Krankenkassenforum

Hallo Czauderna,

dein Ergebnis wird Carina und ihrer Tochter sicher imponieren. Und
tatsächlich können wir die ganze Dramatik einfach vergessen, wenn nicht
zumindest von "grob fahrlässig" auszugehen ist, denn “nur fahrlässig”
reicht sicher nicht aus, § 45 Absatz 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X:

https://dejure.org/gesetze/SGB_X/45.html

Mal sehen, was Rossi meint.

@ Carina, bitte nicht auch noch S21
@ GKV

Schönen Gruß
Anton Butz

Carina hat geschrieben:Also wenn ich das richtig verstehe, hat meine Tochter also "fahrlässig" gehandelt und hätte von sich aus, das zu viel überwiesene Geld (was sie ja mangels Berechnungsgrundlage gar nicht hätte kalkulieren können!) an die Kasse zurücküberweisen müssen! Bravo!

Wenn ich plötzlich das doppelte Gehalt von meinem Arbeitgeber erhalte, frage ich auch nach, ob da ein Irrtum vorliegt. Unabhängig davon, ob ich noch eine explizite Aufstellung erhalte oder nicht. Ich verstehe ehrlich gesagt nicht, warum du dich so an der fehlenden Berechnung aufhängst. Der Zeitraum wurde schließlich mitgeteilt und der war nachweislich doppelt belegt.

@GKV

aber gerade da liegt der Hase ja im Pfeffer. Meine Tochter hatte ja im Juni (u.a. für den Monat Mai) von ihrem AG ein fast doppeltes Gehalt bezogen - weil da noch das Urlaubsgeld, das pauschal immer im Juni gezahlt wird - dabei war. Und sie wußte von mir, dass für die Berechnung des KG auch Einmalzahlungen, Provisionszahlungen (die hat sie ja auch erhalten für ihre Tätigkeit - und auch anteilige Provision für Urlaubstage und Feiertage!) miteinbezogen werden. Und genau deshalb haben wir gedacht, dass das gezahlte KG, das im Juli kam, für den krank gemeldeten Juni berechnet war inkl. der mitberechneten Einmalzahlung und Provisionen.

Und wie gesagt - einen Tag bevor das KG auf dem Konto war, hat sie ja selbst noch mit der SB in der KK telefoniert, den Urlaub angesprochen, ihre Prüfung und dass sie DESHALB ja auch den Urlaub dafür verwendet hat, um die Prüfung mitschreiben zu können .............. das alles war der KK bekannt!

Jetzt den Schuh einfach umdrehen zu wollen - ich finde, damit macht sich die Kasse einen sehr schlanken Fuß!

.
So ganz passt dein Beispiel jetzt nicht, GKV.

Die Fragen sind, ob Carina´s Tochter die erforderliche Sorgfalt in besonders
schwerem Maße verletzte, wenn sie nicht prüfte, ob sie von der Krankenkasse
zu viel Geld erhielt u n d fällt es überhaupt unter ihre Sorgfaltspflicht, solche
Prüfungen durchzuführen.

Da kommt es auf jedes Wort an! Und was ich von Carina gerade lese, gefällt
mir!
.

Anton Butz hat geschrieben: @ Carina, bitte nicht auch noch S21
@ GKV

Schönen Gruß
Anton Butz

Ich habe mich ja für den Ausflug nach S21 schon entschuldigt - es ging mir einfach um ein Beispiel - und zwar eines aus der Praxis und von einer Person, der man ja wohl Sorgfalt, Akribie, Kontrolle und nicht einmal den Schimmer von Fahrlässigkeit unterstellen kann. Und wie solche Leute dann plötzlich von einer derartigen Naivität und Gedächtnisverlust heimgesucht werden .............. wenn es drum geht, ihren Kopf aus der Schlinge zu ziehen!

Ansonsten will ich hier mitnichten eine Grundsatzdiskussion zu S21 beginnen - da habe ich mein eigenes Forum dafür

Oh - interessant! Soll ich fragen "welches ist es" oder darf ich schlicht
voraussetzen, dass du "streitbar" bist?

