Krankenkassenforum

Verfasst: **11.10.2013, 13:11**

KKA hat geschrieben:@ GKV

Es ist mir zu simpel stets auf die AU Richtlinien zu verweisen, denn genau diese bezeichne ich als gesetzlichen Murks.

Wenn schon, dann Murks der Selbstverwaltung. Der Gesetzgeber hat damit nichts zu tun.

KKA hat geschrieben: Wo liegen die Ursachen für das heillose Durcheinander und dem Resultat 'Verschiebebahnhof' (der Begriff wird im Übrigen auch von deinen hier tätigen Kollegen - zu recht - verwendet).

Ich weiß es nicht. Vor allen Dingen, da die Regelungen für mich wie in meinem Beitrag geschrieben klar definiert und nachvollziehbar sind. Der Versicherte hängt bei der Anforderung eines Zweitgutachtens eine Zeitlang "in der Luft", das ist richtig. Dieser Zeitraum sollte nach meiner Einschätzung bei entsprechender Mitwirkung der Beteiligten nicht länger als zwei Wochen dauern. Und in dieser Zeit ist die Agentur für Arbeit am Ball, mit der Option, das gezahlte Arbeitslosengeld von der Kasse zurückerstattet zu bekommen. Im konkreten Fall murkst nach den mir bekannten Tatsachen zunächst der Arzt, indem er kein Zweitgutachten verlangt. Und dann kann es sein, dass die Agentur für Arbeit murkst, indem sie den Anspruch auf Arbeitslosengeld ablehnt - sofern sie weiß, dass der MDK Arbeitsfähigkeit festgestellt hat und der Versicherte sich der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt hat.

KKA hat geschrieben: Selbstverständlich hat die Kasse dank Gesetz das Recht und die mir viel zu theoretisch ausgelegte Pflicht auf ihrer Seite, wenn sie dem Versicherten den Gang zur AfA zwecks Abwendung wirtschaftlicher Nachteile in ihrem Schreiben zur Leistungseinstellung anheim stellt. Fakt andererseits ist aber, dass die Kasse aufgrund der praktischen Erfahrungen ebenso selbstverständlich Kenntnis darüber hat, dass die AfA den Leistungsantrag ablehnt. Das als grotesk zu bezeichnen, halte ich für nicht übertrieben, selbst unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der im Zusammenhang stehende Spielraum für die Kassen defacto bei Null liegt. Eine ambivalente, paradoxe Nummer.

Da müsste man doch bei der Agentur für Arbeit ansetzen, wenn sie sich nicht an die Spielregeln hält. Dann ist ganz schnell nichts mehr grotesk. Bei uns läuft es in solchen Fällen vollkommen problemlos, die Agentur zahlt, stellt einen Erstattungsanspruch und bekommt im Falle eines Falles ihr Geld zurück.

KKA hat geschrieben: Es ist nicht korrekt Hausärzten generell zu unterstellen 'lasch' im Umgang mit AU Bescheinigungen zu sein.

Das habe ich nicht geschrieben. Es kann sein, dass DIESER Hausarzt bekannt ist.

KKA hat geschrieben: Zu einer Grundsatzbeurteilung, ob eine psychische Krankheit vorliegt oder nicht, ist auch ein Hausarzt befähigt. I.d.R. überweist der Hausarzt den Patienten an einen Facharzt, wie auch im vorliegenden Fall. Die Kasse sollte m.E. die Erst-AU Bescheinigung des Hausarztes nicht abwerten und sofort die Richtigkeit, folglich Leistungserbringung grundsätzlich in Frage stellen dürfen. Hier besteht Handlungsbedarf.

Und auch das habe ich weder geschrieben noch gemeint. Ein Hausarzt kann durchaus eine "depressive Episode" etc. feststellen. Die Diagnose einer Depression ist jedoch dem Facharzt vorbehalten. Und deshalb kann im Gesamtzusammenhang die Diagnose "Depression" eines Hausarztes dazu führen, dass genauer hingeschaut wird. Denn wer es dort nicht so genau nimmt, ist vielleicht auch in anderen Dingen etwas "lascher".

