Krankenkassenforum

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Hallo Machts Sinn

Machts Sinn hat geschrieben:...kein Arzt verpflichtet werden kann, die Arbeitsunfähigkeit nach gesetzeswidrigen Kriterien und abweichend von höchstrichterlicher Rechtsprechung nach den AU-RL zu beurteilen, wird sich in der gegenwärtigen Situation immer mehr durchsetzen, dass „Ärzte `munter´ weiter arbeitsunfähig schreiben, obwohl ein gegenteiliges MDK-Gutachten vorliegt.“

Gibt es denn ein Grundsatzurteil, wonach eine AU nicht nach den AU-Richtlinien zu beurteilen ist? Ich stecke leider nicht mehr ganz so tief im Thema, aber ich kenne § 92 SGB V. Und nach Nr 7 sind Richtlinien zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a und der nach § 10 versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches zu beschließen.

Und dies sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien).

Und im Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä) steht unter § 31 Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit - "Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung darf nur auf Grund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen. Näheres bestimmen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses." Folglich sind sie verbindlich, und würde sich der Arzt nicht dran halten, wäre es ein Vertragsverstoß.

Dass die Beurteilung des MDK kein Dogma ist, wird ja nicht bestritten. Aber in den AU-Richtlinien wird unter dem zitierten Passus beschrieben, wie sich der Arzt zu verhalten hat, wenn er eine andere Auffassung hat. Dies hat nach meiner Kenntnis sehr wohl Gültigkeit und ich glaube nicht, dass - trotz Kenntnis eines gegenteiligen MDK-Gutachtens - der Arzt weiter 'munter' drauflos bescheinigt. Wie wir ja auch schon mehrfach in anderen Threads festgestellt haben...

Was zur Rechtsunsicherheit begetragen haben könnte, sind die Aktenvermerke des MDK bei Vorladeberatung, die sicherlich nicht als Gutachten im Sinne der AU-RL zu werten sind. Als Beurteilung lediglich einen Aktenvermerk "arbeitsfähig" zerreißt natürlich das Sozialgericht.

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Hallo Machts Sinn
Du hast Dich ja wirklich tief in die Materie eingelesen. Meinen Respekt!

Machts Sinn hat geschrieben:im Urteil vom 26. 6. 2007, B 1 KR 37/ 06 R, führt das BSG ausdrücklich aus, dass die AU-RL im Range unter dem Gesetz stehen. Dem Bundesausschuss fehle die Kompetenz, die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs zu modifizieren. Denn § 92 Abs 1 Satz 1 und 2 Nr 7 SGB V ermächtige den Bundesausschuss nur dazu, die "zur Sicherung der ärztlichen Versorgung … über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten" erforderlichen Richtlinien, insbesondere über die "Beurteilung der Arbeitsfähigkeit", zu beschließen, nicht aber, die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg zu ändern.

Bei der zitierten Urteilsbegründung muss man allerdings einige Einschränkungen zum Sinn und Zweck der AU-RL anführen. Die Ausführungen des BSG bedürfen nur in so weit einer Ergänzung, dass sie in erster Linie eine Begründung für den Kläger geben sollte, warum das Krg nicht gezahlt werden kann. Er hatte sich auf die Möglichkeit der rückwirkenden Attestierung von AU berufen. Dies hat jedoch keine Auswirkung auf den Krg-Beginn. Dies ist auch völlig unbestritten. Mit der Regelung in § 5 (3) AU-RL hat der G-BA auch gar nicht beabsichtigt den Krg-Anspruch zu modifizieren. Dieser wird in dem Passus auch gar nicht erwähnt. Er gibt Vertragsärzten lediglich Ausnahmen vor, in denen eine AU rückwirkend attestiert werden kann. Das Feststellungsdatum, also der Tag der Untersuchung (und dieser ist maßgebend für den Beginn des Krg-Anspruch), wird sich dadurch naturgemäß nicht ändern.

