Krankenkassenforum

Hallo!

Ich muss mich hier doch noch einmal einschalten, weil ich denke, dass ich teilweise missverstanden wurde!

@Machts Sinn

@KKbine, du hast mich ziemlich erschreckt, denn wo wird es hinführen, wenn unser Nachwuchs solche Überzeugungen verkündet?

KKbine hat folgendes geschrieben::
Fakt ist aber auch, dass jede Krankenkasse im Rahmen Ihrer Möglichkeiten Kosteneinsparpotenzial sieht und dieses im Fallmanagement anwendet. Natürlich werden hier auch entgegen des geltenden Rechtes gelegentlich Maßnahmen angewendet, die ich im Rahmen dessen, was ich oder jeder andere Sofa einmal gelernt hat, nicht immer nachvollziehen kann. Des weiteren beziehen sich solche Handlungen aber doch nicht nur auf den Bereich der Sozialversicherung.

@all: Ein deutlicheres Beispiel für „soziale Kälte“ gibt es kaum!

Was meinst du mit Überzeugungen? Ich habe hier keine Überzeugung wiedergegeben, sondern eine Tatsache die m.E. hier von keinem Kassenmitarbeiter bestritten werden sollte! Ich kenne keine Krankenkasse, die kein "Fallmanagement" im Krankengeld und auch in anderen Bereichen betreibt. Und dieses Management macht ja auch Sinn, weil es letztlich nicht darum geht, jedem Kunden die Arbeitsfähigkeit zu attestieren, sondern auch Steuerung und Hilfe bezüglich weiterer Maßnahmen ( fachärztliche Mitbehandlung, Hilfestellung bei OP-Terminen, rechtzeitiges Einleiten von Rehamaßnahmen etc...) zu bieten. Es gibt auch Versicherte, die das positiv sehen.

Wie stringent das jede einzelne Kasse durchführt, vermag ich nicht zu beurteilen, aber die Beiträge hier in den Foren sprechen doch eine eigene Sprache, oder?

Bezog sich die soziale Kälte auf meine Aussage? Da ich muss ich dich enttäuschen. Noch heute fällt es mir nicht leicht, Ablehnungen zu verfassen ( insbesondere bei den wirklichen Schicksalen!) und nutze meine Ermessensspielraum dort, wo es möglich ist. Da kenne ich andere Kollegen.

Danke übrigens für das Kompliment mit dem Nachwuchs
Ich mache den Job seit über 20 Jahren und das in verschiedenen Bereichen.

So wie manche/r hier als „Kosteneinsparpotential“ durch „Fallmanagement“ aus dem Krankengeldbezug „katapultiert“ wird, beziehen sich „solche Handlungen“ auch auf andere „Bereiche der Sozialversicherung“. Betroffene werden auf diese Art und Weise auch zwischen der Arbeitslosenversicherung und Rentenversicherung verschoben, bevor sie schließlich in der Grundsicherung / Sozialhilfe „landen“.

Genau das war doch u.a meine Kernaussage! Dieser Verschiebebahnhof unter den einzelnen Sozialversicherungsträgern ist doch nichts Neues.
Ich habe damit nicht gesagt, dass ich das billige aber mangels Geld im System sind das doch nur zwangsläufige Auswirkungen. Denn bei der demographischen Entwicklung weiß doch wirklich niemand mehr, wie notwendige Leistungen dauerhaft finanziert werden sollen.

Und damit meine ich nicht, dass vorsätzlich rechtliche Grundlagen ignoriert werden, sondern jeder Träger solange versucht, geltende Grundlagen im eigenen Sinne zu interpretieren, bis dann die Aufsichtsbehörde sagt: Böse Kasse, so geht das aber nicht!

Es ist ja auch gut, dass kontrolliert wird.


Ich wollte zum Ausdruck bringen, dass, wie hier ja schon gesagt, es interessant ist, wie kontrovers eine einzige Fallkonstellation bzw. Teilbereich ( Krankengeld ) diskutiert wird, obwohl es doch sehr viel mehr Beispiele gibt, wo Recht unterschiedlich angewandt wird. Sei aus Unkenntnis, um Geld zu sparen oder aus anderen Gründen.

Im übrigen interpretiere ich es auch so, dass das BVA nicht zum Ausdruck gebracht hat, das jede Krankengeldeinstellung nach dem SGB X mit Anhörungsverfahren und aufschiebender Wirkung zu behandeln ist, sondern in den Fällen, wo die gänzliche AU in Frage gestellt wird.

