Hallo
Danke MS, habe diesmal auch den weg : vorab per Fax ,gewählt.
Bin mal gespannt wie oft noch -wiederaktenvorlage kommt oder endlich eine Entscheidung folgt.
So langsam werden auch die Einschreiben Rückschein für € 4,20.- langsam Teuer für mich.
Auf dem Vorberatungsbogen für den MDK steht oben Riesengroß EILT!!!
Frage an den MDK
s. Rückinfo- vom 27.09.12
Bitte um Erstellung eines pos. LB und Begründung, weshalb die AU zum 10.10.12 beendet wurde.
Gibt es vielleicht, Abschussprämien für jede Positive Krankengeld Beendigung?? Oder warum diese rege Hektik? Wenn die KK doch im recht ist, brauch sie doch nur noch die Entscheidung des SG ab zu warten.
Gruß
Habssatt
Krankengeld,immer das gleiche Thema?!
Moderator: Czauderna
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reallyangry
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Hallo,
hoffentlich bekommt das Frontal 21 nicht in die Hände.
Das sagt ja wohl alles.
Gruß
RA
edit:aus "Fruß" "Gruß" gemacht
hoffentlich bekommt das Frontal 21 nicht in die Hände.
Das sagt ja wohl alles.
Gruß
RA
edit:aus "Fruß" "Gruß" gemacht
Zuletzt geändert von reallyangry am 17.11.2012, 05:58, insgesamt 1-mal geändert.
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reallyangry
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MDK und LB
Hallo
Habe mir mal Infos besorgt über die Erstellung eines Leistungsprofils.
Bin dabei auf dieses Material vom MDK gestoßen.
Einführung in die Problematik
1. Beurteilung der Leistungsfähigkeit
Die sozialmedizinische bzw. arbeitsmedizinische Einschätzung der
Leistungsfähigkeit erfolgt in Form eines positiven und eines negativen
Leistungsbildes. Das Leitungsbild (LB) ist personenbezogen, bedient sich
aber eines standardisierten und Träger übergreifenden Vokabulars.
Die Einschätzung der Leistungsfähigkeit bedeutet Feststellung aller
Fähigkeiten, die die versicherte Person in eine berufliche Tätigkeit
einbringen könnte. Berücksichtigt werden auch die wesentlichen
Einschränkungen durch Krankheit oder Behinderung.
Diese Erkenntnisse im Gutachten bilden für die Verwaltung
die Basis ihrer Entscheidung, z. B.
- ob der Versicherte in den Arbeitsprozess eingegliedert werden kann,
- welche Tätigkeiten dem Versicherten zumutbar zugewiesen werden können
(bei der konkreten Betrachtung des allg. Arbeitsmarktes),
- ob Leistungen zur Teilhabe (Partizipation) erforderlich werden,
- ob wegen der ermittelten Einschränkungen im Leistungsbild eine Rente wegen
teilweiser oder voller Erwerbsminderung anzustreben bzw. zu gewähren ist,
ob keins von dem genannten zutrifft.
Die "Nötigung" der Ärzteschaft ohne ausreichende sozialmedizinische Schulung in Formularen leistungsrelevante
Einschätzungen abzugeben,ist gegenüber dem Versicherten (Patienten) unverantwortlich.
Der Patient weißt oft gar nicht, dass Informationen über ihn
eingeholt wurden auf deren Basis seine beantragte Leistung
entschieden wurde.
Zu fordern wäre, dass entweder die leistungsrelevanten Aussagen
nach Absprache mit dem Patienten abgegeben werden oder diese
Informationen auch dem Betroffenen zukommen, damit er sie ggf.
richtig stellen kann.
Gruß
Habssatt
Habe mir mal Infos besorgt über die Erstellung eines Leistungsprofils.
Bin dabei auf dieses Material vom MDK gestoßen.
Einführung in die Problematik
1. Beurteilung der Leistungsfähigkeit
Die sozialmedizinische bzw. arbeitsmedizinische Einschätzung der
Leistungsfähigkeit erfolgt in Form eines positiven und eines negativen
Leistungsbildes. Das Leitungsbild (LB) ist personenbezogen, bedient sich
aber eines standardisierten und Träger übergreifenden Vokabulars.