Die Regelung in den AU-RL macht auch durchaus Sinn. Z.B. heißt es in § 5 Entgeltfortzahlungsgesetz (Anzeige- und Nachweispflichten) "Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen."
D.h. man braucht vom Gesetz erst am 3. Tag zum Arzt und muss die AU dann nachweisen (es sei denn der Arbeitgeber verlangt früher eine Bescheinigung). Bei plausibler Diagnose kann der Arzt dann auch rückwirkend die AU attestieren, was dann hinsichtlich der Entgeltfortzahlungsdauer (6 Wochen) von Interesse für den Arbeitgeber ist. (Anmerkung: insofern wäre es für die Kassen, die jedem einzelnen ausgezahlten Krankengeldtag hinterherweinen, sogar 'lukrativer', wenn der Arzt das nicht täte. Aber zum Glück ticken ja nicht alle Kasse so )

Machts Sinn hat geschrieben:... Weder einer AU-Bescheinigung des behandelnden Arztes noch einem MDK-Gutachten kommt in diesem Zusammenhang im Streitfall allein entscheidende oder vorrangige Bedeutung zu. Es handelt sich bei entsprechenden Stellungnahmen in einem sozialgerichtlichen Verfahren vielmehr um "normale" Beweismittel, die auch durch andere Beweismittel widerlegbar sind, wobei sich die Frage, ob bereits vorliegende Unterlagen als ausreichender Nachweis angesehen werden können, nach den Umständen des Einzelfalls richtet und pflichtgemäßem richterlichen Ermessen unterliegt.

Auch diese Auffassung des Gerichts teile ich ohne weiteres. Das meinte ich ja auch mit dem Hinweis, die Entscheidung des MDK ist kein Dogma.

Machts Sinn hat geschrieben:bei Anwendung des § 48 SGB X ist die Beweislast – inzwischen – umgedreht.

Nicht ganz. Es wirkt sich nur auf die - mir ohnehin suspekt erscheinenden - Entscheidungen von einigen Kassen aus, die rückwirkend eine AU beenden wollen. Die AU an sich ist aber immer Grundvoraussetzung für den Krankengeldanspruch. Wenn also keine AU nachgewiesen ist, ist auch nichts aufzuheben. Weder für die Zukunft noch für die Vergangenheit. Ein Antrag auf Krankengeld ohne Arbeitsunfähigkeit wird abgelehnt. Im Falle eines Streitfalls bietet es sich also tunlichst an, die weitere AU bestätigen zu lassen (optional Auszahlschein aus dem Internet - Nein, die Vordruck-Form ist dann nicht entscheidend).

Gruß Leser

so langsam wird es interessant hier...

was vielleicht auch noch zu diesem Thema passt:

damit ein Verwaltungsakt gültig (z. B. Entscheidung einer Krankenkasse über die Bewilligung oder Beendigung von Krankengeld) müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Sachliche Zuständigkeit
so darf eine Krankenkasse nicht über die Bewilligung von Rente oder ALG entscheiden und ein Mitarbeiter von Krankenkasse A darf nicht über die Bewilligung von Krankengeld für ein Mitglied der Krankenkasse B entscheiden.....
ich denke, dieser Punkt ist für alle hier so selbstverständlich, dass sich die meisten schon lange keine Gedanken mehr darüber gemacht haben

2. Prüfung des materiellen Rechts
hier geht es darum, ob die Kriterien für eine bestimmte Leistung erfüllt sind: Voraussetzung für Krankengeld ist eine vom Arzt attestierte Arbeitsunfähigkeit - beim Krankengeld vor allem im SGB V geregelt

3. Prüfung des formellen Rechts
hier geht es jetzt, wie das Recht anzuwenden ist - wir befinden uns vor allem im Bereich des SGB X, dass sagt, wie kann eine Leistung beendet werden, unter welchen Voraussetzungen kann eine Leistung zurückgefordert werden etc.

und wie gesagt, damit eine Entscheidung rechtskräftig ist, müssen alle drei Bereiche korrekt sein

auf die Diskussion hier bezogen, bedeutet dass, das ein Mitglied auch noch Anspruch auf Krankengeld haben kann, wenn die Krankenkasse sich bei der Beendigung des Krankengeldes nicht an die Vorschriften des SGB X hält...

es gab hier im Forum auch schon mal ne interessante Diskussion darüber (allerdings im Bereich der Versicherung)

Gruß
Lady Butterfly

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Hallo Lady Butterfly,

Lady Butterfly hat geschrieben:was vielleicht auch noch zu diesem Thema passt:
1. Sachliche Zuständigkeit
2. Prüfung des materiellen Rechts
...vom Arzt attestierte Arbeitsunfähigkeit...
3. Prüfung des formellen Rechts
...vor allem im Bereich des SGB X...

und genau diese Voraussetzungen klopft das SG bei einer Klage ab. Übrigens prüft sie als erstes auch die eigene Zuständigkeit (hab ich selbst schon erlebt. Der Richter stellte drei Fragen zum Wohnort und wir konnten alle wieder zusammen packen, da an ein anderes SG verwiesen wurde) Zu Punkt 2., das vorliegende Attest (in welcher Form auch immer), das die Kasse z.B. bei ihrer Entscheidung nicht einfach ignorieren darf. Und zu 3. immer gern gerügt, die fehlende Anhörung^^

