Krankenkassenforum

Du redest wie meine Fallmanagerin. Die meint auch, nur weil man kurz vor Ende der Kündigungsfrist krank wird, ist man nicht krank, sondern ein Simulant. Wird euch das vielleicht schon im 1. Lehrjahr gelehrt, dass das so ist?

Krankenkassenfee hat geschrieben: Hallo Violetta,
mir ist herzlich egal, wie ich klinge. Ich schreibe hier, um Usern bestimmte Abläufe verständlich zu erklären. Ob man das gut findet oder nicht - mag jeder sich über den Hilfegrad selbst eine Meinung bilden.
Und nein, im ersten Lehrjahr oder überhaupt in der Ausbildung lernt man sicher kein Fallmanagement. Wäre schlimm, und die Foren hier megavoll von Hilfesuchenden. Gleichwohl gebe es bestimmt auch Foren, wo sich solche Mitarbeiter dann ausheulen, weil sie mit dem Druck nicht fertig werden.
Du musst bei den vielen Fällen doch irgendwelche Parameter oder Raster anlegen. Und wenn Du meinen Beitrag richtig gelesen hast, dann schreibe ich deutlich, dass ich die AU nicht anzweifele. Und genauer hinzugucken bedeutet ja nicht, dass alle nichts haben. Sondern nur, dass ich sorgfältig gucke und dann ggf. weiter prüfe oder nicht. Aber was rechtfertige- ich mich hier, es gibt ja ein kollektives Feindbild hier im Forum ...

Ich bin weiterhin der Meinung, dass der AOK- Service sicher dafür sorgen wird, dass die betroffenen Mitarbeiter in dem Fall zurückgepfiffen werden. Und ein wenig Ärger wird es auch geben, nicht, weil sie Melli einen Bären aufgebunden haben, sondern weil sie es zu doll getrieben haben und der Fall hier öffentlich wurde.

@Machts Sinn , ja, das ist ungesetzlich, ja, das ist verwerflich. Aber nein, es wird sich nichts ändern. Ich befürchte, dass bei steigendem Kostendruck eher andere Kassen diese Ideen noch übernehmen werden. Leider.

LG, Fee

Krankenkassenfee hat geschrieben: Ich befürchte, dass bei steigendem Kostendruck eher andere Kassen diese Ideen noch übernehmen werden. Leider.

Bully hat geschrieben:

Krankenkassenfee hat geschrieben: Ich befürchte, dass bei steigendem Kostendruck eher andere Kassen diese Ideen noch übernehmen werden. Leider.

Hallo Fee,

ich befürchte es auch,

Monopolkommission für Neuregelung im SGB V
Das Handeln der gesetzlichen Krankenkassen ist unternehmerisches Handeln im Sinne des GWB.

krankenkassen-direkt.de/news/news.pl?val=1335025037&news=301987252

dann schaun wir mal, was dieses unternehmerische Handeln
noch alles an Ideenreichtum hervorbringt

Gruß Bully

Krankenkassenfee hat geschrieben:Hallo Violetta,

der MDK schreibt leider eben manchmal auch Unsinniges in seine Gutachten. warum er von Dir die Institutionsambulanz wollte - das weiß nur der Doc.
Es gibt aber auch Fälle, wo man Versicherte schon fast zum Facharzt zwingen muss. Die werden seit Monaten vom Hausarzt behandelt, es wird nicht besser, aber beide Seiten sind vollends überzeugt, dass alles so gut ist. Wenn dann der MDK sagt: Facharzt, und das Gutachten dem Arzt zugeht und die Kasse auch Facharzt sagt, dann ist das Geschrei meist ebenfalls groß.

Wie überall im Leben gibt es Menschen, wo die Chemie nicht stimmt, oder eben auch Menschen, die Schema "F" runterleiern oder eben auch Fehler machen. Du scheinst aus Deiner Sicht da eben nicht auf die "richtige Person"getroffen zu sein. Aber das Leben ist nun leider mal kein Ponyhof.

Ich habe in meinem Leben noch nie einen Kunden als Simulanten bezeichnet und würde das auch nicht tun. Von dem ein oder anderen mag ich einen engagierten oder unmotivierten Eindruck haben, aber ich werde dafür bezahlt, dass ich meine Arbeit ordentlich mache und freundlich bin. Das gebietet der Anstand. Dass man in der Sache unterschiedliche Auffassungen hat, das bringt das Leben so mit sich. Wenn also eine meiner Entscheidungen nicht akzeptiert wird, steht ja jedem der Widerspruch offen. Ich nehem das auch nicht persönlich. Und ich würde auch weiterhin genauso freundlich sein.

Hoffen wir einfach mal, dass es bei Melli gut ausgeht.

