Krankenkassenforum

Ein Widerspruch in sich.

Erst sagt die Ärztin das die Verordnung auf Dauer medizinisch notwendig ist, nun auf einmal nicht mehr?

Denn, wenn die VO medizinisch notwendig ist hat sie die Pflicht die Verordnung auszustellen. Verordnungen dürfen nicht aufgrund von Richtgrössen verweigert werden.

Um welche Verordnung geht es denn? Ist sie die Fachärztin aus dem Bereich? Ansonsten empfehle ich nochmal die Verordnung vom entsprechenden Facharzt auszustellen.

Ja dann halten sich aber viele Ärzte hier nicht an ihre Pflichten. Hier ist es Usus nach 18 Behandlungen erstmal 3 Monate nichts zu verordnen, um Regressansprüchen der KK aus dem Weg zu gehen. Sogar Krebspatienten bekommen ihre Lymphdrainagen nicht mehr verschrieben, weil es dann außerhalb des Regelfalls wäre.

Natürlich hält sie es für medizinisch notwendig, möchte aber auch keine Regressforderungen der KK.

Ja, sie ist eine Fachärztin.

Hallo,
das bekräftigt meine Auffassung (entgegen der gängigen Praxis), hier hat die verordnende Ärztin ein Problem was die Verordnung als solches angeht, nicht direkt die Versicherte.
In diesem Zusammenhang eine Frage an die anderen Kassen-Mitarbeiter, weil es zum Thema direkt passt.
Was ist denn eigentlich bei diesen Langfrist-Verordnungen, die von der Kasse bewilligt wurden, gelten die nur für den Erstverordnenden Arzt bzw. Behandler oder kann der Patient sowohl den Arzt als auch den Behandler im Lauf der bewilligten Frist (1 Jahr) wechseln, oder muss das alles dann neu beantragt werden ?
Gruss
Czauderna

Violetta76 hat geschrieben:Ja dann halten sich aber viele Ärzte hier nicht an ihre Pflichten. Hier ist es Usus nach 18 Behandlungen erstmal 3 Monate nichts zu verordnen, um Regressansprüchen der KK aus dem Weg zu gehen. Sogar Krebspatienten bekommen ihre Lymphdrainagen nicht mehr verschrieben, weil es dann außerhalb des Regelfalls wäre.

Natürlich hält sie es für medizinisch notwendig, möchte aber auch keine Regressforderungen der KK.

Ja, sie ist eine Fachärztin.

Dann liegt das Problem eindeutig an der Unkenntnis und dem fehlenden Willen der Ärztin, sich einmal damit zu beschäftigen, wie wann und wer sie in Regress nehmen kann. Solange sie sich an die Heilmittelrichtlinien hält, kann sie niemand in Regress nehmen (BSG-Urteil) und auch wenn sie es nicht täte, käme der Regress nicht aus heiterem Himmel, sondern sie würde zunächst beraten und erst dann, wenn sie immer noch unwirtschaftlich verordnet, käme für die Zukunft ein Regress in Frage. Übrigens kommt ein Regress wegen unwirtschaftlichem Verordnungsverhalten im Normalfall von der Kassenärztlichen Vereinigung, die Kassen schreiten erst dann ein, wenn deren Mechanismen versagen. Etwas anderes sind die Verordnungen, die die Kasse nicht zahlt, weil sie von vorneherein falsch sind.

Die Langfristverordnung gilt für den Patienten.

Der Versicherte beantragt diese und erhält auch den Bescheid darüber.

Die Antworten verwundern schon. Bei den Langfristverordnungen handelt es sich nicht um eine „milde Gabe“ der Krankenversicherer, sondern um einen Rechtsanspruch für Patienten mit einem langfristigen Heilmittelbedarf. Relevant für die Genehmigungspflicht sind auch nicht ausschließlich die im Anhang der Richtlinie veröffentlichten ICD-10 Nummern. Viele schwere und seltene Erkrankungen sind dort noch nicht erfasst. Patienten werden daher oft „abgewimmelt“. Primär müssen vom Patienten folgende Punkte erfüllt sein, dann kann die KV die Genehmigung nicht verweigern:

1) Es besteht mindestens ein Jahr lang die Erkrankung, für die die Heilmittelverordnung ausgestellt wurde.
2) Es ist abzusehen, dass der Bedarf für die Heilmittel noch mindestens ein weiteres Jahr besteht.
3) Darüber hinaus müssen Art und Umfang der Heilmittelbehandlung prognostisch gleichbleibend sein.