Die Einschätzung der Leistungsfähigkeit bedeutet Feststellung aller
Fähigkeiten, die die versicherte Person in eine berufliche Tätigkeit
einbringen könnte. Berücksichtigt werden auch die wesentlichen
Einschränkungen durch Krankheit oder Behinderung.
Diese Erkenntnisse im Gutachten bilden für die Verwaltung
die Basis ihrer Entscheidung, z. B.
- ob der Versicherte in den Arbeitsprozess eingegliedert werden kann,
- welche Tätigkeiten dem Versicherten zumutbar zugewiesen werden können
(bei der konkreten Betrachtung des allg. Arbeitsmarktes),
- ob Leistungen zur Teilhabe (Partizipation) erforderlich werden,
- ob wegen der ermittelten Einschränkungen im Leistungsbild eine Rente wegen
teilweiser oder voller Erwerbsminderung anzustreben bzw. zu gewähren ist,
ob keins von dem genannten zutrifft.
Die "Nötigung" der Ärzteschaft ohne ausreichende sozialmedizinische Schulung in Formularen leistungsrelevante
Einschätzungen abzugeben,ist gegenüber dem Versicherten (Patienten) unverantwortlich.
Der Patient weißt oft gar nicht, dass Informationen über ihn
eingeholt wurden auf deren Basis seine beantragte Leistung
entschieden wurde.
Zu fordern wäre, dass entweder die leistungsrelevanten Aussagen
nach Absprache mit dem Patienten abgegeben werden oder diese
Informationen auch dem Betroffenen zukommen, damit er sie ggf.
richtig stellen kann.
Gruß
Habssatt
SG Urteil ist da!
Hallo zusammen
Heute kam der SG Beschluss. Versicherungsschutz und Einkommen sind vorerst gesichert.
Leider wurde der Antrag im Übrigen abgelehnt.
1. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, dem Antragssteller nach Vorlage entsprechender Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorläufig
über den 10.10.2012 hinaus,längstens bis zur Entscheidung über den Widerspruch vom
03.10.12, Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
2. Die Antragsgegnerin hat dem Antragssteller seine außergerichtlichen Kosten zu erstatten
Die Statthafte und hilfsweise vom Antragsteller beantragte Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG ist hingegen zulässig und überwiegend begründet
(vgl.Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl.2012, §86 Rn.28
Der Antragsteller hat das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs glaubhaft gemacht.Nach summarischer Prüfung bestehen erhebliche Zweifel daran,ob nach dem 10.10.2012 wieder
eine Arbeitsfähigkeit des Antragsstellers bestanden hat.
So viel mal vorläufig. Es gibt noch einige Begründungen was die KK und den MDK betrifft was die äußerst knappe Begründung betrifft.
-Die MDK-Stellungnahme vom 27.09.2012 enthält keine eigene Befunderhebung, sondern
erschöpft sich in einer Behauptung, die jedenfalls ohne weitere Medizinische Ermittlungen nicht nachvollzogen werden kann.
Im -umkehrschluss: Wehren wer derart Ungerecht behandelt wird.Einmal versuchen mit der Kasse zu verhandeln, sollte kein Positives Ergebnis zustande kommen sofort zum Sozialgericht.
Bei mir war dass nicht möglich, weil die KK SB mir gleich an den Kopf warf,, dann gehen Sie doch von mir aus bis zum EU Gerichtshof´´ und dass in einem Rotzfrechen Ton.
Vielen Dank an Machts Sinn, meine ganze Vorgehensweise ging wie ein Roter Faden auf seine Anleitungen hin, alleine, selbst Krank und einen Schwerkranken Angehörigen zu Pflegen, dann noch gegen die eigene KK kämpfen, wäre mir alleine glaube ich nicht möglich gewesen.
Es hätte mich überfahren wie ein ICE auf der geraden.
Gruß
Habssatt
Heute kam der SG Beschluss. Versicherungsschutz und Einkommen sind vorerst gesichert.
Leider wurde der Antrag im Übrigen abgelehnt.
1. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, dem Antragssteller nach Vorlage entsprechender Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorläufig
über den 10.10.2012 hinaus,längstens bis zur Entscheidung über den Widerspruch vom
03.10.12, Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
2. Die Antragsgegnerin hat dem Antragssteller seine außergerichtlichen Kosten zu erstatten
Die Statthafte und hilfsweise vom Antragsteller beantragte Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG ist hingegen zulässig und überwiegend begründet
(vgl.Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl.2012, §86 Rn.28
Der Antragsteller hat das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs glaubhaft gemacht.Nach summarischer Prüfung bestehen erhebliche Zweifel daran,ob nach dem 10.10.2012 wieder
eine Arbeitsfähigkeit des Antragsstellers bestanden hat.
So viel mal vorläufig. Es gibt noch einige Begründungen was die KK und den MDK betrifft was die äußerst knappe Begründung betrifft.
-Die MDK-Stellungnahme vom 27.09.2012 enthält keine eigene Befunderhebung, sondern
erschöpft sich in einer Behauptung, die jedenfalls ohne weitere Medizinische Ermittlungen nicht nachvollzogen werden kann.
Im -umkehrschluss: Wehren wer derart Ungerecht behandelt wird.Einmal versuchen mit der Kasse zu verhandeln, sollte kein Positives Ergebnis zustande kommen sofort zum Sozialgericht.
Bei mir war dass nicht möglich, weil die KK SB mir gleich an den Kopf warf,, dann gehen Sie doch von mir aus bis zum EU Gerichtshof´´ und dass in einem Rotzfrechen Ton.
Vielen Dank an Machts Sinn, meine ganze Vorgehensweise ging wie ein Roter Faden auf seine Anleitungen hin, alleine, selbst Krank und einen Schwerkranken Angehörigen zu Pflegen, dann noch gegen die eigene KK kämpfen, wäre mir alleine glaube ich nicht möglich gewesen.
Es hätte mich überfahren wie ein ICE auf der geraden.
Gruß
Habssatt
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reallyangry
- Beiträge: 603
- Registriert: 28.03.2012, 16:10
Hallo Habssatt,
auch von mir Glückwunsch zum Erfolg - ist dein Fall doch Beweis dafür, dass es sich eben lohnt für seine Sache zu kämpfen. Dein Fall, so wie du ihn hier im Forum geschildert hast, war eben genau dafür geeignet diesen Schritt zum Gericht zu gehen. Dass du dich speziell aufgrund deines Erfolges bei Gericht beim User Machts Sinn bedankst, ist in diesem Fall auch okay - ich sage es doch immer, es
könnte alles viel besser laufen.
Dass wir ab sofort deinen Fall in allen möglich anderen Threads und Foren zu lesen bekommen , na ja, ich zumindest kann es aushalten - denn ich vermute, auch dein Fall war ein Einzelfall, der zum Glück für dich positiv ausgegangen ist und er hat bislang immer noch nichts erreicht in eigener Sache, da gönne ich ihm die Sonnenstrahlen des Beratungserfolges.
Gruss
Czauderna
auch von mir Glückwunsch zum Erfolg - ist dein Fall doch Beweis dafür, dass es sich eben lohnt für seine Sache zu kämpfen. Dein Fall, so wie du ihn hier im Forum geschildert hast, war eben genau dafür geeignet diesen Schritt zum Gericht zu gehen. Dass du dich speziell aufgrund deines Erfolges bei Gericht beim User Machts Sinn bedankst, ist in diesem Fall auch okay - ich sage es doch immer, es
könnte alles viel besser laufen.
Dass wir ab sofort deinen Fall in allen möglich anderen Threads und Foren zu lesen bekommen , na ja, ich zumindest kann es aushalten - denn ich vermute, auch dein Fall war ein Einzelfall, der zum Glück für dich positiv ausgegangen ist und er hat bislang immer noch nichts erreicht in eigener Sache, da gönne ich ihm die Sonnenstrahlen des Beratungserfolges.