Das BVA kann, wie schon geschrieben, einschlägige Urteile nicht ignorieren, da das Krankengeld eben nach diesen Urteilen immer wieder in Teilabschnitten gewährt wird. Und insofern wird die Einstellung von Krankengeld für die Zukunft vermutlich auch teilweise gängige Praxis bleiben.

Gruß, die Bine

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo Machts Sinn!

Ich habe hier nicht primär für meine Kasse gesprochen, es bleibt abzuwarten, welche konkreten Änderungen in der Praxis umgesetzt werden.

Ich habe aber auch eine Vielzahl von Kollegen/Innen die bei anderen Kassen im Krankengeldbereich arbeiten und weiß, welcher Druck da ausgeübt wird. Bei uns geht es noch halbwegs human zu. Und die Aufsichtsbehörde wird bei uns sehr ernst genommen.

Ich weiß aber speziell von einer großen Kasse, dass sich Mitarbeiter aus dem KG-Bereich haben versetzen lassen oder gekündigt haben, weil das betriebene Fallmanagement extreme Stilblüten getrieben hat!

Aber das nur am Rande.

Ich bin nicht überzeugt, dass sich die Auffassung der generellen Aufschiebung durchsetzen wird mit Verweis § 86 a SGG und dazu gefällten Urteilen des BSG.

Ich sehe das mit zwei Herzen in meiner Brust:

Zum einen wäre es natürlich aus sozialer Sicht ein Signal zum Schutz des Versicherten, wenn sich diese Praxis durchsetzt.

Der andere aber viel wichtigere Aspekt ( aus Sicht des Gesetzgebers ):
Die Folgen eines solchen Vorgehens wären von erheblicher finanzieller Bedeutung:

1. wir bräuchten keinen MDK mehr im AU-Bereich. Wozu AF schreiben, wenn ein langwieriges Procedere in Gang gesetzt wird.

2. Das Zurückfordern von Krankengeld bei korrekter AF-Feststellung seitens der Krankenkasse ist mit einem erheblichen Aufwand verbunden mit der Gefahr, das Geld gar nicht oder nur teilweise über Verrechnungsersuchen beim nachfolgenden Sozialleistungsträger zu erlangen.

3. Die ohnehin schon stark belasteten Widerspruchsausschüsse müssten aufgestockt werden, da mit einer Widerspruchswelle zu rechnen ist.

4. Das Vorverfahren würde ebenfalls einen größeren personellen Bedarf nach sich ziehen.

5. Die soziale Signalwirkung würde mehr potentielle bislang nicht in Erscheinung getretene "Missbrauchskandidaten" hervorbringen ( ich will nicht verallgemeinern, aber es gibt sie ja nun einmal!)

Aus dem Bauch heraus glaube ich nicht daran, dass der Gesetzgeber hier Tür und Tor öffnet, da wie bereits erwähnt, die Kassenlage dieses nicht hergibt.


Zum anderen interpretiere ich das Schreiben des BVA definitiv so, dass die aufschiebende Wirkung sich nur auf die gänzliche Anzweiflung einer AU beschränkt, sprich: Eine AU rückwirkend beenden oder aufheben möchte, was ich in meiner Praxis nur ein einziges Mal erlebt habe.

Bei der Einstellung des Krankengeldes für die Zukunft wird sich daher, VERMUTLICH, nichts ändern.

Siehst du das anders?

Und das ist nur eine persönliche Einschätzung.

Gruß die Bine

Zum einen wäre es natürlich aus sozialer Sicht ein Signal zum Schutz des Versicherten, wenn sich diese Praxis durchsetzt.

das sehe ich auch so...

wir bräuchten keinen MDK mehr im AU-Bereich. Wozu AF schreiben, wenn ein langwieriges Procedere in Gang gesetzt wird.

na ja, der MDK kann doch mehr als nur gesundschreiben, oder? er könnte vielleicht Therapie-Empfehlungen abgeben oder Rehas empfehlen oder eine sonstige Einschätzung der Situation abgeben: arbeiten in dem Beruf is nicht mehr oder nur noch schwierig, wieder arbeiten möglich unter folgender Voraussetzung..., diese oder jene Verhaltensweise erschweren oder verschnellern die Heilung usw.
ich weiß, dass dies im Moment nicht gemacht wird - aber die Möglichkeit besteht. Und es wäre vielleicht ein Weg weg von "KG-Fallmanagement" = Kampf Mitglied gegen Kasse hin zu einem Miteinander von Mitglied und Kasse, wobei beide vor allem eine schnelle Besserung oder besser Heilung zum Ziel haben

Das Zurückfordern von Krankengeld bei korrekter AF-Feststellung seitens der Krankenkasse ist mit einem erheblichen Aufwand verbunden mit der Gefahr, das Geld gar nicht oder nur teilweise über Verrechnungsersuchen beim nachfolgenden Sozialleistungsträger zu erlangen.

ich bezweifle, dass viel zurükgefordert werden müsste

Die ohnehin schon stark belasteten Widerspruchsausschüsse müssten aufgestockt werden, da mit einer Widerspruchswelle zu rechnen ist.