KKA hat geschrieben:
Duda geht zur Agentur für Arbeit. Laut Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien ist er/sie arbeitsfähig.
Genau, laut AUR, also eine bis dahin absolut theoretische, weil gesetzlich abgesegnete Annahme, ohne greifbare Substanz!

Die AU-Richtlinien sind genau das nicht. Sie wurden über die Jahren von der Selbstverwaltung entwickelt und aufgrund der Rechtssprechung immer wieder angepasst. Irgendeinen Anhaltspunkt muss es doch geben, sonst sind wir wieder bei "ich fühle mich arbeitsunfähig".

KKA hat geschrieben: Der Hausarztdiagnose wird nicht getraut, der Patient kurzerhand am Schreibtisch gesundgeschrieben. Verlangt der Gesetzgeber vom Patienten sofort vom Facharzt begutachtet zu werden? Ist es nicht so, dass immer wieder gefordert wird, der Patient möge zunächst zu seinem Hausarzt gehen (anstatt unvermittelt sofort einen Facharzt aufzusuchen)?

Das eine hat mit dem anderen nichts zu tun. Ich hoffe, dass das nach meinen obigen Ausführungen klar geworden ist.

KKA hat geschrieben: Sollte, ist das Stichwort. Wenn nicht 'gelogen', also der Widerspruch gegen die Kasse und die tatsächliche AU der AfA nicht verschwiegen wird, gibt es keine Leistung. Wird gelogen, und zwar ausschließlich dafür, damit der Patient seine fortlaufenden Lebenshaltungskosten bezahlen kann, unterstreicht das das Groteske . Die AfA zahlt nicht, folglich gibt es auch keinen Erstattungsanspruch gegen die Kasse. Mit anderen Worten, keiner zahlt.

Wie geschrieben, es gibt keine "tatsächliche" AU. Derjenige ist für Agentur für Arbeit als arbeitsfähig anzusehen. Nicht der Versicherte entscheidet, ob er sich arbeitsunfähig fühlt und tatsächlich arbeitsunfähig ist. Ist das denn so schwer zu verstehen? Problematisch wird es dann, wenn der Versicherte erklärt, dass er sich der Arbeitsvermittlung nicht zur Verfügung stellt, da er sich "arbeitsunfähig fühlt". Dann wird der Antrag m. E. zu Recht abgelehnt. Deshalb ja auch mein Tipp, dann, wenn es tatsächlich zu einer schnellen Vermittlung kommen sollte (was in der Praxis selten bis nie geschieht), einen Arbeitsversuch zu starten.

KKA hat geschrieben: Siehe Praxis. Der Antrag wird nicht angenommen. Punkt.
Dann muss man bei der Agentur ansetzen.

KKA hat geschrieben: Zwei Dinge sind sicher.

A/ Es ist so wie es ist (so müsste deine Antwort auf meinen Beitrag sinngemäß lauten)

und

B/ der einzige Verlierer ist der Patient.

Grusss
KKA
zu A) Alles ist so, wie es ist, sonst wäre es anders. Da verstehe ich deinen Ansatz nicht

zu B) Wenn alle Beteiligten wie vorgesehen zusammen arbeiten, verliert er im "schlimmsten Fall" den höheren Krankengeldanspruch im Vergleich zum Arbeitslosengeld. Und weil genau das für viele einen Anreiz darstellt, sich kurz vor Ende des Beschäftigungsverhältnisses "krank schreiben" zu lassen, treten bei dieser Konstellation die Prüfmechanismen in Kraft.

