Krankenkassenforum

Ich sags immer wieder.....Telefonate, E-Mails und Briefe ohne Rechtsgrundlage und Belehrungen sind nur unnötige Ärgernisse die zu vermeiden/verhindern sind.

Hallo wem67,

insoweit stimmt dir sogar broemmel zu:

broemmel hat geschrieben: Da kommt immer die Auskunft. Schriftlich mitteilen eine telefonische
Kontaktaufnahme wird nicht gewünscht und alles soll schriftlich mit An-
gabe der Rechtsgrundlage erfolgen.

Dies bedarf keiner Kommentierung mehr. Allerdings müsste die Krankenkassen-
Werbung angepasst werden, etwa:

Uns können Sie vertrauen – außer wenn wir Sie anrufen …

Schönen Gruß
Anton Butz

wem67 hat geschrieben:@MiGo,

- "damit der MDK eine Stellungnahme abgeben kann, wird zur Beurteilung die Seite 1 sowie 1a des Reha Entlassungsberichtes benötigt".

Gibt es in diesem Brief von der KK eine Rechtsgrundlage mit Rechtsfolgebelehrung für den oben zitierten Abschnitt?

Ich gehe mal davon aus, NEIN?

Es wird aber von der KK so hingestellt, als müsse das Mitglied diese 2 Seiten zur Verfügung stellen, ansonsten kommt es der Mitwirkungspflicht nicht nach.

Ich würde denen den Bericht nicht zur Verfügung stellen, sondern auf einen "persönlichen" Termin bestehen, wenn ein Termin feststeht, würde ich den Bericht dem MDK zusenden, nicht vorher.
Wenn die KK Deine AU anzweifelt (was sie ja tut) und den MDK einschaltet, muss der MDK Dich einladen (wird sehr gerne von den KK's Missachtet), er darf nicht nach Aktenlage entscheiden. Es gibt bereits einige Urteile, vor allem bei psychischen Erkrankungen....das weiß eigentlich auch jeder KK Mitarbeiter.......
Wenn Du den Bericht schickst dann aber BITTE nur Komplett und direkt zum MDK, auf keinen Fall nur die ersten 2 Seiten, das wäre super Sinnlos!

Gruß
wem67

Jeder muss selbst entscheiden, wie er handelt. Ich frage mich allerdings, was diese Konfrontation um jeden Preis bringen soll. Ganz abgesehen davon, dass ich mich frage, welche Rechtsgrundlage es dafür geben soll, dass der MDK jemanden einladen MUSS. Der MDK entscheidet. Nicht die Kasse und nicht der Versicherte.

Ich habe bereits mehrfach die Begutachtungsanleitung verlinkt. Dort ist das genaue Vorgehen transparent aufgeführt. Ich gehe davon aus, dass bereits bei der sozialmedizinischen Fallberatung herauskommt, dass dem Facharzt gefolgt wird. Dann ist kein Gutachten und auch keine persönliche Begutachtung erforderlich und die Angelegenheit ist schnell erledigt.

Mir ist keinerlei Gerichtsurteil o. ä. bekannt, aus dem hervorgeht, dass der MDK diesen Entlassungbericht nicht anfordern/erhalten darf bzw. nur im Rahmen einer persönlichen Begutachtung. Bekannt sind mir stattdessen die bereits mehrfach erwähnte Begutachtungsanleitung, bei der es sich um es sich um eine Richtlinie handelt, die im Auftrag des Gesetzgebers erlassen wurde.

Du reitest immer wieder darauf herum, dass die Kasse keine Rechtsgrundlagen angeben würde, telefonieren darf man mit denen schon mal gar nicht und überhaupt...

Als Kasse bzw. Mitarbeiter einer Kasse stehst du in einem gewissen Spannungsfeld. Du willst kundenfreundlich sein und deinen Kunden natürlich nicht verprellen, auf der anderen Seite arbeitest du nun doch bei einer behördenähnlichen Einrichtung und bist in ein enges Korsett rechtlicher Vorgaben gepresst. Dann kommen noch der zeitliche Faktor und die Personalausstattung dazu - ein Brief führt im Gegensatz zu einem Telefonat zu einer zeitlichen Verzögerung und benötigt viel Zeit, die die Kassenmitarbeiter normalerweise nicht haben - Stichwort Einsparung von Verwaltungskosten.