Recht und Recht sind zweierlei - du weißt sicher vom Rechtsbeugungs-
Privileg der Kollegialgerichte?

Aber das war auch OT.

Wie geschrieben, die Entscheidung, ob die Voraussetzungen des Absatz 2 Nr. 2 oder 3 vorliegen, treffen nicht wir hier im Forum, sondern die Kasse. Deshalb sind deine Einwände dort an der richtigen Stelle und nicht hier. Wenn deine Tochter mit der Entscheidung der Kasse nicht einverstanden ist, kann sie dagegen Widerspruch einlegen. Und wird diesem nicht abgeholfen, steht ihr der Klageweg offen. Meine Einschätzung hast du, überzeugen musst du die Kasse, nicht mich.

@Anton: Du darfst, du darfst

Natürlich bin ich im Parkschützer-Forum und als gebürtige Stuttgarterin bricht es mir fast das Herz, was mit meiner Geburtsstadt gemacht wird, was alles zerstört wird - und vor allem auch - was es mit den Menschen macht und gemacht hat. Die brachiale Zerstörung des Schlossgartens am 30.9.2010 wird mir - so wie der 09/11 - mein Leben lang ins Gedächtnis gebrannt sein. Wenn man erwachsene Menschen aus Verzweiflung und Ungläubigkeit, was da vor sich geht weinen sieht, wenn man mitbekommt, wie Menschen als Wasserwerfer-Kanonenfutter behandelt wurden .................... ach, es kommt ein unbändiger Zorn in mir auf, wenn ich daran nur denke! Du kennst sicher das Foto von Dietrich Wagner, dem das Auge ausgeschossen wurde - das ging um die Welt! Dass so etwas im Jahre 2010 in Deutschland - in Stuttgart, wo bis zu diesem Tag ein recht gutes Verhältnis zwischen Bürgern (ich meine normale Bürger - keine Kriminellen!) und Polizei bestand - geschehen kann, ist mir bis heute ein Rätsel. Das hat so viel Vertrauen zerstört, hat die Menschen bis heute entzweit und es sind wirklich hässliche Situationen entstanden ............. und wofür das alles? Für ein Eliten- und Immobilienprojekt - nicht mehr und nicht weniger! Du merkst, ich rede mich in Rage - deshalb belasse ich es jetzt dabei ................. es ist OT .............. aber Teil meines Lebens!

Ich korrigiere mich - die "fehlende" abschnittsweise Bewilligung beim Verletztengeld hat mich etwas grübeln und dann googeln lassen.

Laut BSG ist die Bewilligung von Verletztengeld ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, weshalb die Rückforderung nach § 48 SGB X erfolgt.

§ 48
Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
1. die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2. der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3. nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4. der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.

Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

Weitere Informationen, auch zur Ausübung des Ermessens, enthält dieses Urteil:

http://lexetius.com/1998,279

Ja Carina,

"ein Teil vieler Leben" - "Machtmissbrauch", die Finanzierung als "Lügen-Märchen"
nicht gesichert ...

Zurück zur Sache: "grobe Fahrlässigkeit" - darum geht es, aber die Kasse hat sich
bisher nicht darauf berufen und ich sehe es nicht als deine Aufgabe an, sie darauf
aufmerksam zu machen. Und selbst wenn die Krankenkasse "grobe Fahrlässigkeit
annehmen sollte, steht die Entscheidung in ihrem "Ermessen". Davon haben die
Krankenkassen sehr wenig Ahnung auch wenn Czauderna hier - eher gefühlsmäßig -
ziemlich richtig liegen könnte, zumal auch diesen Gründen dabei Gewicht beikommt:
http://www.krankenkassenforum.de/azubi- ... ght=#81222


Und GKV,

schade - vor der Korrektur lagst du richtiger! Dabei wäre mir viel lieber, wenn
deine jetzige Auffassung richtig wäre. Du ahnst sicher auch warum? § 48 SGB X
setzt den "Verwaltungsakt mit Dauerwirkung" voraus ...