4. Das Vorverfahren würde ebenfalls einen größeren personellen Bedarf nach sich ziehen.

da gebe ich dir vollkommen recht...

Die soziale Signalwirkung würde mehr potentielle bislang nicht in Erscheinung getretene "Missbrauchskandidaten" hervorbringen ( ich will nicht verallgemeinern, aber es gibt sie ja nun einmal!)

ja, es gibt sie - aber ob sie sich nun vermehren????

Aus dem Bauch heraus glaube ich nicht daran, dass der Gesetzgeber hier Tür und Tor öffnet, da wie bereits erwähnt, die Kassenlage dieses nicht hergibt.

das Krankengeld macht nur ca. 4 % der Gesamtausgaben aus (hier der Finanzbericht der größten deutschen Kasse - BEK: barmer-gek.de/barmer/web/Portale/Versicherte/UeberUns/UeberUns/Gremien/Geschaeftsbericht_202009/Bericht-2009,property=Data.pdf) und es wurde bereits diskutiert, die Finanzierung vollkommen in die Hände der Versicherten zu legen. Ob sich die Politik unter diesen Voraussetzungen viele Gedanken macht über eine solche "Kleinigkeit"?

Gruß
Lady Butterfly

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Machts Sinn hat geschrieben:jetzt haben wir aber eine riesige Bandbreite: von „machen wir doch sowieso schon immer so“ bis hin zur „Klage in Aufsichtsangelegenheiten“

Lach! Ja, hast recht. Ich meinte auch mehr das Verwaltungsverfahren zur Einstellung des Krankengeldes ist keine neue Regelung. Allerdings die Auslegung der "aufschiebenden Wirkung von Widersprüchen" wurde so sicher nicht angewandt. Da sehe ich doch Sprengstoff.

Lady Butterfly hat geschrieben:Ob sich die Politik unter diesen Voraussetzungen viele Gedanken macht über eine solche "Kleinigkeit"?

Und ob sie das tut. Wie schon bereits an anderer Stelle erwähnt:
BMG vom 15.09.2010 »Der Ausgabenzuwachs beim Krankengeld hat sich mit einem erneuten Plus von 10,0 v.H. nach den zweistelligen Zuwachsraten der Jahre 2008 und 2009 nahezu unverändert fortgesetzt. Hierzu haben u.a. eine zunehmende Zahl von Krankengeldberechtigten bei steigendem Renteneintrittsalter sowie eine starke Zunahme langwieriger psychischer Erkrankungen beigetragen. Dieser Ausgabenbereich bedarf nach wie vor einer eingehenden Beobachtung.« (http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_11682 ... __nnn=true)
oder vom 30.06.2010: »... Das Bundesgesundheitsministerium hat den Spitzenverband der Krankenkassen sowie den Medizinischen Dienst aufgefordert, die Ursachen des Anstiegs aufzuzeigen und Möglichkeiten der Ausgabenbegrenzung vorzuschlagen. ...«

Lady Butterfly hat geschrieben:...es wurde bereits diskutiert, die Finanzierung vollkommen in die Hände der Versicherten zu legen.

Diese Befürchtung hege ich allerdings auch. Mit der "Weiterentwicklung" der Zusatzbeiträge (alias Einstieg in die Kopfpauschale) ist dieser Weg ja im Prinzip breits beschritten...

Czauderna hat geschrieben: "nun sollten wir nicht seitens der Kassenmitarbeiter hier so tun als ob es da nur wirklich um Einzelfälle gehen würde. Ein solches Schreiben des BVA. wird ja nicht aus Jux und Dollerei geschrieben sondern wenn es dazu einen begründeten Anlass gibt." ..... "Ich möchte für jeden, in Deutschland egal welcher Krankenkasse, beendeten Krankengeldfall unter Missachtung der im Schreiben genannten Vorgaben innerhalb der letzten 2 Jahre nur 1,00 € haben - da wäre ein Luxus-Urlaub mit Sicherheit drinne."

