Krankenkassenforum

Anton Butz hat geschrieben:Das hatten wir zwar schon mehrfach – aber gerne nochmal:
Seite 1 Abs. 4, einfach anklicken (Suchfunktion Krankengeld
bzw. § 45 SGB V):

Anton Butz hat geschrieben: Die wiederholten Gesetzgeber-Entscheidungen gehen seit 55 Jahrenvon einem Karenz-
tag vor Beginn des Krankengeldes aus, nicht von (mehreren) Karenztagen nach jeder Ar-
beitsunfähigkeits-Bescheinigung. Dies ist durch Bundestagsdrucksachen der Jahre 1960,
1961, 1988 zweifelsfrei gesichert und (seit 1989) durch § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V fixiert.
Wegen des untrennbaren Zusammenhangs von Karenztag und Anspruch ist ein-
deutig, dass der Gesetzestext gemeint ist, wie er formuliert wurde – alles im Singular:

Anton Butz hat geschrieben:
Die BSG-Plural-Auslegung dieses eindeutigen Wortlauts seit 2007 ist Folge eines unzu-
lässigen Drehens, Wendens und Biegens der inhaltlich seit 1961 unveränderten Rege-
lung.

BSG hat geschrieben: Dasselbe hat auch bei ununterbrochenem Leistungsbezug zu gelten, wenn wegen der Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden ist. Auch dann muß der Versicherte die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig vor Fristablauf ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden will.

Bundessozialgericht hat geschrieben:...Es steht nicht fest, dass die Klägerin ab Februar 2009 die Voraussetzungen eines Pflichtversicherungstatbestands erfüllte. Es kommt insbesondere in Betracht, dass die Beklagte ihr für die Zeit ab 4.2.2009 aufgrund Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) oder eines nachwirkenden Leistungsanspruchs Krg zu gewähren hat.

Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krg vorliegt [...] An die Stelle des Versicherungsverhältnisses tritt bei einem nachgehenden Anspruch die hieraus erwachsende Berechtigung.

Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats setzt ein solcher nachgehender Anspruch voraus, dass kein anderweitiger aktueller Krankenversicherungsschutz besteht [...]. Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt [...]. Gleiches gilt im Prinzip auch gegenüber der speziell geregelten Konkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V...).

Es steht nicht fest, dass die Klägerin in der Zeit ab 4.2.2009 in keinem aktuellen Versicherungsverhältnis stand. Zwar bestand weder eine den Krg-Anspruch vermittelnde Mitgliedschaft der Klägerin aus einer Beschäftigtenversicherung noch blieb ihre Mitgliedschaft wegen eines Anspruchs auf Krg nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten (dazu a). Der hiervon abweichenden Auffassung des LSG ist nicht zu folgen (dazu b). Es fehlt aber an Feststellungen dazu, dass die Klägerin weder die Voraussetzungen der - ggf Krg-Ansprüche begründenden - Versicherungspflicht der KVdA noch der Arbeitslosengeld (Alg) II-Bezieher ohne Krg-Berechtigung (dazu c) noch der keine Krg-Ansprüche auslösenden Auffangversicherung erfüllte (dazu d).

Die Klägerin war ab Februar 2009 nicht wegen entgeltlicher Beschäftigung nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V versichert. Nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) endete ihr Beschäftigungsverhältnis mit Ablauf des 31.1.2009 und damit grundsätzlich auch ihre Mitgliedschaft als Versicherungspflichtige aufgrund des Beschäftigungsverhältnisses (§ 190 Abs 2 SGB V).

Die Mitgliedschaft aus der Beschäftigtenversicherung bestand auch nicht wegen eines Anspruchs auf Krg nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V fort. Die Mitgliedschaft bleibt danach ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht [...]. § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, ist aber zugleich auch erforderlich, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier also am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Ablauf dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. [...] Die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung für einen Krg-Anspruch erfolgte aber erst nach dem 31.1.2009, am 3.2.2009.