Der von dir gewünschte Weg und der von meinem Arbeitgeber eingeschlagene unterscheiden sich fundamental. Ich versuche mal beide Weg zu verdeutlichen.

Die Ausgangslage:
MiGo fährt arbeitsfähig in einer Reha und kehrt arbeitsfähig zurück. Am ersten Arbeitstag merkt er/sie, dass er doch noch nicht arbeiten kann (14.03.). Bleibt erstmal zuhause, meldet sich wahrscheinlich telefonisch beim Arbeitgeber krank. Geht am 15.03. zum Facharzt, der eine Arbeitsunfähigkeit feststellt und die entsprechende Bescheinigung ausstellt.

korrektes Vorgehen der Kasse laut wem67
Die Kasse schreibt einen Brief mit allen Rechtgrundlagen.

Sehr geehrte/r Herr/Frau MiGo,

vielen Dank, dass Sie uns ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zugeschickt haben. Wir bedauern sehr, dass die durchgeführte Rehamaßnahme nicht den gewünschten Behandlungserfolg hatte.

Der Gesetzgeber hat uns damit beauftragt, Ihre Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu überprüfen. Rechtsgrundlage ist der § 275 Absatz 1 Nummer 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Der Medizinische Dienst benötigt zur Beurteilung eine Kopie Ihres Entlassungsberichtes. Dies ergibt sich aus den Richtlinien des GKV
-Spitzenverbandes zur Sicherung einer einheitlichen Begutachtung nach § 282, Absatz 2, Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V.

Wenn Sie uns den Bericht nicht übersenden möchten, bitten wir um eine Übersendung an den Medizinischen Dienst und eine Mitteilung an uns.

Wenn Sie auch das nicht möchten, fordert der Medizinische Dienst diese Unterlagen an. Dazu benötigen wir Ihre Unterschrift unter der beigefügten Schweigepflichtentbindungserklärung. Rechtsgrundlagen s. o. Dieses Verfahren führt allerdings zu einer längeren, vermeidbaren Verzögerung.

Bitte beachten Sie, dass der Medizinische Dienst ohne diese Unterlagen keine Beurteilung vornehmen kann. Rechtsgrundlage ist der gesunde Menschenverstand.

Sie sind dazu verpflichtet, bei der Ermittlung mitzuwirken. Dies ergibt sich aus dem § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I). Kommen Sie dieser Mitwirkung nicht nach, können wir das Krankengeld bis zur Nachholung Ihrer Mitwirkung versagen. Rechtsgrundlage hierfür ist der § 66 SGB I.

Wir geben Ihnen im Rahmen der Anhörung nach § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) 14 Tage die Gelegenheit, sich zu unserer Aufforderung zu äußern. Sollten wir nichts von Ihnen hören, werden wir die Versagung des Krankengeldes prüfen.

Wir wünschen Ihnen gute Besserung (was ich nach der vorherigen Paragraphenschlacht als Hohn empfinden würde)

Mit freundlichen Grüßen

Ihre xy-Kasse

Vorgehen der Kasse

Telefonhörer in die Hand genommen:

Hallo, Herr/Frau MiGo,

vielen Dank, dass Sie uns ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zugeschickt haben. Schade, dass die durchgeführte Rehamaßnahme nicht den gewünschten Behandlungserfolg hatte.

Da ja nun zwei völlig unterschiedliche ärztliche Einschätzungen getroffen wurden, müssen wir den Medizinischen Dienst um eine ärztliche Stellungnahme bitten, bevor wir über Ihre Krankengeldzahlung entscheiden können. Damit das auch in Ihrem Interesse so schnell wie möglich über die Bühne geht, wäre es nett, wenn Sie uns eine Kopie des Entlassungsberichtes zuschicken würden.

Variante 1
MiGo: Okay, mach ich. => schnell erledigt ohne sich gegenseitig irgendwelche Paragraphen und Rechtsgrundlagen an den Kopf zu werfen.

Kasse: Vielen Dank, wir kümmern uns dann sofort darum. Vielen Dank für Ihre Mithilfe und gute Besserung.