(PS: und das meinte wohl auch unser lieber GerneKrankenVersichert mit dem ausdrücklichen Hinweis auf "widerspruchsfähiger Bescheid" oder besser rechtsmittelfähiger Bescheid, was z.B. eine Anhörung eben nicht ist, sondern wie Du auch zutreffend dargestellt hast z.B. ein "beschwerender Verwaltungsakt" )

Hallo Machts Sinn,
fleißig, fleißig. Ich komm ja kaum nach

Machts Sinn hat geschrieben:...deine „Urteilsbesprechung“ führt jetzt aber weit vom eigentlichen Thema weg! Bist du nun mit mir der Meinung, dass die AU-RL keine eigene rechtliche Bedeutung haben, sondern lediglich – teilweise zutreffend (!) – beschreiben, was nach Gesetz und Rechtsprechung sowieso Sache ist?

Das ist aber wichtig hier zu nennen. Es ist eine Ausführung des Gerichtes, die die AU-Richtlinien nicht gänzlich in Frage stellt, sondern lediglich die Interpretation des Klägers daraus.

Die AU-Richtlinien haben, wie alle Richtlinien, eine nachgeordnete rechtliche Bedeutung. Sie dienen in der Regel der Auslegung der Gesetze und Anwendung in der Praxis. Sie stehen in der Rangfolge nach dem Grundgesetz, den Gesetzen, den höchstrichterlichen Rechtsprechungen. Stehen sie im Widerspruch zur Rechtsprechung, werden sie i.d.R. angepasst oder konkretisiert. Der Gesetzgeber bedient sich gern der Formulierung, 'näheres wird in den vom xyz zu erlassenden Richtlinien geregelt' um sich 1. den Detailkram zu sparen und 2. können Richtlinien wesentlich leichter erlassen und aktualisiert werden als Gesetze

Machts Sinn hat geschrieben:...obwohl es diese Fälle in der Theorie nach den von dir zitierten Bestimmungen aus den AU-Richtlinien i. V. mit dem Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä) gar nicht gibt bzw. nicht geben dürfte.

Naja, das ist halt Therorie und Praxis. Genauso wie die Aussage des behandelnden Arztes 'ich halte Sie für arbeitsunfähig, aber es hat keinen Sinn etwas gegen die Kasse oder den MDK zu unternehmen...' Und genau diesem Umstand ist es geschuldet. Knapp gesagt, ist der Versicherte arbeitsunfähig (und dies ist die Voraussetzung für das Krankengeld nach dem Gesetz) und scheitert der Nachweis 'lediglich' an formellen Mängeln, wird das Gericht dem Sachverhalt nachgehen. Problem ist halt, diese formellen Mängel nachzuweisen bzw. glaubhaft zu machen. Da ist es von Vorteil, dass das SG erstmal im Sinne des Versicherten prüft.

Machts Sinn hat geschrieben:„Hat der Versicherte - wie hier der Kläger - (1.) alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, ...

Und genau das muss der Versicherte dann auch tun! Das wollte ich damit zum Ausdruck bringen, dass der reine Widerspruch ist kein Selbstläufer ist.

Machts Sinn hat geschrieben:Ich bleibe deswegen bei meiner Meinung, dass bei Anwendung des § 48 SGB X die Beweislast – inzwischen – umgedreht ist und vertrete ergänzend die Auffassung, dass ein einmal bewilligtes Krankengeld gegen den Willen des Versicherten nur über § 48 SGB X eingestellt werden kann.

Ich darf noch einmal aus dem Rundschreiben des BVA zitieren?
»Die Zahlung von Krankengeld wird zum Einen in den Fällen beendet, in denen der Versicherte keine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mehr beibringt. Wenn nach Auffassung des behandelnden Arztes die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr fortbesteht, stellt der behandelnde Arzt keine (weitere) Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mehr aus und der Anspruch auf Krankengeld endet mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes. Eines gesonderten Aufhebungsbescheids nach § 48 SGB X bedarf es dann regelmäßig nicht (vgl. BSG, Urt. v. 22.03.2005 – Az. B 1 KR 22/04 R, Rz. 30). Erst wenn nach ggf. vorausgegangener Krankengeldgewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen eines Krankengeldanspruchs zu prüfen (BSG, a.a.O. Rz. 31).«
Kommen noch die Meldepflichten bzw evtl zeitliche Verzögerungen hinzu, die vielleicht auch der Versicherte zu vertreten hat.