Bundessozialgericht hat geschrieben:Soweit das LSG hiervon abweichend der Auffassung ist, die ärztliche AU-Feststellung habe nur für die Entstehung des Krg-Anspruchs Bedeutung, vermag ihm der erkennende Senat nicht zu folgen. Der Gesetzeswortlaut des § 46 SGB V trägt diese Auffassung nicht. Auch im Übrigen führt das LSG keine tragfähigen Gründe an. Zwar regelt das SGB V die Tatbestände der Beendigung eines Krg-Anspruchs nicht ausdrücklich in allen denkmöglichen Verästelungen vollständig. Die geringere Normdichte hat ihren sachlichen Grund in der Vielgestaltigkeit der Möglichkeiten der Beendigung. Ein Rechtssatz des Inhalts, dass der Inhalt ärztlicher AU-Feststellung nur für die Anspruchsentstehung, nicht aber für Fortbestehen oder Beendigung eines Krg-Anspruchs bedeutsam sei, lässt sich dem SGB V aber nicht entnehmen, sondern ist ihm fremd. Er widerspricht der Gesetzeskonzeption, den im Gesetz verankerten, den Versicherten zumutbaren Informationsverteilungslasten und dem Regelungszweck.

Bereits zur Zeit der Geltung der RVO ging die Rechtsprechung des BSG davon aus, dass bei einer Krg-Gewährung wegen AU in der Bewilligung auch die Entscheidung gesehen werden kann, dass dem Versicherten ein Krg-Anspruch für die laufende Zeit der vom - damals - "Kassenarzt" bestätigten AU zusteht. Der Arzt schreibt danach den Versicherten regelmäßig nur für eine bestimmte Zeit arbeitsunfähig. Gewährt die KK aufgrund einer solchen AU-Bescheinigung Krg, so kann der Versicherte davon ausgehen, dass er für diese Zeit einen Anspruch auf Krg hat. Soweit die KK die AU-Bescheinigung nicht anerkennen will, muss sie das dem Versicherten gegenüber zum Ausdruck bringen. Mit der Krg-Bewilligung entscheidet die KK auch über das - vorläufige - Ende der Krg-Bezugszeit. Wenn der Versicherte keine weiteren AU-Bescheinigungen beibringt, endet der Anspruch auf Krg mit Ablauf der zuletzt bescheinigten AU-Zeit; eines Entziehungsbescheides nach § 48 SGB X bedarf es dann nicht [...].

Sachgrund für die schon unter Geltung der RVO erforderliche ergänzende Auslegung des Gesetzes in diesem Sinne ist die Funktion des Krg als regelhaft kürzere Zeiten überbrückender, schnell und unkompliziert in einer Vielzahl von Verfahren zu leistender, ärztliche AU-Feststellung voraussetzender Ersatz für krankheitsbedingt entfallenden Lohn oder sonstiges Erwerbseinkommen. Der Versicherte muss gerade bei Beurteilung seines zukünftigen Versicherungsstatus möglichst schnell Klarheit haben [...]. Die ärztliche Feststellung verschafft dies im Regelfall, obwohl sie die KK nicht bindet..

Bundessozialgericht hat geschrieben:Wie bei der ärztlichen Feststellung handelt es sich auch bei der Meldung der AU um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung sind grundsätzlich von ihm zu tragen. Regelmäßig ist in diesem Sinne sowohl die Ausschlussregelung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als auch die Melderegelung des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V strikt zu handhaben [...]. Liegt der KK dagegen eine ärztliche AU-Mitteilung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vor, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren AU-Meldung.