Hier noch ein Rundschreiben vom 22.01.2013 zum Thema:
http://www.aok-gesundheitspartner.de/im ... reiben.pdf

Leider hindern diese eindeutigen Regelungen Krankenkassen nicht, die Genehmigungen zu verweigern. Dieser Kampf wird i.d.R. auf dem Rücken schwerkranker Menschen ausgetragen. Für ihre Mitarbeitern haben die Kassen ein umfangreiches Regelwerk erstellt (ein 130seitiges Handbuch), wie sie sich beider Beantragung zu verhalten haben und welche Argumente zur Ablehnung verwendet werden können. Was ich davon halte, dazu verkneife ich mir hier besser jeden Kommentar!

Viele Grüße
Paule


*Seit dem 01. Juli 2011 haben Patienten mit besonders schweren und dauerhaften Erkrankungen die Möglichkeit, sich die Verordnung von Heilmitteln langfristig von ihrer Krankenkasse genehmigen zu lassen. Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat die o.g. Regelung der Heilmittel-Richtlinie in das SGB V (§ 32 Abs. 1a SGB V) aufgenommen. Seit dem 01.01.2012 besteht somit für Versicherte ein gesetzlicher Anspruch, bei langfristigem Behandlungsbedarf die erforderlichen Heilmittel genehmigt bekommen zu können. Die Verordnungen, welche aufgrund langfristiger Genehmigungen gemäß § 32 Abs. 1a SGB V getätigt werden, unterliegen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Der Gesetzgeber gibt in seiner Gesetzesbegründung als Beispiel "Menschen mit schweren Behinderungen oder chronisch Kranke" an, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat diesen Personenkreis als "Menschen mit besonders schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen" definiert und eine Liste von Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V erstellt. Patienten, die möglicherweise für eine langfristige Genehmigung infrage kommen, sollten angesprochen und bei der Antragstellung unterstützt werden.*





*_* Quelle kv-berlin.de 2013

[quote="Czauderna"]Hallo,
das bekräftigt meine Auffassung (entgegen der gängigen Praxis), hier hat die verordnende Ärztin ein Problem was die Verordnung als solches angeht, nicht direkt die Versicherte.
In diesem Zusammenhang eine Frage an die anderen Kassen-Mitarbeiter, weil es zum Thema direkt passt.
Was ist denn eigentlich bei diesen Langfrist-Verordnungen, die von der Kasse bewilligt wurden, gelten die nur für den Erstverordnenden Arzt bzw. Behandler oder kann der Patient sowohl den Arzt als auch den Behandler im Lauf der bewilligten Frist (1 Jahr) wechseln, oder muss das alles dann neu beantragt werden ?
Gruss
Czauderna[/quote]

Hallo Czauderna,

die Langfristgenehmigung gilt für den Patienten für die ausgestellte Zeit und das beantragte Heilmittel. Bei einem Arztwechsel legt er die Genehmigung dem neuen Arzt vor.
Es muss vor Ablauf nur eine neue Langfristgenehmigung beantragt werden, wenn der Patient die Krankenkasse wechselt.

Viele Grüße
Paule

Paule0815 hat geschrieben:Primär müssen vom Patienten folgende Punkte erfüllt sein, dann kann die KV die Genehmigung nicht verweigern:

1) Es besteht mindestens ein Jahr lang die Erkrankung, für die die Heilmittelverordnung ausgestellt wurde.
2) Es ist abzusehen, dass der Bedarf für die Heilmittel noch mindestens ein weiteres Jahr besteht.
3) Darüber hinaus müssen Art und Umfang der Heilmittelbehandlung prognostisch gleichbleibend sein.

Lt. g-ba muss noch eine Voraussetzung erfüllt sein:

c) Antragsverfahren im Einzelfall bei nicht gelisteten Diagnosen:
Stellt die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt fest, dass bei der Patientin oder dem Patienten ein langfristiger Heilmittelbedarf aufgrund einer nicht in der Anlage gelisteten Diagnose vorliegt, kann die Patientin oder der Patient bei der Krankenkasse eine Genehmigung einer notwendigen langfristigen Heilmittelbehandlung beantragen. Eine Genehmigung kommt dann in Betracht, wenn Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigungen mit den in der Anlage aufgeführten Diagnosen
vergleichbar ist.

http://www.g-ba.de/downloads/17-98-3382 ... lungen.pdf

Das von mir fettgedruckte Wort wird oft übersehen oder überlesen (du hast es ja auch nicht erwähnt) und dann den Krankenkassen vorgeworfen, sie würden unrechtmäßig abwimmeln.

[quote="GerneKrankenVersichert"] du hast es ja auch nicht erwähnt) und dann den Krankenkassen vorgeworfen, sie würden unrechtmäßig abwimmeln.[/quote]

Damit stehe ich nicht alleine: einfach mal googeln oder mit Selbsthilfegruppen, VDK- oder SoV –Patientenvertretern kommunizieren.