Variante 2
MiGo: Will ich nicht, geht Sie nix an

Kasse: Das kann ich gut verstehen. Sie können uns den Bericht gerne in einem verschlossenen Umschlag schicken. Schreiben Sie "Nur vom MDK zu öffnen" drauf, dann leiten wir ihn ungeöffnet an den MDK weiter.

Variante 1
siehe oben

Variante 2
Nee, das mache ich auch nicht. Man liest so viel im Internet über die Krankenkassen, ich traue euch nicht.

Kasse: Dann gebe ich Ihnen die Adresse vom MDK, sie können die Unterlagen dann direkt dorthin schicken. Bitte bedenken Sie bei dieser Variante jedoch, dass es dann länger dauert.

Variante 1
siehe oben

Variante 2
Ich sehe das überhaupt nicht ein, warum ICH mich darum kümmern soll. Macht eure Arbeit doch selbst.

Kasse: Wir haben auch die Möglichkeit, dass der MDK sich den Bericht bei der Rentenversicherung anfordert. Das ist allerdings der Weg, der am längsten dauert. Solange das Verfahren läuft, können wir Ihnen kein Krankengeld auszahlen. Ich schicke Ihnen dann einen Vordruck zur Entbindung von der Schweigepflicht zu, bitte unterschreiben Sie diesen und schicken Ihn an uns zurück.


Variante 1
siehe oben

Variante 2
Das mache ich nicht. Schließlich weiß ja jeder, dass die Kassen nur Geld sparen wollen. Unverschämtheit, dass sie mich hier anrufen und mir drohen. In Zukunft nur noch alles schriftlich und mit Angabe der Rechtsgrundlagen. Tschüs.

Also schickt die Kasse den oben angegeben Brief.

Aus meiner Erfahrung heraus sind die meisten Fälle mit einem kurzen Telefonat erledigt. Der MDK beurteilt dann den Sachverhalt. Kommt er zu einem Ergebnis, das dem Versicherten gefällt, ist die Angelegenheit schnell erledigt und findet keinen Eingang in irgendwelche Internetforen.

Würden die Kassen nun wie von wem67 gefordert vorgehen, hätte das mehrere - im Endeffekt für alle Beteiligten - unerwünschte Folgen:

Von Anfang an wird der Versicherte mit Paragraphen bombardiert und es wird die Versagenskeule ausgepackt. Damit werden erstmal Fronten aufgebaut, obwohl es Kasse und Versichertem darum geht, dass so schnell wie möglich entschieden wird.

Ein einfaches Verfahren, dass für den Mitarbeiter der Krankenkasse alltägliche Routine ist, wird zu einem "Riesenfall" aufgebläht, unnötig Ressourcen verschwendet (bei der Kasse, dem MDK und der Rentenversicherung).

Es dauert und dauert und dauert - es kann nicht entschieden werden, bis dem MDK alle Unterlagen vorliegen.

Da frage ich mich, was bringt das alles dem Versicherten, außer dass er DENEN mal so richtig gezeigt hat, wo der Hammer hängt und zukünftig eine exklusive Vorstandsbetreuung genießt?

Anton Butz hat geschrieben:Hallo wem67,

insoweit stimmt dir sogar broemmel zu:

broemmel hat geschrieben: Da kommt immer die Auskunft. Schriftlich mitteilen eine telefonische
Kontaktaufnahme wird nicht gewünscht und alles soll schriftlich mit An-
gabe der Rechtsgrundlage erfolgen.

Dies bedarf keiner Kommentierung mehr. Allerdings müsste die Krankenkassen-
Werbung angepasst werden, etwa:

