Krankenkassenforum

Hallo,

hier ein Beispiel für die Verwaltungs- und Rechtskompetenz des verantwortlichen TK-Mitarbeiters - Teamleiter - , der auf meinen Vorschlag der außergerichtlichen Einigung wie folgt reagierte:
"Wie wir Ihnen bereits am xxxxxx mitgeteilt haben, sehen wir keinen Raum für die von Ihnen genannten Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche. Die geltenden Regelungen wurden angewandt."

Der TK-Verwaltungsrat ließ wie folgt antworten:
"In ihrem Handeln sind die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der TK an die Vorgaben des Sozialgesetzbuches (SGB) gebunden. Dabei beachten sie insbesondere die gesetzlichen Vorgaben für das Verwaltungsverfahren, welche sich aus SGB V und SGB X ergeben. Dies gilt auch für die Regelungen der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien."

Das Ergebnis ist bekannt: Der Richter hat der TK ihr Verwaltungshandeln dermaßen um die Ohren gehauen, dass sie vorsichtshalber alle Klagvorwürfe - also ihr Falsch-Handeln - anerkannt hat und zusätzlich noch 1.000 € Schmerzensgeld zahlt.

Fazit: Die rechtlichen Hinweise und Tipps von Macht Sinn sind Gold wert. Sie geben Orientierung. Und wichtig: Sie sind frei von institutionellen Abhängigkeiten.

Merke: Traue einem Fallmanager einer GKV so wie Du einem Anlageberater einer Bank traust.

Gruß, Kernschmelze

Hier schildere ich Euch mal die Sichtweise des Ratsuchenden....

Warum ich hier in das Forum eingetreten bin ?

- Weil ich auf Hilfestellung von Menschen gehofft habe, die sich mit meiner Problematik auskennen und mir mit Rat & Tat zur Seite stehen, da ich von dieser Materie absolut keine Ahnung habe.

- Geschadet wurde mir nicht, sondern habe ich in meinem Thread als auch per PN sehr gute Ratschläge aber auch Hilfestellung erhalten, ob auf meinem Krankheitsbild bezogen oder bzgl. des Widerspruchsverfahren, also soweit keine Negativerfahrung

- Man sollte nun aufpassen, um hier nicht den Sinn des ursprünglichen Themas zu verfehlen bzw. zu vernichten, denn durch diese negative Konversation erschwert es User wie mich ungemein, den Überblick und das gewonnene Vertrauen zu bewahren, da es ein recht sensibles Thema, in einer noch sensibleren Situation ist.

Zusammen sollte man nun nach Lösungswegen suchen und Kompromisse eingehen, anstatt sich hier gegenseitig die Köpfe einzuschlagen, ansonsten kann man hier dicht machen.

So viel zu meiner Sichtweise...

Gruß an Euch

Um reallyangrys Schauplatz on-topic zu lassen, setze ich folgenden Text hier rein:

Machts Sinn hat geschrieben:P.S.: nichts gegen Fehler, erst recht nicht gegen Schreibfehler! Wichtig ist in diesem Zusammenhang lediglich die Bereitschaft zur Korrektur - und die fehlt bei den Krankenkassen sehr häufig.

(Kursiveffekt von mir - zur Verdeutlichung)

Müssen solche Äußerungen / Sticheleien sein?

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Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Roemer,

warum jetzt gar so empfindlich?

Also ich gebe dir mal ein Beispiel, das zeigt, dass Krankenkassen nicht nur sehr weit jenseits von Recht und Gesetz liegen können, sondern auch über 5 Jahre drei Verurteilungen durch das Sozialgericht, das Landessozialgericht und das Bundessozialgericht brauchen, bis sie akzeptieren (müssen), was hier eigentlich jedem User und Laien ohne weiteres klar ist, nämlich dass eine Herzgefäßerkrankung und eine Handverletzung nicht dieselbe Krankheit sind:

Urteil des Bundessozialgerichtes vom 21.06.2011, B 1 KR 15/10 R, https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

Darf ich das als unzureichende Bereitschaft zur Fehlerkorrektur sehen?

Gruß!
Machts Sinn

Hallo Machts Sinn,
mal unabhängig davon, dass nicht die Krankenkassen verurteilt wurden sondern nur eine, oder liege ich da falsch, kann hier allenfalls kritisiert werden, dass deswegen der Gang bis zum BSG. überhaupt möglich war.
Oftmals wäre es für alle Beteiligten einfach besser, wenn schon nach der ersten oder zweiten Stufe eine Revision nicht mehr möglich wäre.
Und sehen, darfst du natürlich alles, ob du es aber richtig siehst, das ist eben manchesmal die Frage.
Gruss
Czauderna

Hallo Machts Sinn,

das hat mit "empfindlich" nichts zu tun.

