte, statistisch nicht erfasst, oder? Dieser Teil dürfte schließlich nicht der 'Positiv-Quote' von 84% zugeordnet werden, denn der primäre Charakter des Berichts bezieht sich auf das Ablehnungsprozedere.

Gruss
KKA

KKA hat geschrieben:Im Übrigen sei tatsächlich dahingestellt, ob der MDK kein Interesse hat seinen Auftraggebern zu gefallen.

Das sei bitte nicht dahingestellt, sondern als Quatsch abgetan.
Jeder, der diesem Gedanken erliegt, wird zu einem mehrwöchigen Praktikum bei MDK und Kassen verpflichtet.

Der MDK hat massive Mehrarbeit durch Demografie, neue Gesetze im Bereich Pflege und Patientenschutz, höhere AU-Zahlen etc.
Ich habe noch keinen MDK-Arzt erlebt, der Gefälligkeitsgutachten erstellt.
Gutachten, die an der Realität vorbeigehen, beruhen grds. auf mangelnder Datenbasis - dies ist kein Versäumnis des MDK, sondern der Behandler! Zudem kommt noch die differenzierte Meinungsbildung hinzu - in der Medizin wie auch in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit gibt es kein einfaches schwarz / weiß.

KKA hat geschrieben:Bezug 'schwarzer Peter': Aus eigener Erfahrung und anhand der hier geschilderten Fälle kann ich getrost festhalten, dass der MA der KK mit Wohlwollen kommuniziert, dass nicht die KK diese Entscheidung ('Arbeitsfähig!') getroffen hat, sondern der MDK. Wenn das kein (sehr simples) 'schwarze Peter' Spiel ist........

Der MDK erstellt ein Gutachten zur Arbeits(un)fähigkeit. Die Krankenkasse gesteht Versicherten einen Anspruch auf Krankengeld zu,...

§44 Abs. 1 SGB V hat geschrieben:wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.

Die KK trifft also keine Entscheidung "arbeitsfähig", sondern "keinen Anspruch auf Krankengeld", da nicht "arbeitsunfähig" laut Gutachten.

Kleines Beispiel dazu? Der MDK sagt "au", was muss die KK sagen? Kann sie über die Arbeits(un)fähigkeit entscheiden? Nö!

Zudem: Wir sprechen über 16% af-Entscheidung bei eingeleiteten AU-Begutachtungen. Wieviele Krankengeldfälle gehen ohne Gutachten vonstatten?

Gruß
roemer70

roemer70 hat geschrieben:

KKA hat geschrieben:Im Übrigen sei tatsächlich dahingestellt, ob der MDK kein Interesse hat seinen Auftraggebern zu gefallen.

Das sei bitte nicht dahingestellt, sondern als Quatsch abgetan.
Jeder, der diesem Gedanken erliegt, wird zu einem mehrwöchigen Praktikum bei MDK und Kassen verpflichtet.

Nicht schon wieder...immer diese leeren Versprechungen...

Die Sache mit dem 'Quatsch' lasse ich des Friedens willen unkommentiert..

Gutachten, die an der Realität vorbeigehen, beruhen grds. auf mangelnder Datenbasis - dies ist kein Versäumnis des MDK, sondern der Behandler!

Aber, aber, Roemer, was muss ich hier lesen? Sicher gibt es Fälle, bei denen die Unterlagen unvollständig sind, aber grundsätzlich??? Mitnichten!


Ich schrieb:

KKA hat geschrieben:Bezug 'schwarzer Peter': Aus eigener Erfahrung und anhand der hier geschilderten Fälle kann ich getrost festhalten, dass der MA der KK mit Wohlwollen kommuniziert, dass nicht die KK diese Entscheidung ('Arbeitsfähig!') getroffen hat, sondern der MDK. Wenn das kein (sehr simples) 'schwarze Peter' Spiel ist........