Uns können Sie vertrauen – außer wenn wir Sie anrufen …

Schönen Gruß
Anton Butz

Hallo,
deinen, sicher ironisch gemeinten Spruch zu Broemmels Beitrag kommentiere ich jetzt mal nicht.
Tatsache ist aber, dass in der Praxis auch ein Umdenken bei den Kassen stattgefunden hat was mündliche Kontaktaufnahme mit den Versicherten betrifft - ohne die grundsätzliche, schriftliche Einverständniserklärung des Versicherten erfolgt kein Telefonanruf mehr, sondern es wird alles nur noch schriftlich erledigt - mündlich nur noch, wenn der Versicherte selbst anruft. Das gilt dann nicht nur für den allgemeinen Bereich, also auch Werbeaktionen, sondern auch z.B. im Krankengeldbereich - und wenn ich es noch richtig in Erinnerung habe wird vor Beginn der Krankengeldzahlung seitens der Kasse auch nochmals der Versicherte angeschrieben bzgl. der mündlichen Kontaktaufnahme.
Ich selbst war schon immer kein Freund der "aggressiven" Fallsteuerung, die es mehr oder weniger bei der überwiegenden Zahl der Krankenkassen gab vielleicht auch sogar noch gibt, aber in sehr vielen Fällen war die persönliche Kontaktaufnahme doch die bessere Variante, nicht nur für den Versicherten selbst, natürlich auch für die Kasse (Zeitersparnis und Verwaltungsaufwand) - dass, was GKV. oben beschrieben hat, kann ich zu 100% bestätigen - es kommt eben auch immer auf die Arzt und Weise an wie ein solcher Kontakt verläuft - der hier schon häufiger verwandte Begriff "Telefonterror" - das geht natürlich gar nicht und ist auch nicht im Interesse der Krankenkasse als solches.
Gruss
Czauderna

@GKV,

Du hast Dir ja echt viel Mühe gegeben ....ändert aber nichts, weil es nur blabla ist.

Fakt ist, MiGo muss den Reha Bericht NICHT zur KK oder MDK schicken UND MiGo verletzt damit NICHT die Mitwirkungspflicht!
Die Mitwirkungspflicht verletzt MiGo, wenn zu einem Termin bein MDK eingeladen wird und nicht hingeht!

http://www.ra-kotz.de/krankengeld_aktenlage.htm
Hier ein Zitat aus dem Urteil.
Einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt (lediglich) die Bedeutung einer ärztlich-gutachtlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für den über den Krankengeld erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse bildet; ein besonderer (gesteigerter) Beweiswert kommt ihr nicht zu (BSG, Urteil vom 8. November 2005, B 1 KR 18/04 R = SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 m.w.N.). Vorliegend sind die Stellungnahmen des MDK jedoch nicht geeignet, die Richtigkeit der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärztinnen der Klägerin in Zweifel zu ziehen. Denn es handelt sich nach Art und Inhalt der Stellungnahmen des MDK vom 15./22. Mai 2003 und vom 17. Juni 2003 nicht um medizinische Gutachten im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 3b) SGB V, die sich durch eine wissenschaftlich-methodische Untersuchung und Bewertung ärztlicher Befunde auszeichnen, sondern um Stellungnahmen, denen angesichts ihres Inhalts im konkreten Fall keinerlei Beweiswert zukommt. "Die dortigen Ausführungen beruhen – anders als die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärztinnen – schon nicht auf einer persönlichen Befragung und Untersuchung der Klägerin. Eine solche hat seitens des MDK nie stattgefunden, obwohl dies gerade bei einem psychiatrischen Krankheitsbild zur Beurteilung der Frage der Arbeitsfähigkeit regelmäßig vonnöten sein wird; denn in solchen Fällen gibt es – anders als bei verschiedenen körperlichen Erkrankungen – kaum messbare Befunde und die Beurteilung der Leistungsfähigkeit beruht deshalb in besonderem Maße auf dem persönlichen Eindruck des Arztes". Zudem beschränken sich die Ausführungen in der Stellungnahme des MDK vom 15./22. Mai 2003 auf eine durch keinerlei Befunde gestützte Interpretation des Berichtes von Dr. D. („anscheinend liegt ein minderschweres Krankheitsbild vor“), um hieraus die Empfehlung der Beendigung der Arbeitsunfähigkeit abzuleiten. Auch die Stellungnahme des MDK vom 17. Juni 2003 enthält keine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Ausführungen der behandelnden Ärztin im Schreiben vom 3. Juni 2003. Ein solches Vorgehen des MDK, der die Beendigung des Leistungsbezugs empfiehlt, obwohl jede nähere Kenntnis des Krankheitsbildes (insbesondere durch Befragung der behandelnden Ärzte) fehlt und welcher den sich zur Frage der Arbeitsfähigkeit überhaupt nicht konkret äußernden Berichts von Dr. D. – deren Eintragung bei der Frage nach der Arbeitsfähigkeit („November 2002“) völlig unklar lässt, was damit gemeint war – im Sinne eines minderschweren Krankheitsbildes interpretiert, bewegt sich nach Auffassung des Senats an der Grenze zur Willkür.

