Krankenkassenforum

hedi hat geschrieben:hallo Hajo,

wie die KK bereits schriftlich mitteilte, werden sie Dir das KG ab dem
28.3. streichen. Das MDK-Gutachten ist, wie ich schon schrieb, für die
KK Fakt.
Erst ist das KG weg und dann haben die Zeit ohne Ende um über Deinen
Widerspruch zu entscheiden!
@cicero: darüber kommt mit Sicherheit noch nicht morgen Bescheid.

@Machts Sinn
Hajo hat bereits geschrieben, daß er keinen Anspruch auf ALG1 hat.

Und Hajo, denk daran, daß Du weiterversichert bist. Kläre das ab,
ansonsten Familienvers. Deiner Frau, jedoch dann kein KG-Anspruch mehr.

LG Hedi

P.S. meine Antworten beruhen auf eigenen Erfahrungen und stellen keine
Rechtsberatung dar!

hajo hat geschrieben:Ich bin nach wie vor arbeitsunfähig und dies wurde auch vom Hausarzt und vom Kardiologen bestätigt. Ich habe gegen diesen Bescheid Widerspruch erhoben. Gestern hat mich die Krankenkasse angerufen und mitgeteilt, daß mein Widerspruch auch auf Grund eines zweiten MDK-Gutachtens verworfen sei, und ob ich meinen Widerspruch aufrecht erhalte.

Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Hajo,

nein, über deinen Widerspruch ist noch nicht entschieden. Der SB hat gestern lediglich festgestellt, dass er nicht abhelfen will oder kann und wollte dich halt fragen, bevor er den Aufwand mit dem Widerspruchsausschuss macht. Hätte ja sein können, dass er dich über´n Tisch ziehen kann. Bis der Widerspruchsausschuss entscheidet, kann´s noch (Monate?) dauern.

Nachstehend ein Text-Vorschlag für den Brief an das für deinen Wohnort zuständige Sozialgericht, allerdings völlig unverbindlich, ohne jede Garantie und Verantwortung nur für deine weiteren Überlegungen und dein Vorgehen auf deine eigene Verantwortung.

Falls du mir auch das Widerspruchsschreiben von damals zukommen lässt, teile ich auch dazu meine persönliche Meinung mit.

Halte uns bitte auf dem Laufenden.

Viel Erfolg!

Gruß!
Machts Sinn

Sozialgericht …
…
…



Krankengeld von der Deutschen BKK … (Krankenkasse, Anschrift, Aktenzeichen) …. ;
Antrag auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs, hilfsweise auf Erlass einer einstweiligen Anordnung



Mit Bescheid vom 21.02.2012 – Kopie Anlage 1 – teilte die Krankenkasse mit, dass mein Krankengeldanspruch am 25.02.2013 ende, weil der beratende Sozialmediziner vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) anhand von der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen – Aktenlage-Beurteilung ohne positives / negatives Leistungsbild! – zu dem Ergebnis gekommen sei, dass eine Meldung bei der Agentur für Arbeit ab dem 26.02.2013 möglich ist.

Gegen diesen Bescheid wurde mit Schreiben vom … schriftlich Widerspruch erhoben – Kopie Anlage 2 –. Die Krankenkasse berücksichtigt die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs jedoch nicht. Lt. heute zugegangener Mitteilung wurde mir Krankengeld lediglich bis 25.02.2013 überwiesen; seit 26.02.2013 habe ich kein Einkommen mehr, bin darauf aber dringend angewiesen, zumal meine Arbeitsunfähigkeit derzeit bis 28.03.2013 festgestellt ist und ich ab 02.04.2013 wieder im Krankenhaus bin. Im Übrigen ist auch das bisherige Krankenversicherungsverhältnis betroffen.


Deswegen beantrage ich

1. festzustellen, dass der Widerspruch aufschiebende Wirkung hat,

2. hilfsweise die Krankenkasse durch einstweilige Anordnung zur nahtlosen Weitergewährung des Krankengeldes zu verpflichten.


Begründung:

An der Feststellung der aufschiebenden Wirkung besteht ein rechtliches Interesse, denn der angefochtene Bescheid greift in die vorherige Rechtsposition ein, wie sie durch den früheren Bewilligungsbescheid vom 18.01.2013 – Kopie Anlage 3 – vorgegeben war.

Mit der darin enthaltenen Formulierung „erhalten Sie ab dem 13.12.2012 Krankengeld“ ist die Leistung unbefristet auf Dauer bewilligt worden. Das ergibt sich auch aus dem ausdrücklichen Hinweis: „Ihr Anspruch auf Krankengeld besteht grundsätzlich solange Sie aufgrund Ihrer Erkrankung die Arbeit nicht aufnehmen können und dies vom behandelnden Arzt bescheinigt wird. Der Anspruch ist für dieselbe Erkrankung begrenzt auf 78 Wochen innerhalb von drei Jahren.“ Weitere Bewilligungsbescheide sind nicht ergangen.

