Krankenkassenforum

Vorweg, ich bin kein Anwalt und hoffe, dein Anwalt kennt sich gut im KK-Recht aus bzw. weiß, was er tut.

sonnenschein2015 hat geschrieben:Hallo Christo,

es gibt kein Widerspruchsverfahren wegen des MDK-Gutachtens. Was meinst Du mit "weitere Unterlagen"?

In deinem Post vom 29.08 hast du geschrieben, dass du einen Bescheid von der KK bekommen hast der - ich fasse es hoffentlich richtig zusammen - sagt, dass du kein KG bekommst.

Gegen diesen Bescheid habt ihr doch Widerspruch eingelegt, oder? Denn der Bescheid ist der Dreh- und Angelpunkt. Wenn der Bescheid sagt, du warst durchgehen krank und deswegen gibt es kein erneutes Krankengeld, ist das der Bescheid, gegen den man Widerspruch einlegt.

Gegen den legt man dann Widerspruch ein (um die Fristen zu wahren sofort) und lässt sich das MDK-Gutachten zusenden um zu schauen, was da drin steht. Dann auf eine neue Begutachtung bestehen oder selbst einen Gutachter einschalten.

Kannst du denn sagen, was genau jetzt dein Anwalt tut?

sonnenschein2015 hat geschrieben: Arbeitsfähig war ich 7 Monate lang.

Ich frage mich immernoch, warum die KK darauf hinarbeitet, dass du durchgehend krank warst. Das wirst du dich wahrscheinlich auch fragen.

Guten Morgen Christo,

ich fasse das Wesentliche in chronologischer Reihenfolge zusammen:

1.) Ende April - Schreiben von der KK "Ab dem xx.xx.2015 erhalten Sie von uns Krankengeld" --->

2.) Ende Mai - Entscheidung von der KK, dass ich doch kein Krankengeld erhalte --->

3.) Anfang Juni - Widerspruch durch mich, ein paar Tage später Widerspruch durch meinen Anwalt + Klage vor dem SG + Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz --->

4.) Ende Juni - Einladung zum MDK, die "Begutachtung" fand am darauf folgenden Tag statt --->

5.) Eine Woche später - Widerspruchsbescheid von der KK = mein Widerspruch wurde abgelehnt --->

6.) Anfang August - das SG lehnt durch Beschluss den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz ab --->

7.) Eine Woche später - Beschwerde beim LSG gegen den Beschluss des SG --->

8.) Anfang September - Beschwerde durch mich an den Vorstand der KK --->

9.) Eine Woche später - Antwort vom Vorstand der KK: Er entschuldigt sich bei mir, dass ich "versehentlich ein falsches Schreiben zur Krankengeldzahlung" erhalten habe (siehe Punkt 1) --->

10.) Die Beschwerde beim LSG läuft noch, Ende offen.

Ich frage mich immernoch, warum die KK darauf hinarbeitet, dass du durchgehend krank warst. Das wirst du dich wahrscheinlich auch fragen.

Warum wohl? Ganz simpel, weil die KK kein Krankengeld zahlen will.

Grüße

Nochmal zu Punkt 5

Hast Du oder Dein Anwalt gegen diesen Bescheid Klage beim SG eingereicht?

sonnenschein2015 hat geschrieben: 1.) Ende April - Schreiben von der KK "Ab dem xx.xx.2015 erhalten Sie von uns Krankengeld" --->

2.) Ende Mai - Entscheidung von der KK, dass ich doch kein Krankengeld erhalte --->

So wie ich das verstehe mit der Begründung, dass durchgehend Arbeitsunfähigkeit vorlag. Der Bewilligungsbescheid wurde anscheinend nach § 45 SGB X aufgehoben.

Als Krankenkasse betrachtet man die Spontanheilungen nach LU besonders kritisch. Und ich denke, dass in diese Richtung auch die Frage des LSG zielt, warum das Beschäftigungsverhältnis nach kurzer Zeit wieder beendet wurde. Wenn es gesundheitliche Gründe gewesen wären, wäre das schon mal ein Indiz in eine Richtung.

sonnenschein2015 hat geschrieben: 3.) Anfang Juni - Widerspruch durch mich, ein paar Tage später Widerspruch durch meinen Anwalt + Klage vor dem SG + Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz --->

4.) Ende Juni - Einladung zum MDK, die "Begutachtung" fand am darauf folgenden Tag statt --->

5.) Eine Woche später - Widerspruchsbescheid von der KK = mein Widerspruch wurde abgelehnt --->

Da ein Fachanwalt für Sozialrecht beteiligt war, gehe ich davon aus, dass dieser Ablauf korrekt lief. Wobei ich allerdings nicht verstehe, wie ein Anwalt gleichzeitig Widerspruch und Klage (Punkt 3) erheben kann. Eigentlich müsste er doch wissen, dass zunächst ein widerspruchsfähiger Bescheid (vermutlich Punkt 5) ergehen muss.

sonnenschein2015 hat geschrieben: 6.) Anfang August - das SG lehnt durch Beschluss den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz ab --->

Der MDK-Arzt machte diese Feststellung mehrere Monate (!) später. Das SG meinte auch, dass diese Feststellung richtig sei.