LG, Fee

Krankenkassenfee hat geschrieben:Hallo,

klar kann der Sachbearbeiter es "wollen", dass Du zum MDK gehst. Aber die Akte wird in der Vorberatung/SFB mit einem MDK-Arzt besprochen und der entscheidet, ob eine körperliche Untersuchung erfolgen wird. Es gibt Kontingente pro Kasse, und da kann man nicht wild draufloseinladen.

Ich kann mir nur vorstellen, dass bei der ersten Untersuchung vielleicht noch Untersuchungsergebnisse fehlten, und deshalb so kurzfristig eine zweite Untersuchung anberaumt wurde.

Und sachlich/fachlich gesehen ist dein Fall schon so, dass er im Raster auffällt. Du bist sehr schwer krank, die Beschäftigung besteht noch nicht lange, kein Anspruch auf ALG 1, dann gekündigt únd praktischerweise (nicht böse gemeint) vorher arbeitsunfähig und dann Krankengeld. Da guckt man halt genauer hin.
Könnte ja auch ein fingiertes Scheinarbeitsverhältnis gewesen sein, oder eine Abprache mit dem Arbeitgeber, oder Du warst nie in der Lage zu arbeiten (wobei des den mißglückten Arbeitsversuch nicht gibt), um sich Leistungen zu erschleichen. Ja, so clevere Kerlchen gibt es.

Und ich denke, dass es bei Dir nicht so ist (aus deinen Schilderungen), aber wie gesagt, Dein Fall wäre von mir auch aufgegriffen worden. Wobei ich Dir wegen der Ansprüche nicht so einen Müll erzählt hätte und meine Bemühungen bei dem festgestellten Krankenheitsbild eher in Richtung § 51,1 SGB V gegangen wären (Reha und vielleicht daraus eine Úmdeutung in Rente nach § 116 SGB VI).

Ich will das Verhalten des Sachbearbeiters in keinem Fall gutheißen, Dich fachlich so falsch und im Sinne der Kasse zu "beraten" ist kaum in Worte zu fassen. Und ich mißbillige das.
Was die Steuerung angeht, kann ich die MDK-Begutachtungen nachvollziehen, wobei ich auch denke, dasss noch mehr davon in naher Zukunft eher nicht zu erwarten sind. Denn arbeitsfähig bist du nicht und das mit dem § 51,1 SGB V kann man zu einem späteren Zeitpunkt auch per Aktenlage entscheiden lassen.

Weiterhin rate ich Dir den Kontakt zu dem AOK-Service anzunehmen. Sie werden Deinen Einzelfall sicher lösen, alleine deshalb, um sich hier auch keine Blöße zu geben
Aber sie werden Ihr Gebahren sicher nicht grundlegend ändern, dafür ist der Kostendruck zu groß. Und der "Erfolg", und damit meine ich, dass sich 1-2 von 10 Fällen nicht wehren oder das nicht checken, gibt ihnen weiteren Nährboden für wichtige Kosteneinsparungen.

LG, Fee

Monopolkommission für Neuregelung im SGB V
Das Handeln der gesetzlichen Krankenkassen ist unternehmerisches Handeln im Sinne des GWB.

Das BSG hat die Vorschriften des europäischen
Wettbewerbsrechts für unanwendbar gehalten, weil die gesetzlichen
Krankenkassen keine Unternehmen im Sinne des europäischen
Wettbewerbsrechts seien. Diese Auffassung wurde jüngst durch das Urteil
des EuGH zur Festsetzung von Festbeträgen für Arzneimittel in der Sache
bestätigt. Das BSG hat sich in ausreichendem Maße mit der Rechtsprechung
des EuGH zur Qualifizierung von Sozialversicherungsträgern als
Unternehmen auseinander gesetzt. Es hat nachvollziehbar dargelegt,
welche Merkmale des deutschen Krankenversicherungssystems im
Funktionsbereich des RSA seines Erachtens für das Vorliegen einer
nichtwirtschaftlichen Tätigkeit der Krankenkassen sprechen. Die
gesetzlichen Krankenversicherungen seien im Sinne der Rechtsprechung des
EuGH keine Unternehmen, weil sie ein auf dem Grundsatz der Solidarität
beruhendes obligatorisches System der sozialen Sicherheit mit rein
sozialem Charakter und ohne Gewinnzweck darstellten. Die auf dieser
Auffassung beruhende Nichtvorlage an den EuGH ist nicht zu beanstanden.

Melli25 hat geschrieben:Huhu,

na Frage hätte ich da noch. Und zwar bin ja seit dem 27.02. Au.

Jetzt habe ich heute eine neue Abrechnung von Februar bekommen, laut der ich 300€ mehr Brutto und 140 mehr netto bekomme, sprich eine Nachzahlung.

Wird der Februar für die KG Berechnung mit berücksichtigt?

LG
Mel

Melli25 hat geschrieben: Der Leiter des Büros war sehr peinlich berührt wie mir scheinte und wollte alles tun, damit ich mich besser fühle.