Gruss
Czauderna
-
GerneKrankenVersichert
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- Registriert: 13.08.2008, 14:12
Die Kassenvertreter hier differenzieren schon, wann das Gericht Sinn macht und wann nicht. Insofern verweise ich auf meinen Beitrag vom 04.11.12.Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Habssatt,
na also - geht doch ...
Gratuliere zu diesem Erfolg!
Daran kann sich so mancher Betroffene
hier ein Beispiel nehmen - wenn er sich
nicht von den Unkenrufen der Kassen-
Vertreter hier irritieren lässt ...
HabsSatt, ich wünsche dann noch viel Erfolg bei der Verhandlung.
Was wurde eigentlich abgelehnt?
Lesstoff
Lesestoff SG Bescheid
und eine vorläufige Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile erforderlich ist (Anordnungsgrund). Dabei soll verhindert werden, dass der Antragsteller vor vollendete Tatsachen gestellt wird, die im entsprechenden Hauptsacheverfahren nicht mehr beseitigt werden können. Entscheidend ist, ob es nach den Umständen
des Einzelfalles für den Betreffenden zumutbar ist, die Entscheidung in der
Hauptsache abzuwarten (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl.
2012, § 86b Rn. 28).
Der Antragsteller hat das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs glaubhaft gemacht.
Nach summarischer Prüfung bestehen erhebliche Zweifel daran, ob nach
dem 10.10.2012 wieder eine Arbeitsfähigkeit des Antragstellers bestanden hat.
Nach § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld. wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge-
'oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Der Anspruch auf Krankengeld' entsteht von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt, § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Arbeitsunfähigkeit ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gegeben, wenn der
Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls konkret ausgeübte Arbeit wegen Krankheit nicht (weiter)' verrichten kann. Dass er möglicherweise eine andere Tätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich (BSG, Urteil vom 14.02.2001 - B 1 KR 30100 R).
Nach summarischer Prüfung ist eine über den 10.10.2012 bestehende Arbeitsunfähigkeit
des Antragstellers nicht auszuschließen. Maßstab für die Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit ist die vom Antragsteller zuletzt ausgeübte Tätigkeit als K......
In..... bei der Fa.. K..... (Musterstadt), da der Antragsteller
bereits arbeitsunfähig war, als das Beschäftigungsverhältnis noch bestand
Der einstweilige Rechtsschutz ist dabei grundsätzlich zukunftsgerichtet. Ein Anordnungsgrund ist daher in der Regel zu verneinen, wenn sich der Anspruch auf vergangene Zeiträume bezieht. Vergangene Zeiträume indiesem Sinne sind grundsätzlich die vor der AntragsteIlung bei Gericht liegenden Zeiträume. Vorliegend ist die AntragsteIlung bei Gericht am 12.10.2012 erfolgt, die Weitergewährung
des Krankengeldes wird jedoch nahtlos ab dem 11.10.2012 beantragt. Die
Kammer sieht hier jedoch ausnahmsweise die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Weitergewährung des Krankengeldes nicht erst ab dem 12.10., sondernbereits ab dem 11.10.2012 als erfüllt an. Dabei spielt es keine Rolle, dass es sich hier nur um einen Tag handelt. Denn zu berücksichtigen ist, dass das Auftreten
von Lücken während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit Auswirkungen
auf den Versicherungsschutz des Antragstellers und seiner Ehefrau als Familienversicherten
haben kann. Gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bleibt die Mitgliedschaft
Versicherungspflichtiger nur erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld
besteht. Die Familienversicherung knüpft gemäß § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V an das Bestehen der Mitgliedschaft des Hauptversicherten an.
Aus diesem Grund ist vorliegend keine besondere - wie vom Antragsteller beantragt
- Feststellunq vonnöten, dass er und seine Ehefrau über den 10.10.2012 .
hinaus krankemversichert sind. Denn diese Wirkung folgt gem. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bereits aus dem Gesetz.
Die Dauer der vorläufigen Gewährung des Krankengeldes ist bei einer einstweiligen Anordnung zeitlich zu begrenzen. Der Grund für den Erlass der einstweiligen
Anordnung ist primär die Tatsache, dass die Antragsgegnerin es bisher unterlassen hat, den medizinischen Sachverhalt hinreichend aufzuklären. Sie beabsichtigt allerdings ausweislich des Schriftsatzes vom 14.11.2012, dies jetzt nachzuholen.