Verfasst: **11.10.2013, 13:17**

KKA hat geschrieben:Frage zu einem auffälligen Punkt in den AU-Richtlinien:

'Versicherte, bei denen nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis endet und die aktuell keinen anerkannten Ausbildungsberuf ausgeübt haben (Anoder Ungelernte), sind nur dann arbeitsunfähig, wenn sie die letzte oder eine ähnliche Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung'

Warum wird hier zwischen An-oder Ungelernten und Ausbildungsberufen unterschieden? Kann das jemand erklären?

Gruss
KKA

Diese Unterschied wurde in der Rechtssprechung entwickelt, da Ungelernte auch bei der Agentur für Arbeit über keinen Berufsschutz verfügen.

Verfasst: **11.10.2013, 14:43**

@ GKV

Da müsste man doch bei der Agentur für Arbeit ansetzen, wenn sie sich nicht an die Spielregeln hält. Dann ist ganz schnell nichts mehr grotesk. Bei uns läuft es in solchen Fällen vollkommen problemlos, die Agentur zahlt, stellt einen Erstattungsanspruch und bekommt im Falle eines Falles ihr Geld zurück.

Richtig, nur die AfA hält sich ganz offensichtlich und mehrheitlich nicht an die 'Spielregeln'. Es sollte doch im Dialog Kasse/AfA möglich sein, diesen unhaltbaren Zustand zu beenden.

Die AU-Richtlinien sind genau das nicht. Sie wurden über die Jahren von der Selbstverwaltung entwickelt und aufgrund der Rechtssprechung immer wieder angepasst. Irgendeinen Anhaltspunkt muss es doch geben, sonst sind wir wieder bei "ich fühle mich arbeitsunfähig".

Nein, wir sind nicht wieder bei ' ich fühle mich arbeitsunfähig', der behandelnde Arzt hat 'mich' krankgeschrieben' da 'ich' krank bin! Die Anhaltspunkte sind dahingehend zu revidieren.

Wie geschrieben, es gibt keine "tatsächliche" AU. Derjenige ist für Agentur für Arbeit als arbeitsfähig anzusehen. Nicht der Versicherte entscheidet, ob er sich arbeitsunfähig fühlt und tatsächlich arbeitsunfähig ist. Ist das denn so schwer zu verstehen? Problematisch wird es dann, wenn der Versicherte erklärt, dass er sich der Arbeitsvermittlung nicht zur Verfügung stellt, da er sich "arbeitsunfähig fühlt".

Und wieder nein, er fühlt' sich nicht krank, er ist krank, untermauert durch die Krankschreibung des behandelnden Arztes. Mir ist durchaus bewusst, wie es zu verstehen ist, aber in meinen Büchern ist das eine tatsächliche AU, alles andere kann als sinnentfremdete, fiktive AU angesehen werden, welche, um den Leistungsbezug von der AfA erhalten zu können, voraussetzt, dass der Patient sich trotz Krankschreibung (und krank fühlen natürlich) als arbeitsfähig melden MUSS. Das grenzt an Systemperversion.

zu A) Alles ist so, wie es ist, sonst wäre es anders. Da verstehe ich deinen Ansatz nicht

Ich beziehe mich auf die Gesetzesvorlagen und Richtlinien, d.h. es gibt keinen Spielraum auf einen Nenner zu kommen.

Gruss
KKA

Verfasst: **11.10.2013, 14:58**

KKA hat geschrieben:
Richtig, nur die AfA hält sich ganz offensichtlich und mehrheitlich nicht an die 'Spielregeln'. Es sollte doch im Dialog Kasse/AfA möglich sein, diesen unhaltbaren Zustand zu beenden.

Als Kassenmitarbeiter kann ich nur den Mitarbeiter der Agentur anrufen und ihm die Rechtslage erläutern - andere Möglichkeiten hat die Kasse nicht. Andererseits sollte die Agentur selbst ihre Mitarbeiter so schulen, dass sie sich an die geltende Rechtslage halten.

KKA hat geschrieben: Ich beziehe mich auf die Gesetzesvorlagen und Richtlinien, d.h. es gibt keinen Spielraum auf einen Nenner zu kommen.