@ Czauderna: Tolle Erkenntnis!!!
Schließlich wurde bislang (übrigens auch von dir) ja immer wieder behauptet, derartige Fälle seien ja nuuuur Einzelfälle!

Die Realität sieht leider anders aus!
Zahlreiche Beschwerden von Versicherten führten endlich dazu, dass das Bundesversicherungsamt reagierte und den Krankenkassen eine solche Handlungsweise untersagt oder zumindest erschwert. Für mich wichtig ist, dass der Versicherte nun kurzfristig nicht mehr ohne Geld dasteht, sondern auch im Widerspruchsverfahren Leistungen erhält. Wer im Anschluss diese Leistungen erstatten muss, weil er sich Krankengeld "erschleichen" wollte, ist selbst schuld. Muss er/sie halt sehen, wo er das Geld dann auftreibt!



Gruß
Marcel

Hallo,

da hast du etwas missverstanden , dass was ich als Einzelfälle ansehe, sind die Fälle bei denen seitens der Kassen in unmöglicher Vorgehensweise die Versicherten vor vollendete Tatsachen gestellt haben und bei denen auch persönliche Differenzen zwischen Versicherter und jeweiligem Sachbearbeiter der Kasse aufgetreten sind.
was ich dagen nicht als Einzelfall ansehe ist die "anscheinend" gängige Praxis
der Kassen insgesamt, die bestehenden Verwaltungsvorschriften nicht ordentlich und sachgegerecht anzuwenden.
Nicht jede Beendigung der Krankengeldzahlung durch die Kasse zieht einen Widerspruch nach sich - das bleibt Fakt.
So gesehen handelt es sich dann doch wieder um Einzelfälle im Verhältnis zu dem Gesamtfallzahlen des Krankengeldbereichs ohne die durch das Schreiben des BVA aufgeworfene Problematik bagatellisieren zu wollen.
es ist ein Problem welches auf Kassenebene geklärt werden muss -
vielleicht bekommen wir ja mal wieder ein gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes zu diesem Thema.
Gruss
Czauderna

KKbine hat geschrieben: Genau das war doch u.a meine Kernaussage! Dieser Verschiebebahnhof unter den einzelnen Sozialversicherungsträgern ist doch nichts Neues.
Ich habe damit nicht gesagt, dass ich das billige aber mangels Geld im System sind das doch nur zwangsläufige Auswirkungen. Denn bei der demographischen Entwicklung weiß doch wirklich niemand mehr, wie notwendige Leistungen dauerhaft finanziert werden sollen.

Und damit meine ich nicht, dass vorsätzlich rechtliche Grundlagen ignoriert werden, sondern jeder Träger solange versucht, geltende Grundlagen im eigenen Sinne zu interpretieren, bis dann die Aufsichtsbehörde sagt: Böse Kasse, so geht das aber nicht!

Es ist ja auch gut, dass kontrolliert wird.


Ich wollte zum Ausdruck bringen, dass, wie hier ja schon gesagt, es interessant ist, wie kontrovers eine einzige Fallkonstellation bzw. Teilbereich ( Krankengeld ) diskutiert wird, obwohl es doch sehr viel mehr Beispiele gibt, wo Recht unterschiedlich angewandt wird. Sei aus Unkenntnis, um Geld zu sparen oder aus anderen Gründen.

Danke, Bine, für diese Klarstellung. Jetzt kann ich es ruhigen Gewissens ebenfalls unterschreiben.

KKbine hat geschrieben: Im übrigen interpretiere ich es auch so, dass das BVA nicht zum Ausdruck gebracht hat, das jede Krankengeldeinstellung nach dem SGB X mit Anhörungsverfahren und aufschiebender Wirkung zu behandeln ist, sondern in den Fällen, wo die gänzliche AU in Frage gestellt wird.

Interessante Interpretation, der ich bei nochmaligem Lesen des BVA-Schreibens ohne weiteres folgen kann. Ich gehe davon aus, dass die Rechtsabteilungen der verschiedenen Krankenkassen da zur Zeit dran sind. Bei uns ist bisher keine neue Anweisung erfolgt.

Machts Sinn hat geschrieben:.

Andererseits: Ist es verhältnismäßig und sinnvoll, einen derartigen Streit auszutragen?