Es ist somit davon auszugehen, dass der medizinische Sachverhalt von
der Antragsgegnerin bis zum Erlass des Widerspruchsbescheide~, der für den
14.12.2012 angekündigt ist, hinreichend aufgeklärt wird.
Aufgrund der vom Antragsteller vorgelegten Auszahlscheine ist damit nach summarischer Prüfung von einer auch über den 10.10.2012 hinausgehenden Arbeitsunfähigkeit auszugehen. In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren sind aufgrund der zu erwartenden Dauer, bis ein neutrales Sachverständigengutachteneingeholt
ist, bei bloß summarischer Prüfung eigene medizinische Ermittr
lungen des Gerichts in dieser Form grundsätzlich nicht angezeigt. Die bislanq nicht überzeugenden medizinischen Ermittlungen der Antragsgegnerin können jedenfalls die vom behandelnden Arzt des Antragstellers weiterhin gesehene Arbeitsunfähigkeit nicht erschüttern, so dass der Anordnungsanspruch als ausreichend
glaubhaft gemacht anzusehen ist.
Auch ein Anordnungsgrund wurde hinreichend glaubhaft gemacht. Bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens ist eine umfassende Interessenabwägung
erforderlich (LSG Thüringen, Breith. 02, 684). Die einstweilige Anordnung wird erlassen, wenn es dem Antragsteller unter Berücksichtigung der Interessen aller
Beteiligten nicht zuzumuten ist, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten (LSG
Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 11.11.2004 - L 5 ER 75/04 KA, NZS 05, 671). In
Anbetracht der äußerst unzureichenden medizinischen Ermittlungen der
Antragsgegnerin sind an die Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes bei dem hier bestehenden Anordnungsanspruch keine übermäßigen Anforderungen zu stellen. Auch eine Folgenabwägung spricht für den Erlass einer befristeten einstweiligen Anordnung. Während für die Antragsgegnerin ein durchzusetzender
Rückforderungsanspruch gegen den Antragsteller droht, sollte sich nacheingehenden medizinischen Ermittlungen herausstellen, dass der Anspruch nicht bestand, sind die dem Antragsteller drohenden Nachteile, wenn die einstweilige Anordnung unterbleibt, wie Einkommensverlust oder Verlust des Krankenversicherungsschutzes,
in der Folgenabwägung offenkundig als schwerwiegender einzustufen.
-
(bis 31.08.2012). Diese Tätigkeit bleibt daher als Bezugstätigkeit erhalten. Eine Verweisung auf leichte Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes ist vor diesem Hintergrund nicht möglich, ,jedenfalls nicht im derzeitigen Stadium. Es liegen weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bzw. Auszahlscheine des Orthopäden
Gl....... vor, der wegen der Diagnose "Synovitis rechtes Knie bei Zustand nach ASK" eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit jedenfalls bis 09.11.2012 angegeben und einen weiteren Behandlungsbedarf gesehen hat. Der Antragsteller war fortlaufend bei dem Orthopäden in Behandlung. Insofern erscheint eine weitere,
über den 10.10.2012 hinaus bestehende Arbeitsunfähigkeit naheliegend, jedenfalls nicht von vorneherein ausgeschlossen. Demgegenüber ist die Argumentation der Antragsgegnerin, die die Einstellung des Krankengeldes zum 10.10.2012
allein auf die äußerst knapp gehaltene sozialmedizinische Stellungnahme des MDK nach Aktenlage vom 27.09.2012 stützt, "dass nach vorliegender Datenlage mit MRT-Befund und Zustand nach ASK bei der Dauer der Arbeitsunfähigkeit diese nicht mehr ausreichend transparent nachzuvollziehen" sei, "zumal das
Arbeitsverhältnis als K......... zum 31.08.2012 geendet" habe, nicht nachvollziehbar begründet und durch entsprechende Befunde dokumentiert. Die MDK Stellungnahme
vom 27.09.2012 enthält keine eigene Befunderhebung, sondern
erschöpft sich in einer Behauptung, die jedenfalls ohne weitere medizinische
.Ermittlungen nicht nachvollzogen werden kann. Dies scheint die Antragsgegnerin nunmehr ebenfalls so zu sehen, nachdem sie am 14.11.2012 mitgeteilt hat, dass sie es im Hinblick auf die Frage, ob ein tatsächlicher Anspruch auf Krankengeld auch über den 10.10.2012 hinaus besteht, für erforderlich hält, den Sachverhalt
erneut durch den MDK prüfen zu lassen, insbesondere da auch sie die bisherigen Ausführungen des MDK als lückenhaft ansehe und damit der vollständige Sachverhalt noch nicht ausermittelt sei. Der MDK selbst sieht ebenfalls weiteren Ermittlungsbedarf, indem er am 05.11.2012 ausführt, dass der Antragsteller am
10.10.2012 einen Wiedervorstellungstermin bei seinem Hausarzt hatte, so dass der Befund bzw. auch die Arbeitsunfähigkeit erneut überprüft werden könnten.
