Krankenkassenforum

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Fragender1 hat geschrieben:Ich habe mir diesen Thread jetzt 3 mal durchgelesen. Ich verstehe nicht wie man so ein(e) Verhalten/Einstellung unterstützen kann.
Es gibt ja wirklich Leute die Probleme haben aber hier wäre mir jeder fachkompetente Post zu schade.

don`t feed the sozialschmarotzer....

Ich hoffe, dass Du auch mal in den Genuss kommst, so schön sozialschmarotzen zu können wie ich.
Abe bitte mit allen Begleiterscheinungen.
Vielleicht denkst Du dann anders.

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Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Julchen,

nach inzwischen 46 Beiträgen und keinen Schritt weiter, sondern mit trotzdem negativem „amtlichem Bescheid“, stellt sich aus aktuellem Anlass für mich die – eher rhetorische – Frage, ob Vlac und / oder Broemmel haftungsrechtlich für dieses Ergebnis einstehen werden, obwohl sie wohl keine Rechtsberatungszulassung haben und dafür nicht versichert sind?

Andererseits nehme ich an, du kannst die Qualität einer anonymen Internet-Diskussion von einer Rechtsberatung durch eine renommierte Anwaltskanzlei unterscheiden. Wie dies auch bei Anwälten oft der Fall ist, sage ich vorneweg, dass ich – anders als Vlac oder Fragender1 – keine Einschätzung aus dem medizinischen Bereich vornehme(n kann), aber im Zusammenhang mit den §§ 60 bis 67 SGB I über eigene Erfahrungen verfüge und bereit wäre, diese übertragen auf deinen Fall in einem zusammengefassten „Text“ als Diskussionsbeitrag einzubringen – ohne jede Verbindlichkeit, Haftung, aber natürlich zum Missfallen der Krankenkassenvertreter und vielleicht zum Nutzen mancher Betroffener hier …versteht sich. Was du und andere damit machen ist dann deine und deren Sache – aber kritisch betrachtet müsste es mehr als nichts sein, zumindest ein Denkanstoß oder sogar ein Arbeitspapier für das Gespräch mit einer Rechtsvertretung.

Also wenn du auf dieser Basis zur weiteren, präziseren Diskussion bereit bist … - dann melde dich.

Gruß!
Machts Sinn

Machts Sinn, es tut mir ja leid sowas hier zu äussern.
Aber Du bist sowas von selten dämlich. Unglaublich.

Aus meiner Sicht, also meine eigene persönliche Meinung, ist es doch nur eine Frage der Zeit bis Du einen ähnlichen Zusammenbruch wie fatbob erlebst.

Von mir aus kannst Du jetzt auch in Deiner verdrehten Fantasie rumjammern das ich an allem Schuld bin. Das ist mir ehrlich gesagt egal.

Ich finde es ziemlich unpassend, dass Ihr Euren Zwist hier öffentlich austragt.

Jeder sollte sich darüber im Klaren sein, dass das hier keine Rechtsberatung, und schon gar nicht verbindlich ist.

Was meinen Fall angeht:
Ich wäre bereit gewesen, auch ein wenig "deutlicher" mit der KK zu kommunizieren. Davon wurde mir abgeraten, und ich habe mich daran gehalten.
Ich hatte aber die Wahl.
Im Nachhinnein betrachtet, hätte ich es vielleicht anders machen sollen.
Aber mich hat ja keiner gezwungen es so oder so zu machen.
Bin ja noch mündig.

Es hänge jetzt hier zwischen kein Geld bekommen und als Sozialschmarotzer beschimpft werden.

Ist beides nicht schön, ABER es war meine freie Entscheidung hier zu schreiben und mir Rat zu suchen.
Mit Jammern is jetzt nix.

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Soooo...

