Krankenkassenforum

nur damit man weiss um was es geht

sie hat krümmungswerte im brustwirbelbereich 50 grad
lendwirbelbereich 110grad

ist schon voroperiert

mittlerweile ist die krümmung sostark das sie ein beatmungsgerät für die nacht braucht und das herz auch schon geschädigt wurde

also warum wird da ein unterschied zwichen krebs und skoliose gemacht??

wo ist das grundgesetz? gleichbehandlung etc?

bei der op die sie vor sich hat besteht ein 45 prozentiges risiko auf nervenschäden

Voraussetzung für die Übernahme der Fahrkosten ist, dass deine Freundin mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf sie in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Bei einer Chemo- oder Strahlentherpie bzw. einer Dialyse liegen diese Voraussetzungen immer vor. Bei anderen Erkrankungen ist eine Einzelfallprüfung erforderlich. Frage am besten den behandelnden Arzt, falls er der Meinung ist, es liege ein solcher Ausnahmefall vor, soll er es bescheinigen und mit dieser Bescheinigung gehst du dann zur Krankenkasse. Wenn der Arzt schon sagt, dass ein solcher Ausnahmefall nicht vorliegt, brauchst du keine Antrag zu stellen. Außer, um wie geschrieben, eine schriftliche Ablehnung zu erhalten, mit der du dann zur ArGe gehen kannst.

Nur als Richtschnur, welche Messlatte angelegt wird: Bei einer Methadonbehandlung liegen die Voraussetzungen laut BSG nicht vor.

GKV

hier sind ja verschiedene Meinungen geäußert worden.
KK Fahrtkostenübernahme ja / nein


jetzt mussten wir zu einem Spezialisten nach frankfurt da sie schon voroperiert ist und eine revisions op benötigt.

Frage in der großen Runde:

da ich davon ausgehe, das hier noch eventuell mehrere Fahrten anstehen, und es Ihm ja auf die schnelle nichts bringt sich mit der KK anzulegen
( was nutzen Ihm Fahrtkosten die er irgendwann mal wiederbekommt, )

jetzt gab es ja vom Bundesverfassungsgericht ein Urteil bezügl. Hartz IV
da heißt es u.a.

Der Gesetzgeber ist ferner verpflichtet, bis spätestens zum 31. Dezember 2010 eine Regelung im SGB II zu schaffen, die sicherstellt, dass ein unabweisbarer, laufender, nicht nur einmaliger besonderer Bedarf gedeckt wird. Die nach § 7 SGB II Leistungsberechtigten, bei denen ein derartiger Bedarf vorliegt, müssen aber auch vor der Neuregelung die erforderlichen Sach- oder Geldleistungen erhalten.

würde da nicht ein Antrag, bei der Arge sinnvoller sein.

Gruß Bully

Ich werde mich hier nun noch einmal abschließend zu Wort melden.

Ich umgehe weder Gesetze noch BSG-Urteile, sondern versuche im Rahmen des möglichen, positive Entscheidungen zu treffen. Da, wo für mich absolute Gesetze gelten, treffe ich/meine Kasse auch entsprechende Entscheidungen.

Fahrtkosten gehen bei uns überhaupt nicht zum MDK! Diese Entscheidung trifft der Kundenberater. Da, wie bereits betont, weder Aufsichtsbehörde noch Revision mich gerügt haben, glaube ich an meine Entscheidungen.

Ich weiß, dass es Kassen gibt, die soooo in die Tiefe arbeiten müssen, aber wie gesagt, noch betrifft es mich nicht. Und so lange ich kann, werde ich immer im Sinne des Kunden entscheiden.


Bitte nicht das Schwert über mich brechen, das ist meine Einstellung!!!!

Gruß, die Bine

KKbine hat geschrieben: Fahrtkosten gehen bei uns überhaupt nicht zum MDK! Diese Entscheidung trifft der Kundenberater. Da, wie bereits betont, weder Aufsichtsbehörde noch Revision mich gerügt haben, glaube ich an meine Entscheidungen.

Ich weiß, dass es Kassen gibt, die soooo in die Tiefe arbeiten müssen, aber wie gesagt, noch betrifft es mich nicht. Und so lange ich kann, werde ich immer im Sinne des Kunden entscheiden.

Der Kundenberater - kann nur nach hinten losgehen. Denn ein KB im direkten Kontakt, der Versuch natürlich alles mögliche. Aber genau der Satz ... im Sinne des Kunden .. " lässt bei die Alarmglocken klingen. Sofern das U dem KB einen vorgegeben Spielraum einräumt hat sich der KB nichts vorzuwerden und kann ruhigen Gewissens handeln.