@Machts Sinn zu PN:
Wird eine einstweilige Anordnung erlassen, so ist diese - unabhängig von eventuellen Rechtsmitteln gegen die gerichtliche Entscheidung - sofort vollstreckbar. Die Vollstreckung muss auch innerhalb von vier Wochen nach Bekanntgabe der Anordnung erfolgen, da diese ansonsten verfällt.
Quelle : axelkrueger.info/html/rechtsmittel.html
@Cauderna
Außer GKV hat sich hier niemand zu meinem Fall der KK Fraktion geäußert.Also gilt entsprechend mein Dank dem, der hier die passenden Anleitungen und Gesetzesvorlagen lieferte.
Ich konnte Glücklicherweise das für mich wesentliche selbst zusammenstellen ohne Rechtsbeistand.Vielleicht könnte MS auch einigen Leuten Persönlich zum Recht verhelfen -wenn-
die Zahl der ,,Einzelfälle´´ nicht so hoch wäre.
Vielleicht gibt es auch mal den ein oder anderen Denkanstoß,wie gehe ich mit meinem Kunden,hier Krankenversicherter, um?!!
Werde auf jeden Fall weiter berichten.
Gruß
Habssatt
und eine vorläufige Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile erforderlich ist (Anordnungsgrund). Dabei soll verhindert werden, dass der Antragsteller vor vollendete Tatsachen gestellt wird, die im entsprechenden Hauptsacheverfahren nicht mehr beseitigt werden können. Entscheidend ist, ob es nach den Umständen
des Einzelfalles für den Betreffenden zumutbar ist, die Entscheidung in der
Hauptsache abzuwarten (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl.
2012, § 86b Rn. 28).
Der Antragsteller hat das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs glaubhaft gemacht.
Nach summarischer Prüfung bestehen erhebliche Zweifel daran, ob nach
dem 10.10.2012 wieder eine Arbeitsfähigkeit des Antragstellers bestanden hat.
Nach § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld. wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge-
'oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Der Anspruch auf Krankengeld' entsteht von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt, § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Arbeitsunfähigkeit ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gegeben, wenn der
Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls konkret ausgeübte Arbeit wegen Krankheit nicht (weiter)' verrichten kann. Dass er möglicherweise eine andere Tätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich (BSG, Urteil vom 14.02.2001 - B 1 KR 30100 R).
Nach summarischer Prüfung ist eine über den 10.10.2012 bestehende Arbeitsunfähigkeit
des Antragstellers nicht auszuschließen. Maßstab für die Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit ist die vom Antragsteller zuletzt ausgeübte Tätigkeit als K......