Ich als Laie verstehe es so, das der MDK Einladen muss, um sich bei psychischen Erkrankungen ein Bild machen zu können?
Krankengeld einstellen nach Aktenlage, ist laut diesem Urteil nicht zulässig?

Schönen Sonntag,
wem67

.
Täusche ich mich, oder ist dies hier tatsächlich
der unter "GKV-Experten" ergebnisoffenste – oder
widersprüchlichste – Thread des KKF?
.

wem67 hat geschrieben:Ich als Laie verstehe es so, das der MDK Einladen muss, um sich bei psychischen Erkrankungen ein Bild machen zu können?
Krankengeld einstellen nach Aktenlage, ist laut diesem Urteil nicht zulässig?

Meines Wissens gab es sogar eine Rüge vom Bundesversicherungsamt für diese Praxis der Krankenkassen. Psychische Erkrankungen allein nach Aktenlage beurteilen zu wollen, ist schlichtweg Unfug.

Anton Butz hat geschrieben:.
Täusche ich mich, oder ist dies hier tatsächlich
der unter "GKV-Experten" ergebnisoffenste – oder
widersprüchlichste – Thread des KKF?
.

Hallo,
du täuschst dich, ganz sicher - denn ich sehe da nix unbedingt widersprüchliches - denn Migo hat nun genug Argumente gelesen und kann jetzt selbst entscheiden was für ihn die beste Lösung ist - das wem67 zu einem Beitrag meint, dieser hätte nur bla,bla,bla geschrieben, okay, darüber kann man streiten - dafür hat aber wem67 am Ende etwas unwidersprüchliches geschrieben - bei dieser Diagnose geht ein MDK-Gutachten ohne persönliche Vorstellung gar nicht, meine ich.
Gruss
Czauderna

wem67 hat geschrieben:@GKV,

Du hast Dir ja echt viel Mühe gegeben ....ändert aber nichts, weil es nur blabla ist.

Ich habe den Eindruck, dass du den Sinn des Geschriebenen nicht erfasst hast, wenn es für dich nur blabla ist. Dazu passt auch diese deine Einlassung:

wem67 hat geschrieben: Fakt ist, MiGo muss den Reha Bericht NICHT zur KK oder MDK schicken UND MiGo verletzt damit NICHT die Mitwirkungspflicht!
Die Mitwirkungspflicht verletzt MiGo, wenn zu einem Termin bein MDK eingeladen wird und nicht hingeht!

Stimmt, MiGo muss das nicht. Der Fall kann jedoch schneller beurteilt werden, wenn er/sie es tut.

Die Mitwirkungspflicht gilt nicht nur für denjenigen, der zu einem MDK-Termin nicht hingeht, sondern auch für denjenigen, der die Schweigepflichtentbindung für den Reha-Entlassungsbericht nicht unterschreibt (§ 60 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Darauf bezog sich mein Hinweis.

So langsam verstehe ich auch, warum Laien eine Bedrohung durch die Kasse sehen, wo keine ist. Bei unserem Beispiel ist die Mitwirkungspflicht bis zum Punkt der Schweigepflichtentbindung überhaupt kein Thema. Demzufolge auch keine Sanktion. Die Kasse droht mit überhaupt nichts. Und trotzdem wird es als Drohung aufgefasst, weil ja jeder aus den Foren weiß, dass die Kassen immer...