Jetzt ist es amtlich:

Sehr geehrte Frau X,

im Schreiben vom 08.8.2012 baten wir Sie, sich mit dem MVZ X bezüglich der Einleitung einer tagesklinischen Behandlung in Verbindung zu setzen.
Laut Mitteilung des MVZ wurde das für den 21.08.2012 geplante Erstgespräch Ihrerseits abgesagt.

Wegen § 66ff SGB I ist Ihnen das Krankengeld wegen fehlender Mitwirkung zu versagen.

Über den 16.08.2012 können wir soit kein Krankengeld zahlen.

Wir bitten um Beachtung.

Durfte das MVZ überhaupt die Info weitergeben, dass ich den Termin abgesagt habe?

ich würde an deiner Stelle nun direkt Widerspruch einlegen - und darlegen, dass du selbstverständlich und in deinem eigenen Interesse mitgewirkt hast und mitwirken willst. Du willst alles tun, dass du so schnell wie möglich wieder gesund wirst.

Allerdings hast bestehst du auf deinem Recht, dir deine Therapien und Therapeuten selbst auszusuchen. Dabei verweist du auf die Paragrafen, die ich schon weiter vorne genannt habe (insbesondere auf die Grenzen der Mitwirkung). Frage auch nach, woher die Kasse von deinen Terminabsprachen weiß. Widerufe sofort eventl. gegebene Schweigepflichtsentbindungen. Stell einen Antrag auf Akteneinsicht.

Setz der Kasse eine angemessene Frist (sagen wir mal eine Woche nach Zugang) für eine schriftliche Stellungnahme. Und mach klar, dass du zwar an einer einvernehmlichen Lösung interessiert bist, dass du aber - wenn diese nicht möglich ist - einen Fachanwalt für Sozialrecht einschalten wirst. Und dass du dir ausdrücklich auch weitere Maßnahmen wie z. B. einen Antrag auf Überprüfung durch die Aufsichtsbehörden oder Klagen vor dem Sozialgericht vorbehälst.

ach ja, erinnere deine Kasse daran, dass sie ihre Entsheidung nach pflichtgemäßem Ermessen treffen muss. Dabei muss sie sämtliche Umständes deines Einzelfalls berücksichtigen und eine angemessene Entscheidung treffen. Die Ermessensentscheidung ist dem Betroffenen (also dir) im Einzelnen darzulegen - nur die Aussage, dass Ermessen ausgeübt wurde, ist nicht ausreichend.

viel Erfolg!

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OMG

Da steig ich nicht wirklich durch.
Ohne Dir zu nahe treten zu wollen MS, würde es mch freuen, wenn die anderen Profis hier mal diesen Widerspruchsvorschlag kommentieren würden.

Nichts für Ungut.

Erste Frage an Frau Schmidt: Was bedeutet OMG?
Nun zu MachtsSinns Ausführungen:

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Brief vom … teilten Sie mir mit, dass Ihnen das Gutachten des MDK vorliegt und dieses die Notwendigkeit einer tagesklinischen (psychotherapeutischen?) Behandlung bestätigt. Sie baten, mich unverzüglich im … zur Einleitung einer tagesklinischen Behandlung zu melden und bis zum … mitzuteilen, wann das Aufnahmegespräch durchgeführt wird. Sollte ich bis zum o. g. Termin den Nachweis eines Termins nicht erbringen, müssten Sie das Krankengeld ab … versagen.

Hier wird dardestellt, um was es geht

Dieser – eindeutig rechtswidrige – Bescheid stellt einen anfechtbaren Verwaltungsakt dar, obwohl Sie die zwingend vorgeschriebene Rechtsbehelfsbelehrung unterlassen haben. Dazu beziehe ich mich auf den Tätigkeitsbericht des Bundesversicherungsamtes für das Jahr 2011, Seite 18 „Fehler bei der Bescheiderstellung – Rechtsbehelfsbelehrung“, wonach die Verwendung einer Rechtsbehelfsbelehrung für Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts an die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften gebunden sind, nicht zur Disposition steht.