In..... bei der Fa.. K..... (Musterstadt), da der Antragsteller
bereits arbeitsunfähig war, als das Beschäftigungsverhältnis noch bestand
Der einstweilige Rechtsschutz ist dabei grundsätzlich zukunftsgerichtet. Ein Anordnungsgrund ist daher in der Regel zu verneinen, wenn sich der Anspruch auf vergangene Zeiträume bezieht. Vergangene Zeiträume indiesem Sinne sind grundsätzlich die vor der AntragsteIlung bei Gericht liegenden Zeiträume. Vorliegend ist die AntragsteIlung bei Gericht am 12.10.2012 erfolgt, die Weitergewährung
des Krankengeldes wird jedoch nahtlos ab dem 11.10.2012 beantragt. Die
Kammer sieht hier jedoch ausnahmsweise die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Weitergewährung des Krankengeldes nicht erst ab dem 12.10., sondernbereits ab dem 11.10.2012 als erfüllt an. Dabei spielt es keine Rolle, dass es sich hier nur um einen Tag handelt. Denn zu berücksichtigen ist, dass das Auftreten
von Lücken während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit Auswirkungen
auf den Versicherungsschutz des Antragstellers und seiner Ehefrau als Familienversicherten
haben kann. Gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bleibt die Mitgliedschaft
Versicherungspflichtiger nur erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld
besteht. Die Familienversicherung knüpft gemäß § 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V an das Bestehen der Mitgliedschaft des Hauptversicherten an.
Aus diesem Grund ist vorliegend keine besondere - wie vom Antragsteller beantragt
- Feststellunq vonnöten, dass er und seine Ehefrau über den 10.10.2012 .
hinaus krankemversichert sind. Denn diese Wirkung folgt gem. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bereits aus dem Gesetz.
Die Dauer der vorläufigen Gewährung des Krankengeldes ist bei einer einstweiligen Anordnung zeitlich zu begrenzen. Der Grund für den Erlass der einstweiligen
Anordnung ist primär die Tatsache, dass die Antragsgegnerin es bisher unterlassen hat, den medizinischen Sachverhalt hinreichend aufzuklären. Sie beabsichtigt allerdings ausweislich des Schriftsatzes vom 14.11.2012, dies jetzt nachzuholen.
Es ist somit davon auszugehen, dass der medizinische Sachverhalt von
der Antragsgegnerin bis zum Erlass des Widerspruchsbescheide~, der für den
14.12.2012 angekündigt ist, hinreichend aufgeklärt wird.
Aufgrund der vom Antragsteller vorgelegten Auszahlscheine ist damit nach summarischer Prüfung von einer auch über den 10.10.2012 hinausgehenden Arbeitsunfähigkeit auszugehen. In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren sind aufgrund der zu erwartenden Dauer, bis ein neutrales Sachverständigengutachteneingeholt
ist, bei bloß summarischer Prüfung eigene medizinische Ermittr
lungen des Gerichts in dieser Form grundsätzlich nicht angezeigt. Die bislanq nicht überzeugenden medizinischen Ermittlungen der Antragsgegnerin können jedenfalls die vom behandelnden Arzt des Antragstellers weiterhin gesehene Arbeitsunfähigkeit nicht erschüttern, so dass der Anordnungsanspruch als ausreichend
glaubhaft gemacht anzusehen ist.
Auch ein Anordnungsgrund wurde hinreichend glaubhaft gemacht. Bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens ist eine umfassende Interessenabwägung
erforderlich (LSG Thüringen, Breith. 02, 684). Die einstweilige Anordnung wird erlassen, wenn es dem Antragsteller unter Berücksichtigung der Interessen aller
Beteiligten nicht zuzumuten ist, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten (LSG
Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 11.11.2004 - L 5 ER 75/04 KA, NZS 05, 671). In
Anbetracht der äußerst unzureichenden medizinischen Ermittlungen der
Antragsgegnerin sind an die Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes bei dem hier bestehenden Anordnungsanspruch keine übermäßigen Anforderungen zu stellen. Auch eine Folgenabwägung spricht für den Erlass einer befristeten einstweiligen Anordnung. Während für die Antragsgegnerin ein durchzusetzender
Rückforderungsanspruch gegen den Antragsteller droht, sollte sich nacheingehenden medizinischen Ermittlungen herausstellen, dass der Anspruch nicht bestand, sind die dem Antragsteller drohenden Nachteile, wenn die einstweilige Anordnung unterbleibt, wie Einkommensverlust oder Verlust des Krankenversicherungsschutzes,
in der Folgenabwägung offenkundig als schwerwiegender einzustufen.