Mir geht es um den Ton und Verallgemeinerungen (über die Du Dich schon selber einmal beschwert hast). Hinter Deiner Kritik an "den Krankenkassen" stehen nämlich "die Beschäftigten" - und ich habe wenig Lust, mir Unzulänglichkeiten vorwerfen zu lassen, die nicht im Entferntesten auf mich zutreffen (so wie dieses Urteil, dass Du anführst). Und damit dürfte ich für die überwältigende Mehrheit sprechen.

Also noch einmal:
Müssen solche Äußerungen / Sticheleien sein?

Gruß
roemer70

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Hallo Machts Sinn,

die Schiene mit "angesprochen fühlen" hatten wir kürzlich auch im Zusammenhang mit Trollen. Die Antwort habe ich bereits in meinem letzten Beitrag gegeben. Ich frage mich, ob es nicht auch ohne diese m.E. sinnlosen und diffamierenden Randbemerkungen geht.

Natürlich passieren Fehler - bei mir wie bei jedem anderen auch. Und sicherlich macht es keine Freude, sich diese einzugestehen. Jetzt aber aus den in einem Forum veröffentlichten Fällen eine Allgemeingültigkeit herauszulesen, halte ich für vermessen und wird der Wirklichkeit nicht gerecht.

Warum also weichst Du meiner Frage aus? Geht es ohne Provokationen nicht?

Gruß
roemer70

Also ich gebe dir mal ein Beispiel, das zeigt, dass Krankenkassen nicht nur sehr weit jenseits von Recht und Gesetz liegen können, sondern auch über 5 Jahre drei Verurteilungen durch das Sozialgericht, das Landessozialgericht und das Bundessozialgericht brauchen, bis sie akzeptieren (müssen), ....

Darf ich das als unzureichende Bereitschaft zur Fehlerkorrektur sehen?

Hast du, MS, denn aus deinem verlorenen Rechtsstreit gegenüber der DAK gelernt?
Und was ist mit der Nicht-Beantwortung der mittlerweile mehrere Tage alten direkten Anfrage an dich?? Was für obskure Rückschlüsse im Stile deiner Realitätsauffassung kann die Forengemeinde denn hieraus ziehen??? Angst?? Paranoia?? Ignoranz??? Unfähigkeit zur Selbstreflektion? Forenkiller???

Die Messlatte, die du selbst hier an den Tag legst trifft dich regelmäßig selbst am Kopft...

Hallo,

§ 275 Abs. 1 SGB X bestimmt, dass „in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist“, die GKV verpflichtet ist
„(3) bei Arbeitsunfähigkeit
a) zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b) zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.“

Damit gibt der Gesetzgeber ein Set von Indikatoren vor, nach denen aus der Menge der von Arbeitsunfähigkeit betroffenen Versicherten diejenigen herauszufiltern sind, die der MDK zu begutachten hat.

Was macht z. B. die TK daraus? Von den ca. 120.000 AU-Fällen, die zu Krankengeld-Fällen (KG-Fälle) werden, werden diejenigen herausgefiltert, von denen absehbar ist, dass sie in Wochenfrist wieder gesund werden. Der Rest wird generell dem MDK zugeführt. Begründung: Wir müssen qua Gesetz so vorgehen. D. h., praktisch bei jedem KG-Fall bestehen Zweifel.

Typisch ist, dass die GKV nie eine Begründung dafür liefern, warum sie den MDK eingeschaltet haben. Sie müssen es nicht, also tun sie es auch nicht. Die GKV nutzen den § 275 Abs. 1 Pkt. 3 schamlos zu ihren Gunsten aus.

Der Langzeit-KG-Bezieher liegt damit unter dem Generalverdacht des Sozialmissbrauchs gemäß b), da die Zielvorstellung a) reine Augenwischerei ist. Soviel zur differenzierten Beurteilung Langzeit-Kranker durch die TK. Ich bin bereit zu wetten, dass die anderen GKV ebenso vorgehen. Ein Indiz dafür ist, dass die Zahl der MDK-Gutachten im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeit in etwa der Zahl der KG-Fälle (Langzeit-) entspricht.