Gruss
KKA

Was wäre denn dein Nenner, wenn du alleine entscheiden könntest?

Verfasst: **11.10.2013, 15:16**

Von euren Grundsatzfragen die berechtigt sind...bekommt Duda aber keine
Kohle...
Nur Ratschläge sollten ihr/ihn helfen können.

Verfasst: **11.10.2013, 15:44**

Hallo,
nun ich bin der Meinung, Ratschläge und Tipps hat er genug bekommen.
Ich fasse noch einmal zusammen :

1. Krankengeld wird von Kasse eingestellt
2. Versicherter ist aber lt. behandelndem Arzt weiterhin AU.
3. Versicherter legt Widerspruch gegen Beendigung Krankengeldzahlung ein
4. Versicherter geht zum Arbeitsamt um ALG-1 zu beantragen obwohl
weiter AU.
5. Arbeitsamt lehnt ALG-1 Antrag ab wegen AU.

Ratschläge aus Forum zum Vorgehen wurden gegeben.
Widerspruch aufrecht erhalten, Arzt muss in das Widerspruchsverfahren eingebunden sein - Ablehnung des Antrags auf ALG-1 wegen bestehender
Arbeitsunfähigkeit sollte Bestandteil des Widerspruchsverfahrens sein.
Rechtsanwalt einschalten usw.
Nun liegt es an Duda sich daran zu orientieren oder sich weiter zu erkundigen - wenn er allerdings mitbekommt, dass sich die Antwortenden wegen seines Problems in die Haare bekommen (Forentroll ???)
dann wir er es woanders weiter versuchen - ich könnte ihn verstehen.
Gruss
Czauderna

Verfasst: **11.10.2013, 16:47**

Hallo,

offensichtlich gibt es hier im Forum Professionelle, die bei einer Krankenkasse oder der Agentur für Arbeit angestellt sind, und in ihrer Freizeit Hilfe- und Ratsuchende unterstützen - dafür meinen Dank und Respekt.
Und das Fachleute untereinander schon mal kontrovers diskutieren finde ich normal.

Heute Vormittag war ich zuerst bei meinem Hausarzt und habe ihn darüber informiert, dass der MDK die Arbeitsunfähigkeit sozusagen von heute auf morgen aufgehoben hat. Meine Frage, ob er einen Antrag auf Zweituntersuchung stellen könnte, hat er nicht direkt aufgenommen. Jedoch hat er ein Fax an die KK gesendet, mit dem sinngemäßen Wortlaut, dass er heute von der Aufhebung der AU zum 10.10. Kenntnis erhalten hat, ihm leider nichts vorliegt, so dass die AU weiter besteht...eine Aufhebung der AU mit der Diagnose Depression nach Aktenlage nicht möglich ist...und Widerspruch erhebt gegen die Entscheidung.

Nach langer Überlegung dann nochmal der Weg zur Agentur für Arbeit. In der Wartezone läuft mir der Sachbearbeiter von gestern über den Weg, welcher mich an das Jobcenter verwiesen hatte. Er hat mich gleich angesprochen und fragte, ob mich das Jobcenter abgewiesen hätte. Worauf ich ihm entgegnete, dass wir beide offensichtlich die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien nicht kennen...
Ein anderer Sachbearbeiter hat den Antrag auf ALG1 dann aufgenommen. Auf die Frage, wie es denn nun mit meiner aktuellen Arbeitsunfähigkeit bestellt sei, entgegnete ich, dass die eher subjektiv zu bewerten sei, und der Bescheid des MDK rechtskräftig ist. Auch die Frage, was mit dem Widerspruch sei, antwortete ich nur mit der Bemerkung, dass dies augenblicklich nicht von Bedeutung sei.

In ein paar Tagen werde ich dann wohl die Einladung zum Beratungsgespräch erhalten..