Du antwortest:

Die KK trifft also keine Entscheidung "arbeitsfähig", sondern "keinen Anspruch auf Krankengeld", da nicht "arbeitsunfähig" laut Gutachten.

Kleines Beispiel dazu? Der MDK sagt "au", was muss die KK sagen? Kann sie über die Arbeits(un)fähigkeit entscheiden? Nö!

Wo liegt der Unterschied Ergo, der schwarze Peter landet beim MDK..
Gruß
roemer70

Meine Frage an den SB, auf welcher Basis die KRG Zahlung eingestellt wurde, antwortete dieser (wortwörtlich): ' Wir mussten so entscheiden, weil der MDK sie für arbeitsfähig hält'....

Ja, ja, das ist so eine Sache mit dem schwarzen Peter..

Gruss
KKA

KKA hat geschrieben:

roemer70 hat geschrieben:

KKA hat geschrieben:Im Übrigen sei tatsächlich dahingestellt, ob der MDK kein Interesse hat seinen Auftraggebern zu gefallen.

Das sei bitte nicht dahingestellt, sondern als Quatsch abgetan.
Jeder, der diesem Gedanken erliegt, wird zu einem mehrwöchigen Praktikum bei MDK und Kassen verpflichtet.

Nicht schon wieder...immer diese leeren Versprechungen...
Anders geht es nicht. Leer ist das Versprechen nicht - ich warte immer noch auf Deine Bewerbung.

Die Sache mit dem 'Quatsch' lasse ich des Friedens willen unkommentiert..
Danke!

Gutachten, die an der Realität vorbeigehen, beruhen grds. auf mangelnder Datenbasis - dies ist kein Versäumnis des MDK, sondern der Behandler!

Aber, aber, Roemer, was muss ich hier lesen? Sicher gibt es Fälle, bei denen die Unterlagen unvollständig sind, aber grundsätzlich??? Mitnichten!
Du musst auch den folgenden Satz widergeben: "Zudem kommt noch die differenzierte Meinungsbildung hinzu - in der Medizin wie auch in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit gibt es kein einfaches schwarz / weiß." Und ich schrieb von den "an der Realität vorbei gehenden Gutachten" - woran mögen diese denn in Deinen Augen liegen? Mangelnde Eignung? Menschliches Versagen? Böswilligkeit? Ich hoffe nicht, dass Du so denkst.

Ich schrieb:

KKA hat geschrieben:Bezug 'schwarzer Peter': Aus eigener Erfahrung und anhand der hier geschilderten Fälle kann ich getrost festhalten, dass der MA der KK mit Wohlwollen kommuniziert, dass nicht die KK diese Entscheidung ('Arbeitsfähig!') getroffen hat, sondern der MDK. Wenn das kein (sehr simples) 'schwarze Peter' Spiel ist........

Du antwortest:

Die KK trifft also keine Entscheidung "arbeitsfähig", sondern "keinen Anspruch auf Krankengeld", da nicht "arbeitsunfähig" laut Gutachten.

Kleines Beispiel dazu? Der MDK sagt "au", was muss die KK sagen? Kann sie über die Arbeits(un)fähigkeit entscheiden? Nö!

Wo liegt der Unterschied Ergo, der schwarze Peter landet beim MDK..
Gruß
roemer70

Meine Frage an den SB, auf welcher Basis die KRG Zahlung eingestellt wurde, antwortete dieser (wortwörtlich): ' Wir mussten so entscheiden, weil der MDK sie für arbeitsfähig hält'....

Ja, ja, das ist so eine Sache mit dem schwarzen Peter..

Gruss
KKA

Der "schwarze Peter" ist völlig egal - die Kasse kann nur aufgrund medizinischer Einschätzung das KG einstellen. Wenn es halt einfacher kommuniziert wird, macht das auch keinen Unterschied. Und im Endeffekt war die Aussage Dir gegenüber auch vollkommen richtig.