Auch gegen diesen Bescheid erhebe ich frist- und formgemäß schriftlich

W i d e r s p r u c h

Ohne Rechtsbehelfsbelehrung = Recht auf Widerspruch, ist das Schreiben anfechtbar. Die übliche 4 Wochen Frist entfällt. Man hat ein ganzes Jahr Zeit, den Widerspruch zu formulieren - was aber in deinem Fall nicht sinnvoll ist, da du solange nicht "ohne Kohle" sein möchtest.

und teile mit, dass ich vorsorglich – ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und trotz nachfolgender Widerspruchsbegründung – mit dem Ziel der Nachholung der vorgeworfenen unterlassenen Mitwirkung am … nochmals Kontakt mit … aufgenommen habe, um erneut einen Termin für ein Erstgespräch am … zu vereinbaren. Im Rahmen meiner Möglichkeiten sichere ich zu, diesen Termin – in Begleitung eines Familienmitgliedes – wahrzunehmen.

Dir wird seitens der Krankenkasse fehlende Mitwirkung vorgeworfen. Obwohl du dieses bestreitest (Widerspruchsbegründung), zeigst du dich entgegenkommend

Da die von Ihnen verlangte Mitwirkung damit nachgeholt wird und die Leistungsvoraussetzungen vorliegen, können Sie die nach § 66 SGB I versagte Sozialleistung – Krankengeld – unabhängig von einem Erfolg im Widerspruchsverfahren nach § 67 SGB I nachträglich (ganz) erbringen.

Die ausführliche Begründung, die dann folgt besagt ganz einfach: so nicht
Die Krankenkasse hat ja dir gegenüber nicht einmal begründet, warum sie dich in die Tagesklinik "zwingt". In der Form ist es ein Eingriff in die Therapiefreiheit. Dieses würde zu einer Verschlechterung deines Gesundheitszustands führen und ist damit kontraproduktiv.

Nochmal bearbeitet, weil Lady Butterfly gerade was gepostet hat:

Den Teil mit dem "woher kommt meine Argumentatationshilfe" - aus einem Forum, usw. würde ich nicht schreiben.

ich bin der Meinung, dass Macht's Sinn - wie so oft - mit Kanonen auf Spatzen schießt....

ob ne Rechtsbehelferklärung in dem Schreiben drinnen ist oder nicht, spielt hier keine Rolle - wir sind noch innerhalb der normalen Frist. Der Verweis auf die fehlende Rechtsbehelfserkläung würde dann Sinn machen, wenn man begründen wollte, wieso man nach 6 Monaten noch Widerspruch einlegt.

nach meiner Meinung ist das Schreiben der Kasse sehr konkret - zu konkret: sie verlangt nämlich, dass Fr. Schmidt eine Verhaltenstherapie bei einem von der Kasse bestimmten Therapeuten macht. Und genau gegen diese Forderung/Aufforderung würde ich an Stelle von fr. Schmidt Widerspruch einlegen.

Hallo,
sehe ich genau so wie Lady Butterfly - erst einmal "klein" anfangen, aber konkret.
Gruss
Czauderna

So, jetzt wirds kompliziert:

Ich hatte bevor ich von MS diesen Widerspruchsvorschlag hatte, den Sozialverband Deutschland mit meinem Fall beauftragt.
Am 30.08. ging eine Schreiben an die KK raus.
Darin wird mein Fall geschildert, und darum gebeten das KG über den 17.07. hinaus zu zahlen, u.A., weil ich mich ja in PT-Bahandlung befinde.
Da heisst es auch:
"(...) Da unser Mitglied sich seit Mai 2012 in PT-Behandlung bei Frau Dipl. Psych. XXX befindet, und diese als hilfreich empfindet, bitte wir, nach Rücksprache mit Frau Dipl. Psych. XX zunähst um Fortführung dieser Behandlung. (...)"