Die gleichen Grundsätze gelten auch für Zeiträume, in denen Versicherter und KK über das Bestehen von AU als Voraussetzung eines Krg-Anspruchs streiten. Der Versicherte muss auch in einer solchen Situation - ausgehend von seiner Rechtsauffassung - alle Obliegenheiten beachten, um seinen Krg-Anspruch zu erhalten. Er muss sich deshalb bei befristeten AU-Feststellungen vor Fristablauf erneut seine AU ärztlich bescheinigen lassen und dafür Sorge tragen, dass die KK hiervon Kenntnis erlangt. Die KK kann ihm nicht entgegenhalten, dass er sich - der Unsicherheit Rechnung tragend - mit seinem Restleistungsvermögen der Arbeitsverwaltung zur Verfügung stellt und Alg erhält [...].

Anton Butz hat geschrieben: Jetzt aber auch die gewünschte Begründung zu b.

dass zwischen Feststellung und Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit zu unterscheiden ist, das BSG sich an diese Vorgabe aber nicht gebunden sieht, im Gegenteil:

Zwischen verschiedenen (rechtlichen) Begriffen wie Feststellung und Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit zu unterscheiden, ist nicht nur selbstverständlich, sondern auch vom 1. BSG-Senat als erforderlich erkannt worden. Im Urteil vom 10.05.2012, B 1 KR 19/11, ist zutreffend darauf hingewiesen

"dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung des Krg-Anspruchs(vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten AU (vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr) und der Meldung der AU (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist."

An diese eigenen theoretischen Vorgaben sieht sich das BSG in der Praxis aber nicht gebunden, im Gegenteil. Ein „beeindruckendes“ Beispiel offenbaren die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 17.07.2014, L 16 KR 429/13, und des BSG dazu vom 16.12.2014, B 1 KR 31/14 R:

Die (bindenden) Feststellungen des LSG NRW lauten:

„Die Klägerin erkrankte arbeitsunfähig (au) mit dem 12.12.2008 (bis zum 13.12.2008). Folgebescheinigungen wurden ausgestellt am 15.12.2008 bis 20.12.2008, am 22.12.2008 bis 31.12.2008, am 02.01.2009 bis 07.01.2009, am 06.01.2009 bis 10.01.2009, am 12.01.2009 bis 17.01.2009, am 16.01.2009 bis 24.01.2009, am 23.01.2009 bis 31.01.2009, am 03.02.2009 bis zum 09.02.2009 und am 09.02.2009 bis zum 15.02.2009.“

Fundstelle: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=171751

Was das BSG per "Tatbestandsanpassung" daraus gemacht hat, ist kaum zu glauben, aber für Jedermann nachzulesen.

„Die Klägerin erkrankte. Sie ließ ihre Arbeitsunfähigkeit (AU) ärztlich feststellen (am 12.12.2008 und in der Folgezeit, ua am 16.1. bis 24.1., am 23.1. bis 31.1., am 3.2. bis 9.2. und am 9.2. bis 15.2.2009.“

und

„Die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung für einen Krg-Anspruch erfolgte aber erst nach dem 31.1.2009, am 3.2.2009.“

Fundstelle: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=175653

Damit sind Feststellung und Bescheinigung gleichgestellt. Das BSG unterstellt ohne jede Basis, dass die frühere Arbeitsunfähigkeits-Feststellung auf die Zeit bis 31.01.2009 beschränkt war und ab 01.02.2009 von Arbeitsfähigkeit ausgegangen wurde. Dies erscheint jedoch äußerst unwahrscheinlich, nachdem der Arzt am 12.12.2008 die Erstbescheinigung und danach 7 Folge-Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen vom 15.12.2008, 22.12.2008, 02.01.2009, 06.01.2009, 12.01.2009, 16.01.2009, 23.01.2009 ausstellte, zuletzt bis 31.01.2009 und die Arbeitsunfähigkeit – auch am 01./02.02.2009 – ununterbrochen bis 08.06.2010 (!) andauerte. Zudem enthalten AU-Bescheinigungen regelmäßig nur "voraussichtlich-bis"-Angaben.