wem67 hat geschrieben: http://www.ra-kotz.de/krankengeld_aktenlage.htm
Hier ein Zitat aus dem Urteil.
Hier ein Zitat aus dem Urteil.
Einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt (lediglich) die Bedeutung einer ärztlich-gutachtlichen Stellungnahme zu, welche die Grundlage für den über den Krankengeld erteilenden Verwaltungsakt der Krankenkasse bildet; ein besonderer (gesteigerter) Beweiswert kommt ihr nicht zu (BSG, Urteil vom 8. November 2005, B 1 KR 18/04 R = SozR 4-2500 § 44 Nr. 7 m.w.N.). Vorliegend sind die Stellungnahmen des MDK jedoch nicht geeignet, die Richtigkeit der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärztinnen der Klägerin in Zweifel zu ziehen. Denn es handelt sich nach Art und Inhalt der Stellungnahmen des MDK vom 15./22. Mai 2003 und vom 17. Juni 2003 nicht um medizinische Gutachten im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 3b) SGB V, die sich durch eine wissenschaftlich-methodische Untersuchung und Bewertung ärztlicher Befunde auszeichnen, sondern um Stellungnahmen, denen angesichts ihres Inhalts im konkreten Fall keinerlei Beweiswert zukommt. "Die dortigen Ausführungen beruhen – anders als die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärztinnen – schon nicht auf einer persönlichen Befragung und Untersuchung der Klägerin. Eine solche hat seitens des MDK nie stattgefunden, obwohl dies gerade bei einem psychiatrischen Krankheitsbild zur Beurteilung der Frage der Arbeitsfähigkeit regelmäßig vonnöten sein wird; denn in solchen Fällen gibt es – anders als bei verschiedenen körperlichen Erkrankungen – kaum messbare Befunde und die Beurteilung der Leistungsfähigkeit beruht deshalb in besonderem Maße auf dem persönlichen Eindruck des Arztes". Zudem beschränken sich die Ausführungen in der Stellungnahme des MDK vom 15./22. Mai 2003 auf eine durch keinerlei Befunde gestützte Interpretation des Berichtes von Dr. D. („anscheinend liegt ein minderschweres Krankheitsbild vor“), um hieraus die Empfehlung der Beendigung der Arbeitsunfähigkeit abzuleiten. Auch die Stellungnahme des MDK vom 17. Juni 2003 enthält keine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Ausführungen der behandelnden Ärztin im Schreiben vom 3. Juni 2003. Ein solches Vorgehen des MDK, der die Beendigung des Leistungsbezugs empfiehlt, obwohl jede nähere Kenntnis des Krankheitsbildes (insbesondere durch Befragung der behandelnden Ärzte) fehlt und welcher den sich zur Frage der Arbeitsfähigkeit überhaupt nicht konkret äußernden Berichts von Dr. D. – deren Eintragung bei der Frage nach der Arbeitsfähigkeit („November 2002“) völlig unklar lässt, was damit gemeint war – im Sinne eines minderschweren Krankheitsbildes interpretiert, bewegt sich nach Auffassung des Senats an der Grenze zur Willkür.

Ich als Laie verstehe es so, das der MDK Einladen muss, um sich bei psychischen Erkrankungen ein Bild machen zu können?
Krankengeld einstellen nach Aktenlage, ist laut diesem Urteil nicht zulässig?

Auch hier - der Laie findet ein Urteil, das seine Zustimmung findet und macht diese Äußerungen zum Maß aller Dinge, ohne zu merken, dass er den dritten oder vierten Schritt vor dem ersten macht. Hier noch einmal die Begutachungsanleitung: http://www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf

Für diejenigen, die sich nicht mit dem gesamten Text beschäftigen möchten, ist auf Seite 44 der Ablauf einer Beurteilung (die nicht automatisch eine Begutachtung sein muss!) durch den MDK mit einem Schaubild beschrieben.

Im aktuellen Fall befinden wir uns ganz am Anfang, eine Beratung mit dem MDK ist erforderlich. Diese sozialmedizinische Fallberatung (SFB) dient der ersten Einschätzung durch den MDK. Die Krankenkasse muss dem MDK bestimmte Unterlagen vorlegen. Dazu gehört u. a. der Entlassungsbericht, um den es hier geht. Der MDK ist personell überhaupt nicht in der Lage, bei jeder Frage eine Begutachtung (egal ob nach Aktenlage oder persönlich) durchzuführen.

Meine Einschätzung ist, dass der MDK sich bei MiGos Konstellation den Entlassungbericht anschaut. Und dann die Einschätzung und Begründung des Facharztes, warum er die Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat. Ist diese Begründung stichhaltig, ist der Fall damit erledigt und die Arbeitsunfähigkeit wird anerkannt. Ohne Gutachten und ohne persönliche Untersuchung. Bei Fragen wird er den behandelnden Arzt anrufen, der allerdings nicht verpflichtet ist, die Fragen am Telefon zu beantworten.