Am selben Tag, dem 30.08. ging von der KK ein Schreiben an den SoVD, in dem der SoVD darüber informiert wird, dass ir das KG verwehrt wird, da ich das Erstgespräch im XXX nicht wahrgenoimmen habe, und dass sie mich ja schon vorher auf die Konsequenzen der Nichteinhaltung ihrer Forderung hingewiesen hätten.
Dann heisst es noch: "(...) Informativ teilen wir Ihnen mit, dass bis heute kein Antrag von Frau dipl. Psych. XXXX bei uns eingegangen ist."
Das am 30.08.
Mit einem Schreiben vom 03.09. teilt mir die KK mit, dass meine beantragte PT bewilligt wird. Nur einen Werktag später also, kam der Brief der PT, wurde bearbeitet, genehmigt, und das Schreiben razsgeschickt. Kling ziemlich unglaubwürdig.


Weiter im nächsten Post, damit es nicht zu unübersichtlich wird.

Am 03.09. habe ich dem SoVD wieder das Mandat entzogen, (in einem ganz netten Schreiben, keine Angst) und MS's Widerspruchsvorschlag ein wenig abgemildert und mit dem Hinweis, dass ich dem SoVD wieder das Mandat entzogen habe, an meine KK geschickt.



"Widersprüche gegen Ihre Schreiben vom 08.08.2012 wegen der verlangten Mitwirkung, sowie von 30.08.2012 wegen der Versagung des Krankengeldes ab 16.08.2012

Aktenzeichen : xx



Sehr geehrte Frau xx, sehr geehrter Herr xx,

mit Brief vom 08.08.2012.teilten Sie mir mit, dass Ihnen das Gutachten des MDK vorliegt und dieses die Notwendigkeit einer tagesklinischen Behandlung bestätigt. Sie baten, mich unverzüglich im xx zur Einleitung einer tagesklinischen Behandlung zu melden und bis zum 16.08.2012 mitzuteilen, wann das Aufnahmegespräch durchgeführt wird. Sollte ich bis zum o. g. Termin den Nachweis eines Termins nicht erbringen, müssten Sie das Krankengeld ab 17.08.2012 versagen.

Dieser Brief stellt keinen Verwaltungsakt dar, er entbehrt auch der sonst erforderlichen Rechtsbehelfsbelehrung.
Trotzdem sehe ich mich veranlasst, diese Aufforderung vorsorglich mit dem

W i d e r s p r u c h

anzufechten. Die in diesem Fall maßgebliche Jahresfrist ist jedenfalls gewahrt.

Mit Bescheid vom 30.08.2012 halten Sie mir vor, dass ich lt. Mitteilung des xxx das für den 21.08.2012 geplante Erstgespräch abgesagt hätte. Wegen § 66 ff SGB I sei mir das Krankengeld wegen fehlender Mitwirkung zu versagen. Über den 16.08.2012 könnten Sie somit kein Krankengeld zahlen. Sie baten um Beachtung.

Dieser – eindeutig rechtswidrige – Bescheid stellt einen anfechtbare
n Verwaltungsakt dar, obwohl Sie die zwingend vorgeschriebene Rechtsbehelfsbelehrung unterlassen haben. Dazu beziehe ich mich auf den Tätigkeitsbericht des Bundesversicherungsamtes für das Jahr 2011, Seite 18 „Fehler bei der Bescheiderstellung – Rechtsbehelfsbelehrung“, wonach die Verwendung einer Rechtsbehelfsbelehrung für Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts an die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften gebunden sind, nicht zur Disposition steht.

Auch gegen diesen Bescheid erhebe ich frist- und formgemäß schriftlich

W i d e r s p r u c h

und teile mit, dass ich vorsorglich – ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und trotz nachfolgender Widerspruchsbegründung – mit dem Ziel der Nachholung der vorgeworfenen unterlassenen Mitwirkung am 03.09.2012 nochmals Kontakt mit dem xxx aufgenommen, und erneut einen Termin für ein Erstgespräch für den 10.09.2012 vereinbart habe . Im Rahmen meiner Möglichkeiten sichere ich zu, diesen Termin – in Begleitung eines Familienmitgliedes – wahrzunehmen.