Dem 1. BSG-Senat ist auch bekannt, dass Arbeitsunfähigkeit regelmäßig für längere Zeit festgestellt aber nur für kürzere Zeiten bescheinigt wird. Mit Urteil vom 10.05.2012, B 1 KR 20/11R, hat das Gericht beispielsweise die vertragsärztliche Pflicht erwähnt, AU-Bescheinigungen – unabhängig von der ärztlich festgestellten Dauer der AU – zeitlich einzugrenzen. Dies hängt mit den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) zusammen. Sie sind Bestandteil des Bundesmantelvertrages–Ärzte (BMV-Ä) zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung einerseits und den Krankenkassen-Bundesverbänden andererseits. Außerdem machen Krankenkassen entsprechende Vorgaben.

BSG hat geschrieben: Nichts anderes gilt im Ergebnis entgegen der Auffassung des LSG hinsichtlich der Regelung zur Bescheinigung der AU bei Entgeltfortzahlung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Insoweit setzt sich das LSG schon nicht damit auseinander, dass sich die rechtlichen Anforderungen an die Entstehung eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung grundlegend von jenen an die Entstehung eines Anspruchs auf Krg unterscheiden, und geht insoweit von unzutreffenden Prämissen aus (vgl §§ 3, 5 EntgFG gegenüber §§ 44, 46 SGB V; zur Möglichkeit rückwirkender AU-Bescheinigungen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151). Aber auch, wenn man - abweichend vom LSG - § 6 AU-RL zur Bescheinigung der AU nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in den Blick nimmt, gibt diese Regelung für eine Pflichtverletzung schlechterdings nichts her. Insoweit genügt der Hinweis, dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung des Krg-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten AU (vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr) und der Meldung der AU (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist. Die Regelung in § 6 AU-RL nimmt für sich in keiner Weise in Anspruch, die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen des Krg-Anspruchs zu konkretisieren oder gar zu modifizieren. Sie ist ungeeignet, pflichtwidrig falsche Vorstellungen von den gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs oder von den Obliegenheiten Versicherter zur Wahrung ihrer Rechte zu erzeugen.

BSG hat geschrieben: Sie ließ ihre Arbeitsunfähigkeit (AU) ärztlich feststellen (am 12.12.2008 und in der Folgezeit, ua am 16.1. bis 24.1., am 23.1. bis 31.1., am 3.2. bis 9.2. und am 9.2. bis 15.2.2009).

LSG hat geschrieben: Die Klägerin erkrankte arbeitsunfähig (au) mit dem 12.12.2008 (bis zum 13.12.2008). Folgebescheinigungen wurden ausgestellt am 15.12.2008 bis 20.12.2008, am 22.12.2008 bis 31.12.2008, am 02.01.2009 bis 07.01.2009, am 06.01.2009 bis 10.01.2009, am 12.01.2009 bis 17.01.2009, am 16.01.2009 bis 24.01.2009, am 23.01.2009 bis 31.01.2009, am 03.02.2009 bis zum 09.02.2009 und am 09.02.2009 bis zum 15.02.2009.

Anton Butz hat geschrieben:Nein GKV,

41 Fundstellen aus 1960/1961 zum „Karenztag“ – da musst du in den (4) Dokumenten wohl die Suchfunktion benutzen. 1988 hast du den Unterschied zwischen dem „Tag danach“ und dem „Tag, an dem“ wohl gesehen?

Anton Butz hat geschrieben: Die wiederholten Gesetzgeber-Entscheidungen gehen seit 55 Jahrenvon einem Karenz-
tag vor Beginn des Krankengeldes aus, nicht von (mehreren) Karenztagen nach jeder Ar-
beitsunfähigkeits-Bescheinigung. Dies ist durch Bundestagsdrucksachen der Jahre 1960,
1961, 1988 zweifelsfrei gesichert und (seit 1989) durch § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V fixiert.
Wegen des untrennbaren Zusammenhangs von Karenztag und Anspruch ist ein-
deutig, dass der Gesetzestext gemeint ist, wie er formuliert wurde – alles im Singular:

Anton Butz hat geschrieben: a. der Gesetzgeber von einem Anspruch auf Krankengeld für die gesamte Dauer der Arbeitsunfähigkeit ausgeht, das BSG aber das Entstehen von Krankengeld-Ansprüchen auch nach jeder Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung verlangt?