Wie Rossi zutreffend angedeutet hat, kommt es auf die Entscheidungs-Bekanntgabe
durch die Überweisung an. Am 1.6. war die unbefristete Bewilligung bereits rechts-
widrig (und am 6.7. eine Bewilligung ab 1.5. sowieso). Also § 45 SGB X.

Aber so wichtig ist das jetzt auch wieder nicht - wichtig ist nur, dass die Recht-
sprechung mit all dem konfrontiert wird, falls die KK meint, den großen Zampano
spielen zu müssen.

P.S.: Verletztengeld als VA mit Dauerwirkung kommt doch der Auffassung der SG
Speyer und Mainz entgegen, dass auch Krankengeld per VA mit DW zusteht.
Oder wo ist der Unterschied (außer in BSG-Präsidenten-Senats-
Konstruktionen)?
.

Anton Butz hat geschrieben:
P.S.: Verletztengeld als VA mit Dauerwirkung kommt doch der Auffassung der SG
Speyer und Mainz entgegen, dass auch Krankengeld per VA mit DW zusteht.
Oder wo ist der Unterschied (außer in BSG-Präsidenten-Senats-
Konstruktionen)?
.

Es sind unterschiedliche Rechtsgrundlagen. Im Gegensatz zum SGB V (Krankengeld) ist im SGB VII (Verletztengeld) genau definiert, wann der Anspruch auf Verletztengeld endet. Nämlich mit dem Ende der Arbeitsunfähigkeit.

Guten Morgen,

OMG - das sind alles Bücher mit 7 Siegeln für mich! Wenn ich diese Paragraphenauflistung durchlese und das Vor- und Zurück der Auswirkungen des einen Gesetzbuches mit dem anderen .............. das alles ist Fachchinesisch für mich. Vor allem, woher soll ein Versicherter wissen, wann es - im Hintergrund - von wem zu einem "Verwaltungsakt" kommt und was der dann in Bezug auf seine Situation erfordert und auslöst? Wenn sich die unterschiedlichen Stellen unter- und miteinander missverständlich kommunizieren, dann auch noch vom Durchgangsarzt "falsche" AU's (Folgebescheinigung anstatt Erstbescheinigung) ausstellen - bitte schön, woher soll der Versicherte das alles wissen? und rechtzeitig selbst darauf reagieren?

Ich wünsche euch einen schönen Tag .............. muss jetzt zur Arbeit!

Gruss,
Carina

Hallo GKV,

daran stimmt jedes Wort und Rechtsvergleiche – auch zum Alg I – würden
hier jetzt zu weit führen, vielleicht bei anderer Gelegenheit, falls der 3. BSG-
Senat den Nebel nicht bald lichtet ...

Und Carina,

weil dein/euer Text heute raus sollte: Schreibt der KK alle die Argumente,
die es als ungerecht erscheinen lassen, den Behörden-Fehler durch die Rück-
forderung auf den Rücken deiner Tochter abzuwälzen, obwohl sie die Überzah-
lung nicht erkannte. Ich persönlich würde auf die hier erörterten Details zu
Anhörungsfragen und maßgeblichen Rechtsvorschriften verzichten, also
die bisherigen Kreise der KK nicht stören (falls sie hier nicht mitliest …).

Ebenfalls schönen Tag!

Um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung im Sinne des § 48 SGB X kann es sich überhaupt nicht handeln.

Wir halten nämlich fest, dass es einen konkreten schriftlichen Verwaltungsakt, mit dem das Krankengeld zu Lasten der Berufsgenossenschaft gewährt wurde, überhaupt nicht gibt.

Es gibt einzig und allein Überweisungen auf das Girokonto. Aus diesen Überweisungen kann man erkennen, für welchen Zeitraum das Krankengeld gewährt wurde. Da die Zeiträume immer befristet waren, kann es sich auf keinen Fall um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handeln.

Die Fragen ist auch, ob es sich überhaupt bei dieser Überweisung um einen Verwaltungsakt handelt? Oder handelt es sich vielleicht bei der Überweisung um eine Leistung ohne Verwaltungsakt im Sinne des § 50 Abs. 2 SGB X?