Grüße,
duda

Verfasst: **11.10.2013, 17:05**

Haste fein gemacht !
lg Carola
Solltest du nach den Beratungstermin fragen haben melde dich.
Hier oder im ELO-Forum, ich denke das ELO-Forum kann dir mit ALG1/ALG2
ehr weiterhelfen, alles was Krankenkasse angeht biste hier gut aufgehoben.

Verfasst: **11.10.2013, 17:27**

duda hat geschrieben:Jedoch hat er ein Fax an die KK gesendet, mit dem sinngemäßen Wortlaut, dass er heute von der Aufhebung der AU zum 10.10. Kenntnis erhalten hat, ihm leider nichts vorliegt, so dass die AU weiter besteht...eine Aufhebung der AU mit der Diagnose Depression nach Aktenlage nicht möglich ist...und Widerspruch erhebt gegen die Entscheidung.

@duda: Zur Krankenkassensache -> Bitte wie geschrieben gleich am Montag bei der Kasse nach dem MdK-Gutachten fragen und bei der Gelegenheit dann auch gleich nach dem Fax-Eingang.

Etwas mehr medizinische Begründung von Deinem Hausarzt wäre super oder dann halt vom Spezialisten. Mal sehen wie die Kasse jetzt reagiert.

Verfasst: **11.10.2013, 18:22**

Czauderna hat geschrieben:Hallo,
nun ich bin der Meinung, Ratschläge und Tipps hat er genug bekommen.
Ich fasse noch einmal zusammen :

1. Krankengeld wird von Kasse eingestellt
2. Versicherter ist aber lt. behandelndem Arzt weiterhin AU.
3. Versicherter legt Widerspruch gegen Beendigung Krankengeldzahlung ein
4. Versicherter geht zum Arbeitsamt um ALG-1 zu beantragen obwohl
weiter AU.
5. Arbeitsamt lehnt ALG-1 Antrag ab wegen AU.

Ratschläge aus Forum zum Vorgehen wurden gegeben.
Widerspruch aufrecht erhalten, Arzt muss in das Widerspruchsverfahren eingebunden sein - Ablehnung des Antrags auf ALG-1 wegen bestehender
Arbeitsunfähigkeit sollte Bestandteil des Widerspruchsverfahrens sein.
Rechtsanwalt einschalten usw.
Nun liegt es an Duda sich daran zu orientieren oder sich weiter zu erkundigen - wenn er allerdings mitbekommt, dass sich die Antwortenden wegen seines Problems in die Haare bekommen (Forentroll ???)
dann wir er es woanders weiter versuchen - ich könnte ihn verstehen.
Gruss
Czauderna

Hallo Günter,

alles richtig...nur niemand bekommt sich hier in die Haare. Aus dem konkret vorliegenden Fall Grundsatzfragen abzuleiten ist sicher kein Forentroll.

Also, cheer up, alles ist gut.

Gruss
KKA

Verfasst: **11.10.2013, 18:51**

@Carola

ja, du hast mich angeschubst, und von GKV kam der Hinweis mit den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien (was für ein Wort).
Bleibt zu hoffen, dass ich bei dem anstehenden Beratungstermin an einen Sachbearbeiter gerate, der noch Mensch geblieben ist.
Im EDV-Programm ist ja nun der Sachverhalt mehr oder weniger dokumentiert. Und ich beabsichtige auch nicht zu lügen...

@Poet

meinen Widerspruch und den Widerspruch vom Doc sende ich der KK morgen nochmals per Einschreiben. Dem "Fallmanager" der KK traue ich nicht mehr...
Das Schreiben meines Hausarztes fand ich auch etwas mager. Doch er hatte die Hütte voll und ich war froh, dass er überhaupt bereit war ein Schreiben aufzusetzen. Ich kann ihm ja schlecht diktieren...
Ich hoffe auch, dass vom Neurologen mehr Unterstützung kommt.

