Krankenkassenforum

Danke, Machts Sinn,

leider ist das Ganze denn doch nicht so eindeutig,
zumindest nicht für die Krankenkasse.
Diese hat nämlich auf ihren Zahlscheinen extra vermerkt, dass entweder die Dauer der Krankschreibung, oder der nächste Arztbesuch eingetragen werden muss, diese Termine spätestens einzuhalten sind, und dass eine Verspätung zur Einstellung des Krankengeldes und der Mitgliedschaft führen kann.

Da liegt der Fall für die Kasse also wiederum ziemlich eindeutig. Termin nicht eingehalten- Anspruch futsch.

Beim Arbeitsamt lautete die Aussage, dass keine Leistungen gewährt werden können, da die Krankengeldzahlung vorzeitig (nämlich vor der Aussteuerung) endete, und der Sohn ja noch arbeitsunfähig sei. Somit auch keine Krankenversicherung über das Arbeitsamt. Antrag wird trotzdem gestellt, um den Ablehnungsbescheid zu erhalten.

Familienversicherung greift nicht, - und, Sohn ist unter 25. Da wären wohl die Eltern zuständig.
Momentan hat der Sohn also keine Krankenversicherung.
Was wäre die Lösung? Denn es muß ja eine her.
Freiwillige Versicherung bei einer anderen Kasse?
Müssten die meinen Sohn überhaupt nehmen, mit einer solch andauernden Erkrankung?

Freu mich auf Antworten.

LG
Mechthild

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Diese hat nämlich auf ihren Zahlscheinen extra vermerkt, dass entweder die Dauer der Krankschreibung, oder der nächste Arztbesuch eingetragen werden muss, diese Termine spätestens einzuhalten sind, und dass eine Verspätung zur Einstellung des Krankengeldes und der Mitgliedschaft führen kann.

also, ich würde hier auch behaupten, dass der Anspruch auf Krankengeld weiterhin besteht.....die Arzttermine werden doch nicht vom Patienten oder von der Krankenkasse vergeben, sondern i. d. R. von der Arztpraxis

wieso sollte also dem Versicherten ein Nachteil dadurch entstehen, dass die Praxis (aus welchen Gründen auch immer) die (willkürlichen?) Terminvorstellungen einer Krankenkasse nicht einhalten kann?

maßgeblich für den Anspruch auf Krankengeldbezug ist, ob jemand arbeitsunfähig ist oder nicht. Und nach den Aussagen hier wird an der Arbeitsunfähigkeit auch nicht gezweifelt...

ich würde auch bezweifeln, dass hier eine befristete Arbeitsunfähigkeit vorlag....denn eine AU befristen kann meines Erachtens nur ein Arzt (ggf. auch der MDK) - aber nicht ein Krankenkassenmitarbeiter, indem er Fristen für Arztbesuche vorgibt. Nach deinen Ausführungen hat der Arzt aber keine Befristung angegeben.

Wenn es hier um einen längeren Zeitraum ginge (1 Woche oder länger) würde die Sache vielleicht nochmals anders ausschauen. Aber hier geht es darum, dass ein Arztbesuch einen Tag zu spät erfolgt ist?

Gruß
Lady Butterfly

Ja, Lady Butterfly,
es ging darum, dass der Arztbesuch einen Tag zu spät stattfand. Eine Begrenzung der Arbeitsunfähigkeit war nicht eingetragen.

Inzwischen hatte ich ein Gespräch mit dem Teamleiter, er wollte sich "kümmern" und wird mich benachrichtigen. Wir werden sehen. Nächste Woche steht ein Termin beim Anwalt für Sozialrecht an (früher gab es leider keinen). Sollte sich bis dahin nichts Einvernehmliches in Richtung Rücknahme der Entscheidung ergeben haben, wird halt der Rechtsweg beschritten.

Dir, Machts Sinn danke ich herzlich für die Fülle an Informationen und deine mentale Unterstützung! Es ist ja so, dass man zwischendurch doch immer mal keine Lust mehr hat und nah am Aufgeben ist. Soooo ätzend, solch eine Auseinandersetzung! Inzwischen graut mir schon davor, was- im Falle einer Einigung- der Sachbearbeiterin als Nächstes einfällt.
NATÜRLICH ist sie, laut Teamleiter, auch nur ein Opfer ihrer Umstände. Sie MUSSTE die alten Scheine durchgehen u.s.w.

Bei der letzten, falschen Berechnung war das natürlich auch nur ein Versehen. Dass es ziemlich an den Haaren herbeigezogen war, dass das Krankengeld auf einmal völlig anders (aber erheblich niedriger) berechnet wurde, tja…WIE kam das zustande? Die im Bescheid erwähnte "rechtliche Grundlage" war fein ausgedacht, mehr nicht. Man kann es ja mal probieren, oder wie ist das zu werten?