Letztendlich ist es jedoch egal, ob es sich um eine Leistung mit oder ohne Verwaltungsakt (§ 50 Abs. 2 SGB X) handelt. Denn bei der Rückforderung nach § 50 Abs. 2 SGB X (ohne VA) gelten die Bestimmungen des § 45 oder 48 SGB X entsprechend.

D.h., wir landen immer bei § 45 oder 48 SGB X.

Zum Sachverhalt halten wir fest, dass die Tochter am 13.06.2016 die Lohnzahlung für Mai 2016 erhalten hat. Im späteren Verlauf, nämlich am 06.07.2016 hat sie das Krankengeld für die Zeit vom 01.05.2016 - 04.07.2016 erhalten.

D.h., für mich, dass die Krankengeldzahlung am 04.07.2016 von Anfang an rechtswidrig war, weil vorher am 13.06.2016 schon der Lohn gezahlt wurde.

Dann landen wir immer bei § 45 SGB X, nämlich einer Zahlung, die von Anfang rechtswidrig ist. Die Rückforderung nach § 45 SGB X steht im Ermessen der Kasse, d.h., die Kasse kann zurückfordern, sie muss es aber nicht. Ferner kommt der Vertrauensgrundsatz des Betroffenen in den Ring.

Die Kasse muss nachfolgendes beweisen bzw. untermauern:

Zitat § 45 Abs. 2 Satz 3 SGB X:



Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1. er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,

2. der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder

3. er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.


Nr. 1 und 2 passen überhaupt nicht, allenfalls Nr. 3.

Ich würde die Sache zunächst sehr sportlich angehen. Auf die Anhörung wurde ich einfach nur antworten, dass die Tochter selber keine falschen Angaben gemacht hat. Es liegt hier offensichtlich ein Abstimmungsfehler zwischen dem Arbeitgebern, dem Arzt und der Krankenkasse vor. Dieser geht nicht zu Lasten der Tochter. Ferner hat die Tochter das Krankengeld im guten Glauben verbraucht und bittet daher von der Rückforderung abzusehen.

Mehr würde ich nicht schreiben und dann einfach abwarten wie ggf. der Rückforderungsbescheid aussieht. D.h., keine Rechtsgrundlagen etc., die soll sich die Kasse selber suchen.

Rossi hat geschrieben:Um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung im Sinne des § 48 SGB X kann es sich überhaupt nicht handeln.

Wir halten nämlich fest, dass es einen konkreten schriftlichen Verwaltungsakt, mit dem das Krankengeld zu Lasten der Berufsgenossenschaft gewährt wurde, überhaupt nicht gibt.

Okay, wenn es den nicht gibt, ziehe ich meine Korrektur natürlich zurück. Bei uns geht ein solches Schreiben (ohne konkrete Berechnung) mehr oder weniger vollautomatisch raus, beigefügt ist ein Antwortschreiben, mit dem die Bankverbindung angegeben werden soll/muss, damit die Überweisung erfolgen kann. Seit es keine Auszahlungsscheine mehr gibt, kommen wir sonst nicht an die Informationen.

Rossi hat geschrieben: Ich würde die Sache zunächst sehr sportlich angehen. Auf die Anhörung wurde ich einfach nur antworten, dass die Tochter selber keine falschen Angaben gemacht hat. Es liegt hier offensichtlich ein Abstimmungsfehler zwischen dem Arbeitgebern, dem Arzt und der Krankenkasse vor. Dieser geht nicht zu Lasten der Tochter. Ferner hat die Tochter das Krankengeld im guten Glauben verbraucht und bittet daher von der Rückforderung abzusehen.

Den Tipp habe ich bereits auf Seite 2 gegeben. Mir kommt es allerdings so vor, als wolle Carina von irgendjemandem hier die Aussage, dass das Geld nicht zurückgefordert wird. Die Entscheidung trifft die Kasse, wie ich bereits mehrfach geschrieben habe, Rechtfertigungen hier im Forum bringen die Tochter keinen Millimeter weiter.