Da die von Ihnen verlangte Mitwirkung damit nachgeholt wird und die Leistungsvoraussetzungen vorliegen, können Sie die nach § 66 SGB I versagte Sozialleistung – Krankengeld – unabhängig von einem Erfolg im Widerspruchsverfahren nach § 67 SGB I nachträglich (ganz) erbringen.

Vorsorglich begründe ich die beiden Widersprüche zusammenfassend wie folgt:

Die von Ihnen formulierte Aufforderung, mich unverzüglich im xxx zur Einleitung einer tagesklinischen Behandlung zu melden und bis zum 16.08.2012 mitzuteilen, wann das Aufnahmegespräch durchgeführt wird, habe ich wortwörtlich erfüllt, auch wenn sich anschließend eine Änderung ergeben hat, weil ich mich außerstande sah, den Termin einzuhalten. Wenn Sie weitergehende Aktivitäten, etwa den Antritt einer Heilmaßnahme innerhalb bestimmter Frist, von mir erwarteten, hätten sie das zur Vermeidung von Missverständnissen zum Ausdruck bringen und die Frist setzen müssen.

Für den Fall dass Sie tatsächlich eine VT Heilbehandlung von mir verlangen, haben Sie dafür keine ausreichende Grundlage. Der Satz im MDK-Gutachten: "Im Rahmen der Mitwirkungspflicht ist die Versicherte aufgefordert, sich tagesklinisch VT (verhaltenstherapeutisch) behandeln zu lassen, hier wurde erneut das xxx empfohlen" entbehrt nicht nur der erforderlichen Substanz und Nachvollziehbarkeit, sondern auch der erforderlichen Neutralität eines Gutachtens.
Nach § 275 Abs. 5 Satz 2 SGB V sind die Ärzte des MDK ausdrücklich nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Das gilt selbstverständlich auch für die Krankenkasse. Keinesfalls ist die Krankenkasse befugt, unter Umgehung der Vorschriften über den Untersuchungsgrundsatz und die Beweismittel (§§ 20, 21 SGB X) einen einzelnen für sie nicht nachvollziehbaren Satz aus dem Gutachten des MDK unkritisch in das Verwaltungsverfahren und schließlich in eine negative Entscheidung über den Krankengeldanspruch umzusetzen.

Im Übrigen richtet sich die Durchführung von Psychotherapie nach den Psychotherapie-Richtlinien sowie nach der Psychotherapie-Vereinbarung mit eigens darin enthaltenen Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren sowie zur Qualifikation, Auswahl und Bestellung von Gutachterinnen und Gutachtern mit speziellen Regelungen, ausdrücklich außerhalb des MDK durch die Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Vertragskassen. Insoweit ist die fachliche Zuständigkeit und Kompetenz des MDK zu bezweifeln, ganz unabhängig davon dass derzeit ein Antrag auf eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie läuft, also eine gleichzeitige Verhaltenstherapie in der Tagesklinik nicht angebracht sein dürfte.

Außerdem sprechen derzeit gesundheitliche Gründe gegen eine Verhaltenstherapie in der Tagesklinik, denn diese befindet sich außerhalb meiner „sicheren Zone“, wo ich mich nur zeitweise und dann auch nur in Begleitung eines Familienangehörigen aufhalten kann. Die gesundheitliche Problematik ist den bisher behandelnden Therapeuten und auch der Krankenkasse zureichend bekannt. Wieso ich trotzdem von Ihnen mit der Gefahr der Verschlimmerung meines Gesundheitszustandes unmittelbar damit konfrontiert werde, ist bisher unverständlich. Indem die Krankenkasse den Patienten derart direkt bedrängt, stört sie auch das Arzt-Patienten-Verhältnis, das gerade in der Psychotherapie ein besonderes Vertrauensverhältnis sein muss.