Also GKV-Fraktion hier wäre ich nicht so zimperlich. Auch der GKV Spitzenverband lässt ab und zu die Versicherten durch die Presse unter den Generalverdacht stellen – zumindest tut er nichts dagegen -, dass sie im Falle von Krankengeldbezug potenzielle Sozialschmarotzer sind.

http://www.krankenkassenforum.de/frankf ... t5553.html

Gruß, Kernschmelze

Hallo,

Kernschmelze hat geschrieben:Der Langzeit-KG-Bezieher liegt damit unter dem Generalverdacht des Sozialmissbrauchs gemäß b), da die Zielvorstellung a) reine Augenwischerei ist. Soviel zur differenzierten Beurteilung Langzeit-Kranker durch die TK. Ich bin bereit zu wetten, dass die anderen GKV ebenso vorgehen. Ein Indiz dafür ist, dass die Zahl der MDK-Gutachten im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeit in etwa der Zahl der KG-Fälle (Langzeit-) entspricht.

Ich mag vielleicht als Kassen-MA voreingenommen sein, aber so sehe ich das nicht. Und ich will aus meiner Erfahrung auch behaupten: So IST es nicht.

Ich gebe zu, dass wohl so gut wie jeder KG-Fall, der länger als 2, 3 Wochen geht, dem MDK vorgelegt wird. Aber mit Sicherheit nicht aufgrund irgendeines Generalverdachts, Sozialschmarotzer vor sich zu haben. Denn entgegen der hier weitläufigen Meinung (die man aufgrund der ganzen Threads vielleicht sogar haben muss), erfolgen die MDK-Vorlagen wohl doch eher wegen Buchstabe a) des von Kernschmelze zitierten Paragraphen.

Und bei den meisten Fällen, die hier auftauchen, geht es doch wohl um Arbeitslose bzw. arbeitslos gewordene. Denn bei Denen kann -muss aber nicht- ggf. an das Arbeitsamt verwiesen werden. Eine recht bequeme Art nämlich, bei Denen Geld zu sparen.
Die Fälle kommen zum MDK, nicht weil das ein Sozialschmarotzer ist, sondern weil in den seltesten Fällen die behandelnden Ärzte die bestehende Arbeitslosigkeit und Verweisbarkeit auf den Arbeitsmarkt berücksichtigen.

Was falsch läuft, ist aus meiner Sicht, dass es leider zu oft einfach nur ein Versuch ist, denjenigen als KG-Bezieher loszuwerden. Denn die, die sich nicht wehren, hat man schonmal weg und Geld gespart. Und die notwendige Sorgfalt, alles Wissenswerte einzuholen, um darüber ordnungsgemäß entscheiden zu können, kommt dabei leider auch noch zu kurz.

Gruß
Sportsfreund

Hallo Machts Sinn,

eigentlich wollte ich mich aus der Geschichte nun komplett raushalten, aber Dein folgendes Zitat aus dem Thread "Krankengeld : Aussteuerungsbescheide überprüfen (lassen) !" lässt mich aktiv werden:

unterlass`bitte deine [...] persönlichen Diffamierungen

Da fällt mir nämlich meine noch immer von Dir keiner Antwort bedachte Frage ein: "Geht es ohne Provokationen nicht?"

Du weißt, welchen Stellenwert ich auf eine vernünftige Kommunikation in dieser Forum lege. Mir gefallen weder pauschale Verunglimpfungen noch persönliche Attacken. Ich habe beides von Dir gelesen und sehe nun Dich als Zielscheibe. Da Du Dich von solchen Praktiken aber nicht distanziert hast, verstehe ich Deine Aufregung nun nicht.

Oder stimmst Du mir nun doch zu, dass Provokationen im o.g. Sinne hier nichts zu suchen haben?

Gruß
roemer70

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Hallo,

Du nimmst Dir einfach Äußerungen, die aus verschiedenen Threads stammen, und nur, aber auch nur im Zusammenhang mit den dort besprochenen Themen gesehen werden können, und setzt sie Dir zusammen, wie sie für Dich am Besten sind - mein Post vom 22. Juni bezog sich dementsprechend nur auf den theoretischen Diskurs, nicht aber auf die konkrete Rechtsberatung, die Du anbietest.

So machst Du es auch mit den Urteilen, die Du Dir aus dem Netz zusammen suchst, weshalb auch Deine Rechtsansichten mit der Realität absolut nichts zu tun haben.

Ich stehe dazu, dass das, was Du schreibst, Hinrgespinste sind - und wenn man sich hier im Forum umschaut, dann sieht man eine Vielzahl von Menschen, die Du in einen Kampf gegen Windmühlen geschickt hast, aus dem sie nur schwer heraus kommen.

Die Erfolge? Dass es sie gibt, ist Deine Behauptung, die zu belegen Du Dich weigerst.

Und weil das so ist, musst Du auch mit damit leben, dass darauf hingewiesen wird, wer Du bist, und was das, was Du schreibst, bedeutet. Die Menschen verdienen mehr als nur einen Funken Unsicherheit, wenn Du im Spiel bist.

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