Auch, dass ich am Anfang völlig falsch aufgeklärt wurde, dahingehend, dass bei fehlender Lohnfortzahlung halt für diese Zeit keiner etwas zahlt (zumindest nicht die Kasse) war ja – wie ihr mich aufgeklärt habt, SO nicht wirklich richtig.

Da zähle ich bei dieser Sachbearbeiterin also mittlerweile 3 Entscheidungen, die dem "Kunden" als geltendes Recht seiner Ansprüche untergejubelt wurden und zumindest als solche zweifelhaft sind. Von einem- also dem zurückgenommenen- vermute ich definitiv, dass das Beschiss vom Feinsten war. Oder doch Unkenntnis? Ich zweifele diesbezüglich.
Ehrlich gesagt ist es mir schleierhaft, wie so etwas möglich ist, ohne dass es für die Mitarbeiterin Konsequenzen hat.
Dass das alles wirklich "normal" zu sein scheint, das kann und mag ich nicht glauben. Kosteneffizienz durch rechtsoriginelle Bescheide?
Hinnehmbar seitens der Krankenkassen (oder Gesundheitskassen-) Leitung oder gar gewollt? Mir graust- KANN es so etwas wirklich unangetastet Tag für Tag in einem Land geben, in dem sich Heerscharen von Menschen, wegen einer teilweise abgekupferten Doktorarbeit, in schier endlos-aufgeregte Litaneien über Betrug, Unrecht und Unmoral ergehen?

Ob "unser" Fall spezifisch für die Arbeitsweise der AOK ist, mag ich nicht behaupten wollen. Vielleicht doch eher personenbezogen (hoff ich) Natürlich spielt auch immer der "Geist des Hauses" eine Rolle, das ist wohl wahr. Nach außen hin ist hier alles auf forsche Freundlichkeit frisiert. Die Mundwinkel der AOK-Mitarbeiterin scheinen an Schnüren hinter den Ohren befestigt zu sein, hochgezogen zu einen kundenfreundlichen Lächeln- vorne lächeln und hinter dem Rücken das Kostenabschneid-Messer im Anschlag. Ja, o.k., ich weiß, das ist jetzt bös und zudem off topic, aber auch das ist etwas was mich NUR nervt. "Gern überweis ich Ihnen heute das Krankengeld" das klingt fast wie Hohn. Wo bleibt die Ehrlichkeit?
Da war mir doch früher so ein mürrischer Beamter lieber, der schmallippig hinter seinem Schreibtisch saß und dem man schon ansah und anmerkte, dass er nur widerwillig etwas herausrückte. Da wußte man, woran man war.
Dieses ganze "Freundlichkeits-Botox" macht die ganze Sache auch nicht besser, nur unnatürlich und schwerer durchschaubar.

Nun gut- ich bin seit Jahrzehnten in MEINER (und das mein ich so)gesetzlichen Krankenkasse und sehr zufrieden. Dass ich GERN die 8 Euro zusätzlich überweise kann ich zwar auch nicht sagen, aber ich bin einsichtig. Ich kenne keinen Stress mit der Kasse und bin IMMER ehrlich und gut beraten worden (bisher) Da gönn ich mir halt den Luxus des Zusatzbeitrags.(sozusagen)

So, genug geplappert. Nochmal danke- besonders an dich, Machts Sinn-
Ich werde vom Ausgang der Sache berichten.

LG
Mechthild

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Hallo Mechthild

habe ich das eigentlich richtig verstanden, dass die Kasse das Krankengeld ausgezahlt hat und nach über einem Jahr zurückfordert?

dann wäre auch dieser § für dich interessant: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__45.html danach kann die Kasse den Verwaltungsakt nur dann zurücknehmen, wenn dein Sohn falsche Angaben gemacht hat oder ähnliches. Nicht aber, weil die Kasse den Fall nochmals überprüft und dabei feststellt, dass sie falsch entschieden hat.

Gru´ß
Lady Butterfly

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Ja,
dass es sich damals, Febr.10, bei dem nächsten Bescheid über die Krankengeldzahlung, um einen "Verwaltungsakt" handelte, und dieser ja nicht so einfach zurückgenommen werden kann, damit habe ich, im Gespräch mit dem Teamleiter, vorwiegend argumentiert.

Man ist sich da wohl auch einig, dass eine Rückforderung der Krankengeld-Leistung nicht durchführbar ist. Die weitere Frage lautet jedoch, wie die Auswirkungen auf die Zukunft aussehen. Da scheint man der Meinung zu sein, dass "das Übersehen der fehlerhaften Folgemeldung" aus 2/2010 nunmehr eine sofortige Beendigung der Mitgliedschaft und Einstellung des Krankengeldes rechtfertigt.