Gruß
roemer70

Hallo,
warum ist es nur so schwer zu vermitteln - der MDK. ist kein "Befehlsempfänger" der Krankenkassen sondern unabhängig und die Kassen entscheiden in 99 von 100 Fällen nach dem was im Gutachten des MDK. steht.
Man stelle sich nur mal den Fall vor, in dem z.B. der MDK. auf Arbeitsunfähigkeit erkennt, die Kasse trotzdem das Krankengeld einstellt oder der MDK. ein Elektrorollstuhl als Hilfsmittel für erforderlich hält, die Kasse aber trotzdem ablehnt - ich denke, was da los wäre, das kann sich wirklich jeder vorstellen - und das zu Recht. Und noch etwas - man stelle sich vor, der MDK. verneint die Arbeitsunfähigkeit und die Kasse zahlt trotzdem weiter oder der MDK hält den Elektrorollstuhl nicht für erforderlich, die Kasse zahlt ihn aber trotzdem. Das kann man sich nicht vorstellen weil man es nie erfahren würde und weil es den Versicherten auch wahrscheinlich nicht im Geringsten interessieren würde. Außerdem würde ein solches Handeln auch einen MDK sowieso überflüssig machen.
Gutachten bilden überall in unserer Gesellschaft die Basis für Entscheidungen oder Urteile oder gibt es noch andere Gründe für ein Gutachten ?
Gruss
Czauderna

1. Frage:

Nach welchen Kriterien schaltet die KK den MDK ein?


2. Frage:

Entspricht der kürzlich von der UPD veröffentliche Bericht nicht den Tatsachen?


Gruss
KKA

KKA hat geschrieben:1. Frage:

Nach welchen Kriterien schaltet die KK den MDK ein?


2. Frage:

Entspricht der kürzlich von der UPD veröffentliche Bericht nicht den Tatsachen?


Gruss
KKA

Hallo KKA.<
1. Nach welchen Kriterien eine Kasse bzw. eine Leistungsabteilung den MDK einschaltet - ich denke, das kann man wirklich nicht konkret und ausreichend beantworten. Aus meiner Sicht kann es da mehrere Gründe
geben - 1. es ist vorgeschrieben dass im vorliegenden Fall der MDK zwingend hinzuzuziehen ist - 2. Es handelt sich um einen Leistungsantrag, bei dem neben der medizinischen Notwendigkeit auch die Wirtschaftlichkeit geprüft werden muss - 3. Es handelt sich um eine ausservertragliche Behandlung - 4. Es handelt sich um einen Wiederholungsantrag innerhalb eines kurzen Zeitabstandes - 5. Die eingereichten medizinischen Unterlagen reichen für eine Entscheidung nicht aus. 6. - Im Falle der Arbeitsunfähigkeit können verschiedene Gründe Anlass für die MDK-Einschaltung sein.

Was deine 2. Frage angeht -
so wie ich diesen Bericht gelesen habe - zweifle ich nicht an dessen Wahrheitsgehalt sondern nur an den Schlussfolgerungen die dazu gezogen werden. Wenn der MDK. in einem Bereich von 39 % Ablehnungen spricht, die er selbst ausgesprochen hat, dann ist die Schlussfolgerung, dass es in Wahrheit wesentlich mehr Ablehnungen gewesen wären populistisch.
Und ob diese 39 % Ablehnung alle richtig waren - da sind wir wieder bei dem Punkt - entscheidet der MDK zu Gunsten der Kassen und gegen die Versicherten weil er "Vorgaben" wirtschaftlicher Natur hat oder ist er so neutral, wie er sein sollte.
Ich behaupte - er ist in seiner Arbeit unabhängig - ich vermute aber auch, dass es beim MDK insgesamt, wie in jedem Unternehmen, "Unternehmensziele" gibt, und wie die aussehen - ja, das würde mich auch mal interessieren.
Das hat zwar jetzt direkt nichts mit diesem Thema zu tun, passt aber trotzdem - ich habe mal vor einigen Jahren mit einem Mitarbeiter einer Reha-Einrichtung Kontakt gehabt, welche von der Rentenversicherung
(damals noch BfA) belegt wurde. Und da war es tatsächlich so, dass die Belegungsquote seitens des RV-Trägers sich am "Erfolg" der Einrichtung orientierte - was da unter "Erfolg" zu verstehen war - ich denke, dass kann sich jeder denken.
Gruss
Czauderna
Gruss
Czauderna