Wie gesagt, die Rechtslage hat sich jetzt nicht grundlegend geändert und ein Widerspruch ist kein Selbstläufer. Dir brauche ich das nicht sagen, das weiß ich. Ich sag das nur, damit hier keine zu kurzen Schlüsse gezogen werden: (SGB I - Dritter Titel - Mitwirkung des Leistungsberechtigten - §§ 60 - 67).

Lieben Gruß
Leser

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Hallo!

Ich habe jetzt auch bei uns nachsehen können, wie mit dem Schreiben des BVA umgegangen wird ( bin schon längere Jahre nicht mehr im KG-Bereich tätig..)

Unsere Rechtsabteilung teilt auch an die Ansicht, dass nach wie vor der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung hat. Dieser deckt sich auch mit meinem Rechtsempfinden, denn

Zitat aus dem Schreiben des BVA::

Anders stellt sich die Rechtslage dar, wenn der Versicherte zwar seine Arbeitsunfähigkeit
durch ein ärztliches Attest nachweist, die Krankenkasse aber die Arbeitsunfähigkeit auf der
Grundlage eines MDK-Gutachtens in Frage stellt. Die Einstellung der Krankengeldzahlung ist
in diesem Fall lediglich unter Aufhebung der Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß
§ 48 SGB X möglich. Die Grundentscheidung der Krankenkasse, Krankengeld zu zahlen,
wirkt insoweit fort, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch Attest nachgewiesen wird. Diese
Bedingung erfüllt der Versicherte mit Einreichen des Attests. Es bedarf daher einer gesonderten
Entscheidung der Kasse, den Grundbescheid aufzuheben.

Damit ist eine gänzliche Aufhebung des ursprünglichen Bewilligungsbescheides aus meiner Sicht gemeint!

Anders stellt es sich dar wenn Zitat BVA:

Erst wenn nach ggf. vorausgegangener
Krankengeldgewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung vorgelegt wird, besteht
für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen eines
Krankengeldanspruchs zu prüfen (BSG, a.a.O. Rz. 31).

Hier liegt die Betonung auf vorausgegangener Krankengeldgewährung!


Das wird ja auch durch entsprechende Urteile zur teilweisen Gewährung von Krankengeld bestätigt. Die aufschiebende Wirkung entfällt also! Der Ruhenstatbestand nach § 49 greift ebenfalls nicht, da dieser nur Wirkung entfaltet, sofern die KK gänzlich keine Kenntnis der AU erlangt, nachdem die Entgeltfortzahlung entfallen ist. Bei bestätigtem Krankengeldanspruch hat der Vertragsarzt gewisse " Freiräume" durch die "AU-Richtlinien" die nicht zwingend einen 7-Tage-Zeitraum vorgeben. Da offensichtlich das BVA-Schreiben zu doch nicht der anfänglich befürchteten Unruhe geführt hat und ich davon ausgehe, dass in den Rechtsabteilungen nicht nur "Arbeitsmäuse an der Front" wie ich sitzen, wird diese Rechtsauffassung korrekt sein.

Ansonsten dürfen die Gerichte natürlich immer befragt werden!

Gruß, die Bine

Naja, das sieht § 86 a SGB X vieleicht einwenig anders, grundätzlich heißt das dennnicht anders als das denn der Verwaltungsakt solange der widerspruch läuft nicht durchgesetzt werden darf, grundsätzlich, das heißt eine aus führende Stelle ( Widersruchsausschuss) hat denn erst( § 86 Abs. 1 Nr. 3 SGGBR-Drs. 132/01 S. 51) mal zu prüfen. Im laufenden Klageverfahren allerdings denn , das heißt also wenn der widerspruchauschuss sich negatib zum Widerspruch gäüßert hat, kommt denn dem ganzen keine aufschiebende Wirkung zu meines Erachtens.

?????

Sorry, kommunizierst du auch in vollständigen Sätzen?

Gruß, die Bine

Unsere Rechtsabteilung teilt auch an die Ansicht, dass nach wie vor der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung hat. Dieser deckt sich auch mit meinem Rechtsempfinden, denn

Bezogen auf den Sachverhalt.

Hallo!
ich habe das auch nicht böse gemeint, nur deine Aussage leider nicht verstanden.

Aber offensichtlich gehen die Kassen hier konform...

Gruß, die Bine