Auch im heute zugegangenen Brief steht: „Ihr Krankengeld zahle ich Ihnen grundsätzlich bis zu dem Tag, an dem Ihr behandelnder Arzt die „Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld“ ausgestellt hat.“ – Kopie Anlage 4 –.

Aus diesem eindeutig bestimmten Inhalt des Bescheides und des ganz neuen Schreibens ergibt sich die Qualität als unbefristeter Verwaltungsakt mit Dauerwirkung; nach den Bestimmungen des SGB X sowie nach der Auslegungsregel des § 133 BGB ist unerheblich, dass es sich hierbei um die Leistungsart „Krankengeld“ handelt. Den Buchungstexten im Konto-Auszug kommt keine einschränkende Bedeutung zu. Sie haben lediglich ergänzenden Informationswert (Zeitraum, Höhe); ein Verwaltungsakt-Charakter ergibt sich daraus nicht.

Dazu ist auf das Urteil des BSG vom 16.09.1986, 3 RK 37/85, zu verweisen, worin es bei eindeutig nicht mehr erfüllten Krankengeld-Anspruchsvoraussetzungen um die Beendigung der Krankengeldzahlung, konkret um die Aufhebung der Bewilligung und die Anwendung des § 48 SGB X, ging. Die Streitsache wurde an die Vorinstanz zurückverwiesen da der Inhalt des die Leistung gewährenden Verwaltungsaktes – damals eine bescheidlose Überweisung – nicht festgestellt war und noch geklärt werden musste.

Diese Rechtsprechung hat das BSG konsequent fortgesetzt und im Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R, ausdrücklich bestätigt, dass die Bewilligung von Krankengeld auch durch einen Verwaltungsakt auf Dauer (unbestimmte Zeit) denkbar ist; ob eine solche unbefristete Krankengeld-Bewilligung vorliege, sei im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln.

Gleichzeitig hat das BSG im genannten Urteil ausgeführt: dass „eine Einstellung der Krg-Zahlung vor Ablauf des vom Arzt festgestellten "Endzeitpunktes" der Arbeitsunfähigkeit die Aufhebung des Bewilligungsbescheides nach Maßgabe des § 48 SGB X voraussetzt (vgl Urteil des Senats vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 39/02 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 2).“

Auch danach kommt eine Krankengeldeinstellung zum 25.02.2013 nicht in Betracht. Die Arbeitsunfähigkeit wurde zuletzt am 08.03.2013 bis voraussichtlich 28.03.2013 und davor am 15.02.2013 bis 10.03.2013 festgestellt; sogar am 25.01.2013 war die AU schon bis 28.02.2013 bescheinigt - Kopie Anlage 5 -.

Im Übrigen müsste die Nebenbestimmung einer Befristung – wenn sie überhaupt zulässig wäre – nach § 32 SGB X inhaltlich bestimmt, klar, verständlich und widerspruchsfrei sein, wenn die Wirkung des Verwaltungsaktes einschränkt werden soll. Daran mangelt es; im Zusammenhang mit erforderlichen Auszahlscheinen ist allenfalls eine Bedingung / Auflage erkennbar.

Nach all dem stellt der Bewilligungsbescheid vom 18.01.2013 einem unbefristeten Dauerverwaltungsakt dar. Solange Auszahlscheine vorgelegt werden, kann die Leistungszahlung deswegen nur nach Rücknahme / Aufhebung des Bewilligungsbescheides (§§ 45, 48 SGB X) beendet werden.

Deswegen hat der Widerspruch gegen die Krankengeldeinstellung nach § 86a Abs. 1 SGG aufschiebende Wirkung. Die aufschiebende Wirkung entfällt nicht nach § 86a Abs. 2 SGG, insbesondere nicht nach dessen Nr. 3, die in ihrer Anwendung auf Anfechtungsklagen beschränkt ist und daher im Widerspruchsverfahren nicht gilt.

Dieses Ergebnis entspricht auch den Vorgaben des Bundesversicherungsamtes an die seiner Rechtsaufsicht unterstellten Krankenkassen mit Rundschreiben vom 12.11.2010, II2 – 5123.5 – 823/2008 sowie mit Rundschreiben vom 16. März 2012, II 2 – 5123.5 – 823/2008.