Anton Butz hat geschrieben:
Lady Butterfly und Broemmel,

eure Argumentation mit dem Versicherungsverhältnis geht ins Leere, wenn wie hier ausgeführt
http://www.krankenkassenforum.de/umstri ... ght=#76144
Arbeitsunfähigkeit festgestellt war, aber fälschlicherweise auf (zufällige / abweichende) Daten der AU-Bescheinigung abgestellt wurde.

Bei bisherigem Krankengeld-Bezug muss erst der weitere Krankengeld-Anspruch geklärt sein. Dann können die versicherungsrechtlichen Folgen bestimmt werden. Wenn der Krankengeld-Anspruch weiter besteht, besteht auch das Versicherungsverhältnis weiter.

Insoweit müsste auch das BSG präziser zwischen „Henne und Ei“ unterscheiden. Aber offenbar zieht fiktive Konstruktionsrechtsprechung alle möglichen Register.

Anton Butz hat geschrieben:Wie … erledigt?

Sind wir einig, dass es 1960/1961, 1988 nur um einen Karenztag vor
Beginn des Krankengeldes ging, das Gesetz also von einem Anspruch auf
Krankengeld für die gesamte Dauer der Arbeitsunfähigkeit ausgeht?

Lady Butterfly hat geschrieben:
....die Dame war bis zum 31.01.2009 als Arbeitnehmerin versicherungspflichtig und krank
die Beschäftigung wurde zum 31.01.2009 beendet - damit endete auch die Mitgliedschaft
Voraussetzung für ein Fortbestehen der Mitgliedschaft ist der Anspruch auf Krankengeld
Voraussetzung für Krankengeld sind - wie wir gesehen haben - zwei Faktoren: zum einen eine Versicherung und zum anderen Arbeitsunfähigkeit
in diesem Fall endete beides - die Mitgliedschaft aufgrund der Beschäftigung sowie die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit zum 31.01.2009
als die Dame am 03.02.2009 wieder zum Arzt ging, der wiederum Arbeitsunfähigkeit feststellte, fehlte es an einer Mitgliedschaft - diese endete ja am 31.01.

strittig ist also hier keinesfalls die Arbeitsunfähigkeit, die hat das Bundessozialgericht nicht bezweifelt

es fehlt schlicht und ergreifend an einer Versicherung, die den Anspruch auf Krankengeld begründen könnte

KKA hat geschrieben: Zum besseren Verständnis: der Dame wurde zum 31.1.09 in arbeitsunfähigem Zustand gekündigt.

KKA hat geschrieben: Krankgeschrieben ebenfalls bis zum 31.1.09. Ärztlich bestätigt, vermute ich.

KKA hat geschrieben: D.h. sie hätte der Kasse, nach gültiger Rechtsprechung, oder doch nur Rechtsauffassung (?), spätestens am 31.1.09 eine Folgebescheinigung zustellen müssen.

KKA hat geschrieben: Der 31.1.09 war ein Samstag, der 1. demzufolge ein Sonntag. Die Arztpraxen sind geschlossen. In der Konsequenz bedeutet dies, dass der Versicherungsstatus und demnach der Anspruch auf KRG Zahlung aufgrund eines einzigen Zwischentags eliminiert, bzw. die dem KRG Anspruch voraussetzende Mitgliedschaft kurzerhand gekündigt wurde.

Ist das korrekt?

Gruß
KKA

Anton Butz hat geschrieben:Wie … erledigt?

Sind wir einig, dass es 1960/1961, 1988 nur um einen Karenztag vor
Beginn des Krankengeldes ging, das Gesetz also von einem Anspruch auf
Krankengeld für die gesamte Dauer der Arbeitsunfähigkeit ausgeht?