Benötigt der MDK weiteren medizinische Unterlagen, da keine Klärung möglich ist, müssen diese zunächst beschafft werden. Dann wird erneut eine SFB (und immer noch keine Begutachtung!) durchgeführt.

Eine SFB kann durchaus zum Ergebnis haben, dass eine Arbeitsunfähigkeit medizinisch nicht begründet ist. Und die fehlende Begründung kann sich daraus ergeben, dass die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß eingereicht wurden und somit keine Unterlagen vorliegen, die die Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen.

Erst dann, wenn der MDK zu dem Schluss kommt, dass die Fragestellung mit den Mitteln der SFB nicht beantwortet werden kann, wird er von der Kasse mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. Und dies kann sowohl nach Aktenlage als auch nach persönlicher Befunderhebung erfolgen - die Entscheidung trifft der MDK.

Welche Inhalte eine SFB und welche ein Gutachten enthalten muss, wird in der Begutachtungsanleitung haarklein aufgeführt.

Eine heutige SFB oder Begutachtung durch den MDK ist nicht mit den Beurteilungen der Anfangszeit des Krankengeldfallmanagements zu vergleichen. Damals musste mangels einheitlicher Vorgaben viel nach dem von Czauderna so geschätzten Bauchgefühl entschieden werden. Das hat sich mittlerweile geändert. Das immer wieder gern zitierte Urteil betrifft das Jahr 2003, die letzte Begutachtungsanleitung, die u. a. die Rechtssprechung der letzten Jahre einbezieht, ist aus dem Jahr 2011.

Der nächste Punkt ist, dass aus Laiensicht jede Ankündigung der Kasse, das Krankengeld einzustellen, gleich aufgefasst wird und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine SFB oder Begutachtung handelte. Alles vom MDK wird als "Gutachten" bezeichnet und am liebsten würde man die Kasse gleich verklagen. Es macht jedoch einen großen Unterschied, ob

- keine Unterlagen vorliegen, die die Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen und im Rahmen der Anhörung um die Einreichung weiterer Unterlagen für die SFB gebeten wird

- die SFB ergeben hat, dass keine weitere Arbeitsunfähigkeit vorliegt, daraufhin je nach Konstellation eine Anhörung oder ein Bescheid erfolgt

- der Widerspruch des Versicherten gegen das Ergebnis einer SFB erfolgte

- oder der Arzt Einspruch eingelegt hat

- und damit erstmalig ein Gutachten erstellt wird

- oder das ganze gegen ein Gutachten geht

- woraufhin ein Zweitgutachten veranlasst wird

Wie weiter vorne aufgeführt, findet die Beurteilung im Rahmen eines mehrstufigen Verfahrens statt. Und erst dann, wenn nach der Erstellung eines Zweitgutachtens und dem darauf folgenden Widerspruch der Widerspruchausschuss die Entscheidung bestätigt, kommt es zu einem Prozess. Der Kasse, die dann mit nicht aussagekräftigen Unterlagen beim Sozialgericht aufmarschiert, ist nicht mehr zu helfen.

Dass am Ende des Beurteilungsprozesses eine persönliche Begutachtung stattfinden sollte (Zweitgutachten werden von unserem MDK ausschließlich aufgrund einer persönlichen Begutachtung erstellt), bedeutet nicht automatisch, dass bereits der erste Kontakt des MDK mit der Fragestellung der Kasse eine persönliche Begutachtung erforderlich macht. Auch nicht bei psychischen Erkrankungen.

Ich habe das hier so haarklein aufgedröselt, damit der interessierte Laie erkennt, dass die in Foren oft genannte einzige Lösung (z. B. "psychisch krank" = persönliches Gutachten erforderlich) erst am Ende eines längeren Prozesses erscheint. Dass weder Kasse noch MDK der Feind des Versicherten sind. Und dass pauschale Beschimpfungen von Betroffenen gegen die Kassen genau das sind - pauschale Abwertungen, ohne dass der Schreiber sich die Mühe gemacht hat, mal zu schauen, was denn für den Threaderöffner die beste Lösung wäre.