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(bis 31.08.2012). Diese Tätigkeit bleibt daher als Bezugstätigkeit erhalten. Eine Verweisung auf leichte Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes ist vor diesem Hintergrund nicht möglich, ,jedenfalls nicht im derzeitigen Stadium. Es liegen weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bzw. Auszahlscheine des Orthopäden
Gl....... vor, der wegen der Diagnose "Synovitis rechtes Knie bei Zustand nach ASK" eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit jedenfalls bis 09.11.2012 angegeben und einen weiteren Behandlungsbedarf gesehen hat. Der Antragsteller war fortlaufend bei dem Orthopäden in Behandlung. Insofern erscheint eine weitere,
über den 10.10.2012 hinaus bestehende Arbeitsunfähigkeit naheliegend, jedenfalls nicht von vorneherein ausgeschlossen. Demgegenüber ist die Argumentation der Antragsgegnerin, die die Einstellung des Krankengeldes zum 10.10.2012
allein auf die äußerst knapp gehaltene sozialmedizinische Stellungnahme des MDK nach Aktenlage vom 27.09.2012 stützt, "dass nach vorliegender Datenlage mit MRT-Befund und Zustand nach ASK bei der Dauer der Arbeitsunfähigkeit diese nicht mehr ausreichend transparent nachzuvollziehen" sei, "zumal das
Arbeitsverhältnis als K......... zum 31.08.2012 geendet" habe, nicht nachvollziehbar begründet und durch entsprechende Befunde dokumentiert. Die MDK Stellungnahme
vom 27.09.2012 enthält keine eigene Befunderhebung, sondern
erschöpft sich in einer Behauptung, die jedenfalls ohne weitere medizinische
.Ermittlungen nicht nachvollzogen werden kann. Dies scheint die Antragsgegnerin nunmehr ebenfalls so zu sehen, nachdem sie am 14.11.2012 mitgeteilt hat, dass sie es im Hinblick auf die Frage, ob ein tatsächlicher Anspruch auf Krankengeld auch über den 10.10.2012 hinaus besteht, für erforderlich hält, den Sachverhalt
erneut durch den MDK prüfen zu lassen, insbesondere da auch sie die bisherigen Ausführungen des MDK als lückenhaft ansehe und damit der vollständige Sachverhalt noch nicht ausermittelt sei. Der MDK selbst sieht ebenfalls weiteren Ermittlungsbedarf, indem er am 05.11.2012 ausführt, dass der Antragsteller am
10.10.2012 einen Wiedervorstellungstermin bei seinem Hausarzt hatte, so dass der Befund bzw. auch die Arbeitsunfähigkeit erneut überprüft werden könnten.
@Machts Sinn zu PN:
Wird eine einstweilige Anordnung erlassen, so ist diese - unabhängig von eventuellen Rechtsmitteln gegen die gerichtliche Entscheidung - sofort vollstreckbar. Die Vollstreckung muss auch innerhalb von vier Wochen nach Bekanntgabe der Anordnung erfolgen, da diese ansonsten verfällt.
Quelle : axelkrueger.info/html/rechtsmittel.html
@Cauderna
Außer GKV hat sich hier niemand zu meinem Fall der KK Fraktion geäußert.Also gilt entsprechend mein Dank dem, der hier die passenden Anleitungen und Gesetzesvorlagen lieferte.
Ich konnte Glücklicherweise das für mich wesentliche selbst zusammenstellen ohne Rechtsbeistand.Vielleicht könnte MS auch einigen Leuten Persönlich zum Recht verhelfen -wenn-
die Zahl der ,,Einzelfälle´´ nicht so hoch wäre.
Vielleicht gibt es auch mal den ein oder anderen Denkanstoß,wie gehe ich mit meinem Kunden,hier Krankenversicherter, um?!!
Werde auf jeden Fall weiter berichten.
Gruß
Habssatt
-
Sofalinchen
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- Registriert: 16.10.2012, 13:08