Das Gericht kann daher – ohne ausdrückliche Rechtsgrundlage, auf der Basis sinngemäßer Anwendung der Vorschriften zum einstweiligen Rechtsschutz – auf Antrag durch Beschluss feststellen, dass der Widerspruch gegen den Krankengeld-Beendigungs-Bescheid aufschiebende Wirkung hat (Keller, Meyer-Ladewig / Keller / Leitherer, aaO, § 86 b RdNr 15 mwN). Diese Entscheidung wird beantragt.

Arbeitsunfähigkeit ist weiterhin – derzeit bis 28.03.2013 – festgestellt – Kopie Anlage 5 –; es ist keine Änderung in den maßgeblichen Verhältnissen mit Auswirkungen nach § 48 SGB X eingetreten.

Unter diesen Umständen wird wegen des damit verbundenen Aufwandes zunächst davon abgesehen, den Hilfsantrag sowohl zum Anordnungsgrund wie auch zum Anordnungsanspruch zu begründen und die Angaben einzeln zu belegen. Falls es darauf aber ankommen sollte, wird um einen kurzen richterlichen Hinweis gebeten.

Bereits jetzt sei aber wegen grober Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung darauf hingewiesen, dass die Antragsgegnerin die vorgeschriebene vorherige Anhörung offenbar bewusst unterlassen und dieses Recht – auch wegen des vom Bundesversicherungsamt mit Rundschreiben vom 12.11.2010, II2 – 5123.5 – 823/2008, aufgezeigten illegalen Weges der nachträglichen Anhörung – verspielt hat (Urteile des Bundessozialgerichtes vom 31.10.2002, B 4 RA 15, 16, 43/01 R).

Jedenfalls ergeben sich auf Antrag bereits jetzt Auswirkungen nach § 42 SGB X. Danach kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes zwar allgemein nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist. Dies gilt jedoch ausdrücklich nicht, wenn die erforderliche Anhörung unterblieben oder nicht wirksam nachgeholt ist. Die Aufhebung der angefochtenen Entscheidung wird beansprucht.

Ganz unabhängig davon ist die Krankengeldzahlung mit dem Bescheid vom 21.02.2013 zum 25.02.2013 beendet worden, ohne dass die erforderliche Aufhebung nach § 48 SGB X ausgesprochen wurde. Auch eine Umdeutung der schlichten Leistungseinstellung in eine weitergehende Aufhebungsentscheidung kommt nach gefestigter Rechtsprechung nicht nur des BSG, sondern auch des hier zuständigen LSG nicht in Betracht.

Bei Bedarf wird zum Anordnungsgrund wie auch zum Anordnungsanspruch auf richterlichen Hinweis umgehend erschöpfend begründet und im Einzelnen belegt werden.

Ggf. wäre dann auch zu prüfen, ob der Anspruch - während des Widerspruchsverfahrens parallel - mit der reinen Leistungsklage zu verfolgen wäre, weil die Leistungsbewilligung wohl nicht formal wirksam beendet wurde und der Leistungs-Anspruch daher weiterhin besteht.

Anlagen:
5 Anlagen
1 Mehrfertigung

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Poet hat geschrieben:

hajo hat geschrieben:Ich bin nach wie vor arbeitsunfähig und dies wurde auch vom Hausarzt und vom Kardiologen bestätigt. Ich habe gegen diesen Bescheid Widerspruch erhoben. Gestern hat mich die Krankenkasse angerufen und mitgeteilt, daß mein Widerspruch auch auf Grund eines zweiten MDK-Gutachtens verworfen sei, und ob ich meinen Widerspruch aufrecht erhalte.

@hajo: Was steht denn wirklich drin im Gutachten? Wenn Du es nicht weißt, auf jeden Fall umgehend anfordern!

hajo hat geschrieben:Die Aussage des SB gestern war, daß ich mein Widerspruch abfällig beschieden wurde und ob ich ihn jetzt zurücknehme, ansonsten ginge das zu einem "Ausschuss". Auf meine Frage von was ich dann leben soll, fragte er mich von was ich denn jetzt lebe. Ich weiß bis jetzt noch nicht was der eigentlich wollte.

CiceroOWL hat geschrieben:da muss ich allerdings zustimmen, im Zweifelssfall besteht gar keien vermittlungschancen in bestimmten Bereichen. Mich würde jetzt nur intressieren warum denn kein Anspruch auf ALG I bestehen sollte? Was war vor der beruflichen Reha denn?

Machts Sinn hat geschrieben: allerdings völlig unverbindlich, ohne jede Garantie und Verantwortung nur für deine weiteren Überlegungen und dein Vorgehen auf deine eigene Verantwortung.

Poet hat geschrieben:...welche noch dazu weit am Bedarf unseres TE vorbeigehen.