Eine "Bösartigkeit" oder dergleichen wird man meinem Sohn kaum unterstellen können. Wie soll ich das sagen? Er war in der Zeit phasenweise ver-rückt, ein Stück aus der Realität heraus, so könnte man es vielleicht ausdrücken. Termine pünktlich einzuhalten wäre, laut Arzt, bei dem Krankheitsbild absolut nicht die Regel. Dass bei meinem Sohn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt (und vorlag) ist unstrittig nehme ich an. Die Meinung des MDK wurde von der Kasse angefordert und nach Aktenlage entschieden.
Ohne mich da auszukennen, nehme ich an, dass das dann wohl recht eindeutig war.
Klar mag es so sein, dass Unwissenheit (oder Unvermögen) nicht vor Strafe schützt, jedoch- auch mir war nicht klar, dass der eingetragene Arzttermin auf dem Zahlschein mit dem Ende der AU gleichzusetzen sei, wenn diese gar nicht eingetragen (da fortlaufend) ist. Auch nicht, dass sich dann zwangsläufig dieser "Karenztag" ergibt. So, wie es schien, war diese ganze Geschichte, wenn auch mit um einen Tag verzögertem Arzttermin, immer noch nahtlos aneinandergefügt.

Also, um nochmal auf den Anfang zurückzukommen. Die Frage wäre, wie, unter Anwendung des § 45 SGB X, die Auswirkungen auf die Zukunft aussehen können.
So wirklich klar ist mir das nicht, da brauch ich eure juristische Interpretationsgabe noch als Unterstützung.
Sofortige Kündigung und Einstellung des Krankengeldes tatsächlich möglich? Spielt da evtl. auch eine Verjährungsfrist eine Rolle?

Danke an euch!

LG
Mechthild

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Nein, keine weiteren Fragen,
Machts Sinn,
ich hab das ich jetzt kapiert.

Die Gesundheitskasse nicht.

Sie ist anscheinend fest der Meinung, dass ihr Handeln rechtens war.
Tja...., da kann man schlecht was machen. Kann den Verantwortlichen (wer immer das ist) ja nicht den Kopf öffnen und am Hirn rumschrauben, damit ihr Augenmerk mal in Richtung einer anderen Sichtweise geht.

Vielleicht konnten sie meinen Ausführungen bezüglich der Rücknahme des Verwaltungsaktes auch nicht folgen, ich nehme aber an, dass sie es gar nicht versuchten, denn für sie ist der Fall halt sonnenklar.
Davon setzte mich jetzt der Teamleiter- bei dem ich ja vorstellig wurde- telefonisch in Kenntnis. Er hatte diesen Vorgang wohl nochmal zur Prüfung vorgelegt, meine Darlegung angesprochen – das war's was dabei rauskam.
Wie gesagt, anscheinend besteht seitens der AOK nicht ein Fünkchen Zweifel, dass es sich hier um eine "abgesichert zu späte AU-Meldung" handelt und ihre spontane Gesundheitskassen-Reaktion darauf völlig korrekt und redlich-rechtlich sicher ist.

Ursprünglich hatte ich ja noch vor beim Leiter dieser AOK vorzusprechen, aber, ich denke, es ist dann doch wichtiger nächste Woche den schriftlichen Widerspruch herausgehen zu lassen.

Vielleicht begreift man dort besser, wenn man's in der Hand hält.
(Begreifen hat ja bekanntlich einen Zusammenhang mit dem Anfassen, nicht nur sprachlich)
Und irgendeine abtastende Rechtsabteilung sollte es da doch geben.
Leider habe ich von Kassen-Strukturen keine Ahnung.
Na gut,
dann warten wir mal ab, was auf den Einspruch hin geschieht.

Mein Sohn wird jetzt als freiwilliges Mitglied weiterversichert, da hab ich deinen Vorschlag aufgenommen ihn in der AOK zu belassen.

Alles Weitere werde ich mit dem Anwalt nächste Woche besprechen.

Dein Vorschlag, dir per PN die Daten zu nennen um dann Klage zu erheben, nehme ich gerührt zu Kenntnis- einen Moment verlockend, der Gedanke, fürwahr - jedoch, nein, ich denk, noch ist es nicht soweit.
Momentan hab ich mich für Geduld und nervenschonendes Abwarten entschieden. Nicht mehr Aufregung verschaffen, als nötig. Meine Empörung ist der Erkenntnis gewichen, dass ICH da gar nichts ändern kann an der Einsicht oder Uneinsichtigkeit (oder Sturheit) einer AOK.
Also, über die Schulter damit – und der Rechtsweg beschritten.
Schauen wir, wohin er uns bringt.
Aussitzen halt.
Mein Sohn braucht Ruhe um gesund zu werden und dem Rest der Familie schadet diese auch nicht.
Zum Glück hängt hier keine Existenz daran, ob Krankengeld gezahlt wird, oder nicht.
Den freiwilligen KK-Beitrag für den Sohn kriegen wir auch noch zusammen-
dann blicken wir halt geduldig auf das letzte Wort in dieser Geschichte.