Noch ein Hinweis: das Wort "unrechtmäßig" habe ich nicht verwendet!

Viele Grüße
Paule

siehe dazu auch:

http://www.zdf.de/ZDFmediathek/beitrag/ ... herapeuten

Sorry Paule, aber du wirfst hier munter einige Sachen durcheinander, und der Schuldige ist natürlich immer die Krankenkasse.

Die Formfehler haben nichts mit der langfristigen Genehmigung zu tun. Die langfristige Genehmigung ist nur bei bestimmten, schweren Erkrankungen möglich. Am Anfang dachten Ärzte, Patienten und Therapeuten, jeder, der langfristig behandelt werden müsse, habe auch Anspruch auf die Langfristgenehmigung. Wenn dann nicht wie gewünscht genehmigt wurde, war das - ganz klar - die Kasse schuld, die sich anstellt. Irgendwann stellten die Verbände dann mal klar, welche Grundvoraussetzungen überhaupt erstmal erfüllt sien müssen, damit Anspruch auf die langfristige Verordnung und Genehmigung besteht, hier ein Beispiel:

http://www.hausaerzte-hessen.de/index.c ... 0C74C4CD68

Zusammenfassend ist festzustellen, dass man nicht jede Verordnung zu einer Langfristverordnung erklären kann, sondern dies nur bei schweren Krankheitsverläufen erfolgreich sein wird.

Ich habe es doch in der Praxis erlebt. Die Ärzte schickten Leute mit leichten Erkrankungen zu uns, weil sie ihnen ohne die Genehmigung nichts mehr verschreiben wollten. Wir lehnten ab und waren natürlich der Buhmann, nicht der Arzt, der die Heilmittelrichtlinie nicht gelesen hat.

[quote="GerneKrankenVersichert"]Sorry Paule, aber du wirfst hier munter einige Sachen durcheinander, und der Schuldige ist natürlich immer die Krankenkasse.

[/quote]

Deine Meinung teile ich nicht. Durch meine hereditäre Erkrankung und auf ständige Therapien angewiesen, bin ich sehr wohl in der Lage zu beurteilen, wie sich das Verhältnis und die Bereitschaft der KK Leistungen zu bezahlen im Laufe der Jahrzehnte verändert hat und welche Kriterien wie und wem zuzuordnen sind. Heute bestimmen Bürokraten über die Versorgung kranker Menschen. Ethik und humanes Handeln mussten der Wirtschaftlichkeit weichen. Alle, die im Krankensystem am Patienten unterwegs sind müssen einen Großteil ihrer Arbeitszeit mit von Bürokraten verordneter Bürokratie verbringen und haben für Patienten erheblich weniger Zeit. Fehler dürfen sie auch hierbei keine machen obwohl sie für die immer mehr ausufernden Regeln / Verordnungen / Gesetze nicht ausgebildet sind, sie erlernen und sich stetig fortbilden müssen. Das Sagen haben heute auch im Gesundheitssystem die Bürokraten, und das ist höchstgradig ungesund.

Viele Grüße
Paule

Paule0815 hat geschrieben:Heute bestimmen Bürokraten über die Versorgung kranker Menschen. Ethik und humanes Handeln mussten der Wirtschaftlichkeit weichen. Alle, die im Krankensystem am Patienten unterwegs sind müssen einen Großteil ihrer Arbeitszeit mit von Bürokraten verordneter Bürokratie verbringen und haben für Patienten erheblich weniger Zeit. Fehler dürfen sie auch hierbei keine machen obwohl sie für die immer mehr ausufernden Regeln / Verordnungen / Gesetze nicht ausgebildet sind, sie erlernen und sich stetig fortbilden müssen. Das Sagen haben heute auch im Gesundheitssystem die Bürokraten, und das ist höchstgradig ungesund.

@Paule0815: Dem möchte ich grundlegend widersprechen - im gemeinsamen Bundesausschuss (die die das Sagen haben) sitzen Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Vertreter der Kran­ken­häuser und Kran­ken­kassen und ganz bestimmt nicht nur Bürokraten.
Das was Du als Bürokratie bezeichnest sind Kontrollinstrumente, die aus der Taufe gehoben werden mussten, weil viele über Jahrzehnte dachten, die GKV sei ein Selbstbedienungsladen, der grds. alles finanziere.
Und da Arbeitgeber und Arbeitnehmer dieses System zu gleich finanzieren und die steigenden Beiträge der GKV eine echte Wachstumsbremse wurden, kann das System heute nicht mehr so arbeiten wie vielleicht vor 20Jahren. Vielmehr geht es um den Spagat Ethik und humanes Handeln mit Wirtschaftlichkeit zu paaren.