Das MDK-Gutachten wurde bereits durchleuchtet, es steht aber drin, dass ich durchgängig arbeitsunfähig gewesen bin. Und daran wird es festgehalten, von der KK und vom SG. Bis jetzt zumindest.

Ein Gutachten muss bestimmte Punkte enthalten. Ich gehe davon aus, dass ein Fachanwalt für Sozialrecht dies überprüft. Und wenn im Gutachten nachvollziehbar begründet eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit festgestellt wird, kann dies m. E. vor Gericht nur mit einem Gegengutachten angefochten werden.

sonnenschein2015 hat geschrieben: 7.) Eine Woche später - Beschwerde beim LSG gegen den Beschluss des SG --->

So wie du die Antwort des LSG und die Fakten beschreibst, dürfte es für deinen Anwalt doch ein leichtes sein, die entsprechenden Punkte zu entkräften.

sonnenschein2015 hat geschrieben: 8.) Anfang September - Beschwerde durch mich an den Vorstand der KK --->

9.) Eine Woche später - Antwort vom Vorstand der KK: Er entschuldigt sich bei mir, dass ich "versehentlich ein falsches Schreiben zur Krankengeldzahlung" erhalten habe (siehe Punkt 1) --->

Ja. Im Verwaltungssprech handelt es sich darum um einen rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakt, der unter bestimmten Voraussetzungen zurückgenommen werden kann. Und das hat die Kasse anscheinend getan. Darum geht es doch bei dem Widerspruch und der Klage, oder etwa nicht?!?

sonnenschein2015 hat geschrieben: 10.) Die Beschwerde beim LSG läuft noch, Ende offen.

So wie ich es verstehe, geht es um den vorläufigen Rechtsschutz, in der Sache selbst ist noch keine Entscheidung getroffen worden?

Da du ja nun anscheinend im Nachbarforum tatkräftige Unterstützung gefunden hast, wäre zu überlegen, die Klage vorm Sozialgericht ohne Anwalt durchzuziehen. Es gibt keinen Anwaltszwang und die Klage ist kostenfrei.

Stand in dem Schreiben, mit dem der Widerspruch zurückgewiesen wurde, dass gegen diesen Bescheid Klage erhoben werden kann?

Oder war es ein Bescheid, gegen den Widerspruch erhoben werden kann, nachdem ein Zweitgutachten beim MDK erstellt wurde?

Diese Punkt ist mir aus den bisherigen Schilderungen nicht so ganz klar geworden.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:
Der Bewilligungsbescheid wurde anscheinend nach § 45 SGB X
aufgehoben.

...

Im Verwaltungssprech handelt es sich darum um einen rechtswidrigen
begünstigenden Verwaltungsakt, der unter bestimmten Voraussetzungen
zurückgenommen werden kann. Und das hat die Kasse anscheinend
getan.

Schön GKV,

das wir über das Erfordernis der Aufhebung bzw. Rücknahme nach § 45 SGB X
einig sind. Geschehen ist das bisher aber offenbar nicht und eine Umdeutung
scheidet nach § 43 SGB X und der Rechtsprechung dazu eindeutig aus.
Im Übrigen gäbe es wohl auch keinen Rücknahme-Grund.

Hallo Broemmel,

mein Anwalt hat gegen den Widerspruchsbescheid der KK Klage beim SG eingereicht.

Hallo GerneKrankenVersichert,

So wie ich das verstehe mit der Begründung, dass durchgehend Arbeitsunfähigkeit vorlag. Der Bewilligungsbescheid wurde anscheinend nach § 45 SGB X aufgehoben.

Der Bewilligunggsbescheid wurde nicht aufgehoben. Musste er angeblich auch nicht, da dieser Verwaltungsakt, aus der Sicht der KK, lediglich "Informationsmaterial" darstellte. Aus der Sicht des Vorstandes der KK erhielt ich sogar "versehentlich ein falsches Schreiben zur Krankengeldzahlung". Das Witzigste dabei: Die KK wollte sich anfänglich mit einer Praktikantin herausreden, die diesen Verwaltungsakt erstellte und abschließend wegschickte, weil mein SB im Urlaub war.