@KKA: Kurz und knapp -> Klar schiebt man sich in der Praxis gerne den schwarzen Peter (zwischen MdK und Kasse) zu. Das ist aber immer so wo Menschen arbeiten.

Der UPD-Bericht mag zahlenmäßig stimmen, die Ableitung bzgl. der Abhängigkeit/Gefälligkeit des MdK ggü. den beauftragenden Kassen ist falsch. Einem MdK-Gutachter ist die Krankenkasse, deren Finanzlage, das Ziel des Sachbearbeiters vollkommen egal.

Poet hat geschrieben:@KKA: Kurz und knapp -> Klar schiebt man sich in der Praxis gerne den schwarzen Peter (zwischen MdK und Kasse) zu. Das ist aber immer so wo Menschen arbeiten.

Der UPD-Bericht mag zahlenmäßig stimmen, die Ableitung bzgl. der Abhängigkeit/Gefälligkeit des MdK ggü. den beauftragenden Kassen ist falsch. Einem MdK-Gutachter ist die Krankenkasse, deren Finanzlage, das Ziel des Sachbearbeiters vollkommen egal.

Das ist richtig, Poet. Nur das 'ist aber immer so wo Menschen arbeiten' ist sowohl in einer elementaren Einrichtung wie dem Gesundheitswesen, als auch als Zeichen mangelhafter Qualität -i.d.R. im Bereich Kommunikation - nicht akzeptabel. Das könnte besser organisiert sein.

'Die Hand die einen füttert, beißt man nicht' lautet ein gut bekanntes, altes Sprichwort. ICH UNTERSTELLE NICHT, dass jedem Gutachten zu Ungunsten des Versicherten eine Gefälligkeit des MDK zugrunde liegt. Nein, das wäre zu plump. Allerdings ist dem ('mies bezahlten') MDK durchaus bewusst, dass die KK Sparzwängen unterliegen, welche mitunter eine unausgesprochene Erwartungshaltung in Bezug auf die dem MDK vorgelegten Fälle erzeugen können. Und ja, es gibt millionenfache Entscheidungen, die reibungslos abgewickelt werden, das stelle ich nicht in Abrede. Aber es gibt in wirtschaftlichen Abhängigkeitsverhältnissen keine absolute Unabhängigkeit. Nirgendwo.

Ist halt eine oberflächlich logische Verbindung, aber inn der deutschen Realität eine eher unglückliche, zumindest in den Augen des neutralen Beobachters und vor allem jenen, die in den Fächern VWL/BWL unterwegs sind.

Gruss
KKA

Czauderna hat geschrieben:

KKA hat geschrieben:1. Frage:

Nach welchen Kriterien schaltet die KK den MDK ein?


2. Frage:

Entspricht der kürzlich von der UPD veröffentliche Bericht nicht den Tatsachen?


Gruss
KKA

Hallo KKA.<
1. Nach welchen Kriterien eine Kasse bzw. eine Leistungsabteilung den MDK einschaltet - ich denke, das kann man wirklich nicht konkret und ausreichend beantworten. Aus meiner Sicht kann es da mehrere Gründe
geben - 1. es ist vorgeschrieben dass im vorliegenden Fall der MDK zwingend hinzuzuziehen ist - 2. Es handelt sich um einen Leistungsantrag, bei dem neben der medizinischen Notwendigkeit auch die Wirtschaftlichkeit geprüft werden muss - 3. Es handelt sich um eine ausservertragliche Behandlung - 4. Es handelt sich um einen Wiederholungsantrag innerhalb eines kurzen Zeitabstandes - 5. Die eingereichten medizinischen Unterlagen reichen für eine Entscheidung nicht aus. 6. - Im Falle der Arbeitsunfähigkeit können verschiedene Gründe Anlass für die MDK-Einschaltung sein.