Hallo Poet,

Das Sagen hat der Gesetzgeber, nur hat der G-BA das Heft in die Hand genommen. Das ist juristisch höchst umstritten und nicht nur in Juristenkreisen vertritt man die Meinung, dass dem G-BA die demokratische Legitimation fehlt . Viele Vorgaben der Politik werden nicht umgesetzt, und die Tagungen des Ausschusses, die hinter verschlossenen Türen unter Ausschluss der Öffentlichkeit stattfinden, tragen nicht zu Akzeptanz bei. Eine ausgewogene Besetzung gibt es ebenso nicht. Ärzte sind im G-BA in der Minderheit: einer Phalanx an Vertreten der Kassen und Kassenärztlichen Vereinigung sitzen dort nur wenige Ärzte gegenüber. Daher sind viele der gefassten Beschlüsse die zu Lasten von Chronisch -Kranken und Behinderten Menschen gefasst werden keine Überraschung.
Gruß
Paule

Paule0815 hat geschrieben:Ärzte sind im G-BA in der Minderheit: einer Phalanx an Vertreten der Kassen und Kassenärztlichen Vereinigung sitzen dort nur wenige Ärzte gegenüber.

1. § 75 Abs. 2 S. 1 SGB V
"Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen."
2. Welche Mitglieder entsenden DKG, KBV und KZBV? Größtenteils Ärzte.

Also keine Phalanx, sondern paritätische Besetzung.
Findet man auch hier: http://www.g-ba.de/institution/struktur/mitglieder/

Paule0815 hat geschrieben:Hallo Poet,

Das Sagen hat der Gesetzgeber, nur hat der G-BA das Heft in die Hand genommen. Das ist juristisch höchst umstritten und nicht nur in Juristenkreisen vertritt man die Meinung, dass dem G-BA die demokratische Legitimation fehlt . Viele Vorgaben der Politik werden nicht umgesetzt, und die Tagungen des Ausschusses, die hinter verschlossenen Türen unter Ausschluss der Öffentlichkeit stattfinden, tragen nicht zu Akzeptanz bei. Eine ausgewogene Besetzung gibt es ebenso nicht. Ärzte sind im G-BA in der Minderheit: einer Phalanx an Vertreten der Kassen und Kassenärztlichen Vereinigung sitzen dort nur wenige Ärzte gegenüber. Daher sind viele der gefassten Beschlüsse die zu Lasten von Chronisch -Kranken und Behinderten Menschen gefasst werden keine Überraschung.
Gruß
Paule

Vielleicht solltest du dich mal informieren, bevor du hier solche "Weisheiten" von dir gibst. Alle deine Vorwürfe stimmen nicht. Der g-ba wurde vom Gesetzgeber beauftragt, die demokratische Legitimation durch das BSG bestätigt, die Sitzungen finden öffentlich statt, alle Beschlüsse werden vollständig im Internet veröffentlicht und der Ausschuss ist paritätisch besetzt. Hier eine Quelle, die garantiert kassenunverdächtig ist:

http://www.aerzteblatt.de/archiv/67580/ ... ns-Zentrum

mehr Transparenz
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde der Gemeinsame Bundesausschuss im Sommer 2008 völlig umgestaltet. Transparenter und auch effektiver sollten die Entscheidungsprozesse durch die Strukturreform werden, erhoffte sich die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD).

Anstelle der bis dato existierenden sechs sektorspezifischen Beschlussgremien (in denen die betroffenen Organisationen, also die Krankenkassen und der jeweilige Leistungserbringer, paritätisch vertreten waren), gibt es seitdem nur noch ein sektorenübergreifendes Beschlussorgan. Dieses Plenum besteht aus 13 stimmberechtigten Mitgliedern – und tagt öffentlich. Auf der „Leistungserbringerbank“ sitzen je zwei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Vertreter der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Auf der „Kassenbank“ sitzen fünf Vertreter, die vom GKV-Spitzenverband Bund benannt werden. Hinzu kommen der unparteiische Vorsitzende und zwei weitere unparteiische Mitglieder.

Alle Entscheidungen werden in dieser Besetzung getroffen. So entscheiden beispielsweise Vertragsärzte über Mindestmengen im Krankenhaus, oder Krankenhausvertreter stimmen über zahnärztliche Leistungen ab. Auch Patientenvertreter nehmen inzwischen mit Rede- und Antragsrecht an den Sitzungen des Bundesausschusses teil. Ein Stimmrecht haben sie jedoch (noch) nicht.