Als Krankenkasse betrachtet man die Spontanheilungen nach LU besonders kritisch. Und ich denke, dass in diese Richtung auch die Frage des LSG zielt, warum das Beschäftigungsverhältnis nach kurzer Zeit wieder beendet wurde. Wenn es gesundheitliche Gründe gewesen wären, wäre das schon mal ein Indiz in eine Richtung.

Was die KK als "Spontanheilung" betrachtet, vermag ich nicht zu beurteilen. Dennoch ist es recht merkwürdig und skandalös zugleich, dass die Krankenkassen nicht selten, nach "Aktenlage", eine Spontanheilung von kranken Menschen herbeiführen können. Bei mir war es total umgekehrt. Warum das Beschäftigungsverhältnis nach kurzer Zeit wieder beendet wurde, habe ich bereits erläutert. Deshalb erschließt sich mir überhaupt nicht, warum das LSG darauf pocht, die "maßgebenden" Gründe für die Auflösung des Beschäftigungsverhältnisses erfahren zu wollen. Zumal ich davon ausgehe, dass auch ein Richter wissen muss, dass eine Kündigung in aller Regel ohne Angaben von Gründen erfolgt.

Ein Gutachten muss bestimmte Punkte enthalten. Ich gehe davon aus, dass ein Fachanwalt für Sozialrecht dies überprüft. Und wenn im Gutachten nachvollziehbar begründet eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit festgestellt wird, kann dies m. E. vor Gericht nur mit einem Gegengutachten angefochten werden.

Die Klage beim SG wurde nach dem Widerspruchsbescheid der KK erhoben. Es wurde bereits angeregt, ein Gegengutachten erstellen zu lassen, bis jetzt kam es allerdings nicht dazu, da beide Gerichte - das SG und das LSG - sich lieber mit Nebensächlichkeiten beschäftigen.

So wie du die Antwort des LSG und die Fakten beschreibst, dürfte es für deinen Anwalt doch ein leichtes sein, die entsprechenden Punkte zu entkräften.

Die entsprechenden Punkte, die vom LSG als "fraglich" bezeichnet wurden, wurden nun ausführlich entkräftet.

Im Verwaltungssprech handelt es sich darum um einen rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakt, der unter bestimmten Voraussetzungen zurückgenommen werden kann. Und das hat die Kasse anscheinend getan. Darum geht es doch bei dem Widerspruch und der Klage, oder etwa nicht?!?

Nochmal: Die KK hat gar nichts zurückgenommen, weil sie die Meinung vertritt, keinen Verwaltungsakt erlassen zu haben. Aus der Sicht der KK handelte es sich beim ersten Schreiben um "Informationsmaterial".

So wie ich es verstehe, geht es um den vorläufigen Rechtsschutz, in der Sache selbst ist noch keine Entscheidung getroffen worden?

Ja, beim LSG geht es um den vorläufigen Rechtsschutz, in der Sache selbst wurde beim SG noch keine Entscheidung getroffen.

Da du ja nun anscheinend im Nachbarforum tatkräftige Unterstützung gefunden hast, wäre zu überlegen, die Klage vorm Sozialgericht ohne Anwalt durchzuziehen. Es gibt keinen Anwaltszwang und die Klage ist kostenfrei.

Ich bin kein Anwalt, deshalb überlasse ich die Sache jemandem, der sich damit auskennt. Für die tatkräftige Unterstützung möchte ich mich an dieser Stelle nochmal ganz herzlich bedanken!

Stand in dem Schreiben, mit dem der Widerspruch zurückgewiesen wurde, dass gegen diesen Bescheid Klage erhoben werden kann?

Ja, in dem Widerspruchsbescheid stand drin, dass dagegen Klage erhoben werden kann und das haben wir auch getan.

Grüße!

Hallo,
dann steht nun fest dass es einen "ordentlichen" also rechtsmittelfähigen Widerspruchsbescheid gibt aufgrund dessen nun eine Klage eingereicht wurde - damit wäre doch nun die Sache auf dem richtigen Weg ?!.
Sonnenschein2015 - wenn ich mir noch einmal deinen ersten Beitrag anschaue und jetzt deinen letzten Beitrag, dann muss ich dir ein großes Lob aussprechen - du hast dich, sagen wir mal, gewandelt - bin ich noch erst davon ausgegangen, dass du mehr impulsiv dich in diesem Forum gemeldet hast, stelle ich jetzt fest, dass du nun doch sehr genau und detailliert formulierst - das hat mir und den anderen Experten doch sehr geholfen dazu etwas konkretes zu schreiben - vielen dank dafür.
Ach ja, was mich noch interessieren würde - liest dein Anwalt auch hier mit oder weiß er von deiner Aktivität hier ? - nur reine Neugier.
Gruss
Czauderna