Was deine 2. Frage angeht -
so wie ich diesen Bericht gelesen habe - zweifle ich nicht an dessen Wahrheitsgehalt sondern nur an den Schlussfolgerungen die dazu gezogen werden. Wenn der MDK. in einem Bereich von 39 % Ablehnungen spricht, die er selbst ausgesprochen hat, dann ist die Schlussfolgerung, dass es in Wahrheit wesentlich mehr Ablehnungen gewesen wären populistisch.
Und ob diese 39 % Ablehnung alle richtig waren - da sind wir wieder bei dem Punkt - entscheidet der MDK zu Gunsten der Kassen und gegen die Versicherten weil er "Vorgaben" wirtschaftlicher Natur hat oder ist er so neutral, wie er sein sollte.
Ich behaupte - er ist in seiner Arbeit unabhängig - ich vermute aber auch, dass es beim MDK insgesamt, wie in jedem Unternehmen, "Unternehmensziele" gibt, und wie die aussehen - ja, das würde mich auch mal interessieren.
Das hat zwar jetzt direkt nichts mit diesem Thema zu tun, passt aber trotzdem - ich habe mal vor einigen Jahren mit einem Mitarbeiter einer Reha-Einrichtung Kontakt gehabt, welche von der Rentenversicherung
(damals noch BfA) belegt wurde. Und da war es tatsächlich so, dass die Belegungsquote seitens des RV-Trägers sich am "Erfolg" der Einrichtung orientierte - was da unter "Erfolg" zu verstehen war - ich denke, dass kann sich jeder denken.
Gruss
Czauderna
Gruss
Czauderna

Danke für deinen ausführlichen Beitrag, Günter, meine Fragen sind damit weitestgehend beantwortet.

Zu deinem letzten Punkt: Ähnliches hörte ich in der Reha Klinik...von einem Therapeuten!!

Gruss
KKA

Zur Übersetzung meiner "groben Skizze", lieber KKA!

Die Idee mit der AG Finanzierung für Krankengeld fidne ich charmant! Hat was!

derKVProfi hat geschrieben:Zur Übersetzung meiner "groben Skizze", lieber KKA!

Die Idee mit der AG Finanzierung für Krankengeld fidne ich charmant! Hat was!

....denn schließlich hat der AG zumindest ein wirtschaftliches Interesse gesunde Mitarbeiter zu beschäftigen. Und merke, auch Arbeit kann krank machen. Der AG steht demzufolge grundsätzlich in der Mitverantwortung.

Gruss
KKA

Ganz ehrlich, das was hier Schwarzer-Peter-Spiel genannt wird, ist doch ganz logisch. Ein Kassenmitarbeiter kann nicht feststellen, ob jemand arbeitsfähig ist oder nicht. Ich wollte diejenigen, die sich jetzt darüber beschweren, dass dem MDK angeblich der Schwarze Peter zugeschoben wird, mal hören, wenn der Kassenmitarbeiter sagt: Wir (die Kasse) haben entschieden, dass Sie arbeitsfähig sind.

Und zu den immer wiederkehrenden Behauptungen über die angebliche Abhängigkeit des MDK: Diese angeblich logische Verbindung beruht doch alleine auf Spekulationen. Äußerungen der Krankenkassenmitarbeiter, die die Vorberatung mit dem MDK durchführen und live erleben, dass es dem MDK-Arzt vollkommen schnurz ist, was die Kasse gerne hätte (ob ausgesprochen oder unausgesprochen) scheinen weniger glaubwürdig zu sein als das eigene Kopfkino.