Dass in diesem Zusammenhang beim MDK oder bei der Krankenkasse irgendeine Abwägung stattgefunden hätte, ist nicht ersichtlich. Schon die tatbestandlichen Voraussetzungen einer Versagung nach § 66 Abs. 2 SGB I sind nicht geprüft, nämlich ob unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, dass wegen unterlassener Mitwirkung die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird. Es gibt keine Anhaltspunkte, dass die bisherige Therapie der falsche Ansatz ist und schon geklärt wäre, dass der verlangte Weg der allein richtige ist. Im Gegenteil: Durch das Vorgehen der Krankenkasse entsteht nicht gerechtfertigter Zwang bei fehlender Erfolgsaussicht. Auch die Grenzen der Mitwirkung nach § 65 SGB I sind bisher mit keinem Wort angeklungen.
Die darüber hinaus erforderliche umfassende Ermessensausübung – angefangen bei meinen gesundheitlichen Einschränkungen über meine Gestaltungsrechte nach § 33 SGB I bis hin zu den gesundheitlichen Folgen der Leistungseinstellung – hat die Krankenkasse bisher ganz verschwiegen, sofern Sie die Rechtslage insoweit überhaupt erkannt hat, wenn sie schreibt: „Wegen § 66ff SGB I ist Ihnen das Krankengeld wegen fehlender Mitwirkung zu versagen.“ Diese vermeintlich gebundene Entscheidung lässt jede Verhältnismäßigkeit vermissen.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass Versagung und Entziehung allenfalls nach Eingang des entsprechenden Bescheides für die Zukunft, nicht aber für die Vergangenheit in Betracht kommt. Dies ergibt sich aus dem Sinn der Vorschrift. Da die Entscheidung an die Verletzung der Mitwirkungspflicht anknüpft und nach Fristsetzung und Belehrung nur bis zur Nachholung der unterlassenen Handlung wirkt, kann sie nicht schon mit dem Zeitpunkt einer angenommenen Verletzung der Mitwirkungspflicht einsetzen, sondern frühestens zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich der Wirksamkeit des Bescheides, also nach dessen Zugang.

Ich bitte bis 07.09.2012 um die Korrektur der angefochtenen Entscheidung und um Rückmeldung. Danach behalte ich mir vor, weitere Aktivitäten zu ergreifen.
Selbstverständlich erhalten Sie dieses Schreiben auch auf dem Postweg.

Mit freundlichen Grüßen,"

daraufhin bekomme ich heute dies Schreiben:

"Sehr geehrte Frau XXX,

zu Ihrem ausführlichen Schreiben vom 03.09. teilen wir Ihnen mit, dass Sie mit der Wahrnehmung des Termins vom 10.09. im XXX Ihrer Mitwirkung nachkommen.
Bitte weisen Sie uns die Teilnahme am Termin kurzfristig nach. Die KG-Zahlung kann danach durchgehend erfolgen.

Zur Frage der medizinischen otwendigkeit der Therapie und der notwendigen Therapieform werden wir das Schreiben von FRau Dipl. Psych. XXX (meiner PT) zusammen mit Ihrem Schreiben erneut dem MD vorlegen, sobald die Bestätigung der Teilnahme des Termins vom 10.09. vorliegt."

Keine Stellungnahme zu allen anderen Punkten meines Widerspruchsschreibens.

Ausserdem weiss ich immer noch nicht, ob ich nach diesem Erstgespräch die tagesklinische VT antreten muss, oder nicht.
Es wir sich nur auf das Erstgespräch bezogen.


So, ist ein bisschen viel geworden, aber ich wolle Euch über alles informieren.

Danke fürs Lesen.