Verfasst: **11.10.2013, 19:29**

KKA hat geschrieben:
Czauderna hat geschrieben:Hallo,
nun ich bin der Meinung, Ratschläge und Tipps hat er genug bekommen.
Ich fasse noch einmal zusammen :

1. Krankengeld wird von Kasse eingestellt
2. Versicherter ist aber lt. behandelndem Arzt weiterhin AU.
3. Versicherter legt Widerspruch gegen Beendigung Krankengeldzahlung ein
4. Versicherter geht zum Arbeitsamt um ALG-1 zu beantragen obwohl
weiter AU.
5. Arbeitsamt lehnt ALG-1 Antrag ab wegen AU.

Ratschläge aus Forum zum Vorgehen wurden gegeben.
Widerspruch aufrecht erhalten, Arzt muss in das Widerspruchsverfahren eingebunden sein - Ablehnung des Antrags auf ALG-1 wegen bestehender
Arbeitsunfähigkeit sollte Bestandteil des Widerspruchsverfahrens sein.
Rechtsanwalt einschalten usw.
Nun liegt es an Duda sich daran zu orientieren oder sich weiter zu erkundigen - wenn er allerdings mitbekommt, dass sich die Antwortenden wegen seines Problems in die Haare bekommen (Forentroll ???)
dann wir er es woanders weiter versuchen - ich könnte ihn verstehen.
Gruss
Czauderna
Hallo Günter,

alles richtig...nur niemand bekommt sich hier in die Haare. Aus dem konkret vorliegenden Fall Grundsatzfragen abzuleiten ist sicher kein Forentroll.

Also, cheer up, alles ist gut.

Gruss
KKA

Hallo KKA,
"Sorry Duda, ich habe auf Poet seine Trollischen Dinge geantwortet.
Füttere nie ein Troll...Er ist unser Forums Troll, er lebt davon.
Du merkst es es dadran wieviele ihn meiden, es ist nur gut das es Internet ist und er kein Blatt Papier für sein Mist verbraucht, kein Baum muss
sterben wegen ihn Very Happy"

wenn ich so etwas lese komme ich nicht umhin etwas dazu zu schreiben !1
Gruss
Czauderna

Verfasst: **11.10.2013, 19:52**

@KKA & Günther: Ruhig Blut, ich war gemeint. Aber ich spiele gerne die Zielscheibe, wahlweise als Kassen-SB oder neuerdings als vermeintlicher sesselpupsender Mitarbeiter der AfA. Für Carola immer wieder gern.

Verfasst: **11.10.2013, 19:58**

duda hat geschrieben: beabsichtige auch nicht zu lügen...

Nein, das ist auch nicht notwendig wie Du siehst. Auch das AAmt kennt die Sache mit dem Ende des KRG durch den MdK und daraus resultierenden Widerspruchsverfahren.

meinen Widerspruch und den Widerspruch vom Doc sende ich der KK morgen nochmals per Einschreiben. Dem "Fallmanager" der KK traue ich nicht mehr...

Man muss da nicht generell misstrauisch sein aber ich gehe lieber auf Nummer sicher und stelle sicher dass auch wirklich alle Unterlagen dem MdK vorgelegen haben oder wenn es weiter geht dem Widerspruchsausschuss.

P.S.: Der Bescheid über das Ende des KRG ist übrigens noch nicht rechtskräftig, denn Du hast frist- und formgerecht Rechtsmittel eingelegt.

Schönes WE!

Verfasst: **11.10.2013, 21:22**

Es bleibt Dir aber nicht erspart den Hausarzt zu nerven. Der hat die au festgestellt und muss die auch begründen.

AU wurde nur bis 10.10. festgestellt. Den Termin beim Facharzt hast du erst am 18.10.

Wie soll der Neurologe feststellen das über den 10.10 hinaus au vorlag wenn er Dich am 18.10. das erste mal gesehen hat?

Und ein volles Wartezimmer ist kein Grund keine ausführliche Begründung zu schreiben sondern eher eine Ausrede.

Krankenkassenforum

MDK hebt AU auf - Krankengeldzahlung wird eingestellt