M. E. ja. Leider sagt mir meine jahrzehntelange Erfahrung, dass auf jede Regelung, die in gutem Glauben zum Schutz von Kranken eingeführt wird, sofort ein Riesenschwung "Nachahmer" folgt. Es sei denn, die Rechtslage zur aufschiebenden Wirkung wird tatsächlich korrigiert. Denn wenn es wirklich so sein sollte, dass jeder Widerspruch gegen eine ansonsten vollkommen korrekt durchgeführte Krankengeldbeendigung zu einer aufschiebenden Wirkung führt, gehe ich davon aus, dass zukünftig bei jeder Beendigung Widerspruch eingelegt wird. Und selbst wenn der Widerspruchsausschuss taggleich entscheiden würde, würde dies in jedem Fall zu einer Verlängerung des Krankengeldbezuges um einen Monat führen. Das kann meiner bescheidenen Meinung nach nicht gewollt sein.

Lady Butterfly hat geschrieben: na ja, der MDK kann doch mehr als nur gesundschreiben, oder? er könnte vielleicht Therapie-Empfehlungen abgeben oder Rehas empfehlen oder eine sonstige Einschätzung der Situation abgeben: arbeiten in dem Beruf is nicht mehr oder nur noch schwierig, wieder arbeiten möglich unter folgender Voraussetzung..., diese oder jene Verhaltensweise erschweren oder verschnellern die Heilung usw.
ich weiß, dass dies im Moment nicht gemacht wird

???? Es wird gemacht, glaub mir. Allerdings muss man als Kasse danach fragen!

Lady Butterfly hat geschrieben: Und es wäre vielleicht ein Weg weg von "KG-Fallmanagement" = Kampf Mitglied gegen Kasse hin zu einem Miteinander von Mitglied und Kasse, wobei beide vor allem eine schnelle Besserung oder besser Heilung zum Ziel haben

Das Fallmanagement wurde bei uns aus dem zweiten Grund eingeführt, nicht, um gegen unsere Versicherten zu kämpfen. Die Beendigung von AU-Fällen gab es schon vor dem Fallmanagement und hat für mich nichts mit dem eigentlichen Fallmanagement zu tun.

Lady Butterfly hat geschrieben: ich bezweifle, dass viel zurükgefordert werden müsste

Weil den Widersprüchen stattgegeben würde?

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

In jedem Fall eine "aufschiebenden Wirkung", würde mit Sicherheit einen Rechtsstreit mit dem BVA nach sich ziehen. Aber so pauschal wurde das ja nicht geschrieben.

Mal nüchtern betrachtet, geht ihr jetzt davon aus, dass die behandelnden Ärzte aufgrund des Rundschreibens des BVAs nun 'munter' weiter arbeitsunfähig schreiben, wenn ein gegenteiliges MDK-Gutachten vorliegt? Und damit meine ich jetzt nicht, nur weil kein Vordruck Auszahlschein vorliegt.

Zur Erinnerung AU-Richtlinien: "Das Gutachten des Medizinischen Dienstes ist grundsätzlich verbindlich. Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen. Sofern der Vertragsarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, hat er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen.") An die AU-Richtlinien ist der Arzt ja letztlich gebunden.

Ein Aufhebungsbescheid ist, sofern keine weitere AU nachgewiesen wird, gar nicht erforderlich, weil es nichts aufzuheben gibt. Der reine Widerspruch reicht insofern für eine aufschiebende Wirkung nicht aus.

Die Kassen, die das Verwaltungsverfahren allerdings zu den in den AU-Richtlinien genannten Fällen etwas lax gehandhabt haben, müssen sich allerdings 'etwas' umstellen (es sei denn die Landesaufsicht ist zuständig^^)

Hallo machts Sinn,
ich bin in der KUndenberatung tätig und nicht in der Leistungsabteilung, von daher kann ich direkt nichts zum Ablauf sagen. Allerdings, wenn es Ärger gibt, dann sind zunächst wir Kundenberater an der Reihe mit dem Versicherten entsprechend Kontakt aufzunehmen. Und ob man mir das glaubt oder nicht, aber ich habe seitdem ich als Kundenberater tätig bin noch keinen Fall erlebt von dem ich heute sagen könnte, "oh, da haben wir aber etwas verwaltungstechnisch vekehrt gemacht".
Das beweist nun gar nichts und schon garnicht dass es bei uns in dieser Hinsicht immer korrekt in der Vergangenheit zugegangen ist, aber ich kann ja nur das sagen was ich defintiv selbst weiss.
Was für mich bei diesem Thema wirklich neu war, das ist die Sache mit der "aufschiebenden Wirkung" - ich wusste das nicht (oder nicht mehr), aber auch da besagt das nicht, dass andere es auch nicht oder nicht mehr wussten.
Auch bei uns ist dieses Schreiben ein Thema.
Gruss
Czauderna