Pichilemu hat geschrieben: Meines Wissens gab es sogar eine Rüge vom Bundesversicherungsamt für diese Praxis der Krankenkassen. Psychische Erkrankungen allein nach Aktenlage beurteilen zu wollen, ist schlichtweg Unfug.

Echt jetzt? Das Bundesversicherungsamt hat die Kassen gerügt, weil der MDK Gutachten nach Aktenlage erstellt hat? Ist ja ein Ding. Hast du mal einen Link dazu? Das muss ja ziemliche Wellen geschlagen haben, wenn das BVA gegen die Begutachtungsanleitung vorgeht.

.
Jetzt besteht Einigkeit darüber, dass die angeforderten
Unterlagen nicht vorgelegt werden müssen. Damit ist nun
auch klar, dass die fernmündliche Aufforderung keine
rechtliche Basis hatte.

Zur Frage der möglichen Folgen halte ich die bisherigen
Ausführungen - trotz des vielen Textes – weiterhin für
unzureichend.
.

Anton Butz hat geschrieben:.
Jetzt besteht Einigkeit darüber, dass die angeforderten
Unterlagen nicht vorgelegt werden müssen. Damit ist nun
auch klar, dass die fernmündliche Aufforderung keine
rechtliche Basis hatte.

Das sind doch zwei paar Schuhe.

Nenn mir doch mal bitte die Rechtsgrundlage, die es der Kasse verbietet, Unterlagen beim Versicherten anzufordern. Danke.

Anton Butz hat geschrieben: Zur Frage der möglichen Folgen halte ich die bisherigen
Ausführungen - trotz des vielen Textes – weiterhin für
unzureichend.
.

Ja, wenn ich tief im Freund-Feind-Schema verwurzelt bin - demzufolge die böse Kasse als meinen Feind ansehe, egal was er tut - muss ich mir natürlich überlegen, welche Folgen es haben könnte, wenn ich einfach extra das nicht mache, was zu einer schnellen Entscheidung führt.

Wenigstens habe ich es DENEN dann mal wieder so richtig gezeigt.

Dass die Zahlung meines Krankengeld sich verzögert - ist doch vollkommen egal.

Jetzt mal Butter bei die Fische - siehst du irgendeine Möglichkeit aufgrund der geltenden Rechtslage, wie dem MDK dieser Entlassungsbericht vorenthalten werden könnte?

Hallo Anton,
ist doch klar, du argumentatierst ja auch aus einer ganz anderen Sichtweise
heraus - da ist ea egal ob das bisher Geschriebene unzureichend ist
oder nicht. Der Ratsuchende entscheidet hier, weil es
um ihn geht.
Gruss
Guenter

.
Was stimmt denn nun:

"MiGo muss das nicht" oder muss MiGo das - oder etwas anderes - doch?

Oder solltet ihr 3 euch mal hinter den Kulissen abstimmen über die beanstandete
Form der Kontaktaufnahme und

"die Drohung dass ich evtl. KEIN Krankengeld erhalte und wieder/
sofort ARBEITSFÄHIG geschrieben werde"

P. S.: ich sehe hier nichts, was Zweifel an der AU begründen könnte
und die Beteiligung des MDK überhaupt rechtfertigt.
.

Anton Butz hat geschrieben:.
Was stimmt denn nun:

"MiGo muss das nicht" oder muss MiGo das - oder etwas anderes - doch?

Oder solltet ihr 3 euch mal hinter den Kulissen abstimmen über die beanstandete
Form der Kontaktaufnahme und

"die Drohung dass ich evtl. KEIN Krankengeld erhalte und wieder/
sofort ARBEITSFÄHIG geschrieben werde"

Mich hinter den Kulissen abzustimmen, ist nicht mein Stil. Ich bevorzuge die offene Kommunikation.

Die Antwort auf deine Fragen ist selbstverständlich davon abhängig, worauf sie sich konkret beziehen.

Anton Butz hat geschrieben: P. S.: ich sehe hier nichts, was Zweifel an der AU begründen könnte
und die Beteiligung des MDK überhaupt rechtfertigt.
.

Nur weil du das nicht siehst, heißt das ja nicht, dass da nix ist.