Das war jetzt die sehr private, familiäre Variante meiner Denkweise.

Es gibt auch noch eine rechtlich-gesellschaftlich-politische Betrachtungsweise. Ja, ich muß gestehen, dass sich mir in den 3 Wochen Einblicke geöffnet haben (oder sollte ich sagen Abgründe?), die nachhaltig wirken. Du kannst sicher sein, Machts Sinn, dass ich dahingehend SEHR viel tun werde um zu hinterfragen, aufzuspüren, zu entwirren und aufzudecken - UND DANN - wenn ich weiß, was ich wissen muss, auch öffentlich anzuklagen.
Das versprech ich dir!
Auf MEINE Weise.
Alles zu seiner Zeit, gute Frucht will reifen.

Ich werde ich melden, wenn es etwas Neues gibt bezüglich unseres "Falls".

Dir nochmals ganz, ganz herzlichen Dank, Machts Sinn, für deine Hilfe, Geduld und Mühe !!!

LG
Mechthild

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Hallo Machts Sinn,

vielen Dank für den erneuten Hinweis und das von dir eingestellte aktuelle Urteil.

Das angedachte Gespräch mit der Führung dieser AOK-Stelle hat inzwischen stattgefunden.
Leider ohne, dass es eine Änderung erbracht hätte.

Man stellt sich stur und beruft sich auf die eindeutige Rechtsprechung bezüglich des Karenztages. Diesem Urteil folgt die AOK nach (anscheinend ohne Wenn und Aber). Hier sehe ich Parallelen zu Ulsus Thread. Auch in unserem Fall handelt es sich übrigens um die AOK Nordwest.

Tja, man hat mir dann in dem Gespräch auch deutlich zu verstehen gegeben, dass ein Widerspruch auch nichts Neues ergeben würde. Ungeachtet dessen wird er eingelegt, aber auch hier sehe ich – durch Hineinlesen in Ulsus Thread - nicht viel Anlass zur Hoffnung.
Immerhin zeigt man sich großzügig, indem mein Sohn das überzahlte Krankengeld behalten darf. WIR wissen, dass es da nun wirklich keine Schlupflöcher gibt. Aber, letztendlich lief es so, wie ich prophezeite: Wie glücklich mein Sohn doch sein kann, dass der "Fehler" der Krankenkasse erst ein Jahr später auffiel…..
(nun ja, wenn man es sooo betrachtet, ist da ja vielleicht was dran.)
Eine Rücknahme eines fehlerhaften (unrechtmäßig begünstigenden) Verwaltungsaktes sei natürlich jederzeit möglich, nachdem die Unrechtmäßigkeit auffiel, zumindest mit Auswirkung auf die Zukunft- und etwas Anderes wäre ja auch nicht geschehen.

Der Anwalt, den ich aufsuchte, argumentierte hauptsächlich damit, dass das Ende der Arbeitsunfähigkeit ja gar nicht auf dem Zahlschein vermerkt gewesen sei. Eine fehlerhafte Ausstellung des Zahlscheines könnte man meinen Sohn nicht anlasten. Aber da gibt es eben- aus Sicht der AOK- den eingetragenen Termin (den der Arzt festsetzte, und nicht die Krankenkasse), und laut Aufdruck des Zahlscheins muß entweder spätestens der letzte Termin der AU, oder halt der eingetragene Termin eingehalten werden. Auf den etwaigen Verlust der Mitgliedschaft und des weiteren Krankengeldbezuges werde auf diesem Schein explizit hingewiesen.

Deine Einschätzung eines langwierigen Prozesses bei Beschreiten des Rechtswegs bestätigte der Anwalt. Seine Einschätzung: in etwa 3 Jahre.

Das wärs in Kürze.

Erstmal herzliche Grüße!
Mechthild

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Hallo Machts Sinn,

ja, danke, um die Möglichkeiten der Beschwerde werde ich mich demnächst gegebenenfalls kümmern.

Grad wollt ich erst einmal (endlich) den Widerspruch schreiben,
und da ist etwas Blödes passiert:
Der Link mit dem von dir eingestellten Urteil (vom 11.3) funktioniert nicht mehr.

Habe zitierte Wortteile davon (aus einem anderen Thread) in die Suchmaschine eingegeben.

Nichts….

Hast du es vielleicht noch (das Urteil im Wortlaut)? Oder ein Aktenzeichen?

Ich wollt es soooo gern zitieren!

Gruß
Mechthild