Bei uns machen es zentrale Teams. Der KB nimmt nur auf und berät. Ihm ist eine Kostenzusage stets untersagt. Manchmal geht sowas auch zum MDK bei uns.

VG
Hucky

auch wir schalten in zweifelsfällen den mdk ein. ich hätte niemals nur kraft meiner sofa-ausbildung entscheiden wollen, ob jemand im zweifelsfall anspruch hat oder nicht. zumindest nicht, wenn es um rein medizinische begründungen geht. aber da sind die arbeitsanweisungen bei den kassen halt unterschiedlich.

unabhängig von diesem thema fällt aber auf, dass es durchaus noch spielräume gibt, am zusatzbeitrag vorbeizuschlittern.

kundenzufriedenheit ist natürlich oberstes gebot. und ich nenne es auch keinen wettbewerbsvorteil mehr, wenn vereinzelte kassen fast alles bezahlen. man zieht sich u.u. auch viel risiko an land.

mir tut es leid, dass diese grundsatzdiskussion zu lasten der fragestellerin ging. es ist für uns kassenspezies eben doch manchmal ungewöhnlich,wie unterschiedlich wir selbst sind.

natürlich ist die beschriebene skoliose unheimlich schlimm, unbestritten! ich selbst hatte mal einen bandscheibenvorfall und fühlte mich stellenweise sehr hilflos im system, selbst als kassenprofi. insofern weiß ich, dass nicht jede entscheidung bei unseren kunden zustimmung finden kann. und dennoch wiederhole ich mich gern. es ist nicht unser job, jedes kundenanliegen zu bewilligen. wenn wir die rechtsprechung "auslegen" und dadurch die leistung gewähren - bitteschön. aber es darf eben auch keine schande sein, einen antrag abzulehnen. ein deutliches, fundiertes nein mit schlüssigen alternativen helfen dem kunden manchmal mehr als die aussicht auf vielleicht. wir haben doch in unserem job täglich die chance, jemanden glücklich zu machen. da muss es auch möglich sein, mal nein sagen zu können.

KKbine hat geschrieben: Ich weiß, dass es Kassen gibt, die soooo in die Tiefe arbeiten müssen, aber wie gesagt, noch betrifft es mich nicht.

Das ist ja das Interessante an diesem Forum, man lernt immer noch dazu. Bisher wusste ich nicht, dass die Kasse entscheiden kann, wie tief sie in die rechtliche Materie einsteigt. Jetzt weiß ich nicht, ob das BVA bei uns besonders streng prüft oder man uns das immer nur erzählt. Deshalb noch eine Frage an dich: Unterliegt ihr der Aufsicht des BVA oder einer Länderbehörde?

GKV

Hallo,
wir unterstehen dem BVA und arbeiteiten (jedenfalls bisher) so wie die Bine

und bei können Kundenberater schon Entscheidungen treffen an die man in Bearbeitungszentrum gebunden ist. Zum Beispiel wäre der hier geschilderte Fall so einer bei dem der Kundenberater eine solche Entscheidung treffen könnte, wenn er sich dazu entschliessen würde ( u.A. wegen des geringen Betrages).
Im Extrem-Fall (Fahrkosten) schalten wir auch den MDK ein wobei auch hier zu bedenken ist, dass wir für jeden MDK-Auftrag eine Pauschale an den MDK zahlen müssen.
Gruß
Czauderna

Uns ist schon sehr oft aufgefallen, dass Kassen ,welche dem BVA unterstehen, nicht so streng sind wie Kassen die der jeweiligen Landesaufsicht unterstehen. Kassen, die der Landesaufsicht unterstehen werden intensiver geprüft. Das BVA muss bundesweit prüfen.

Hucky hat geschrieben:Uns ist schon sehr oft aufgefallen, dass Kassen ,welche dem BVA unterstehen, nicht so streng sind wie Kassen die der jeweiligen Landesaufsicht unterstehen. Kassen, die der Landesaufsicht unterstehen werden intensiver geprüft. Das BVA muss bundesweit prüfen.

Hallo,
ja, das mag stimmen - wobei es aber auch umgekehrt sein kann, dass sich die Länder nicht so um die Kassen kümmern wie es das BVA macht - gleicht sich aber letztendlich wieder aus.
Unterschiedliche Bearbeitungsweisen bei den Kassen - das trägt auber zum Ruf einer Kassen (kann regional verschieden sein) bei.
Da gibt es Kassen, die "strikt" nach den Buchstaben des Gesetzes vorgehen
und regional als schlechte Kassen in der Gunst der Betrachter rangieren,
300 km weiter gilt die gleiche Kasse wieder als gute Krankenkasse.
Ich denke, es gibt da kein Pauschalrezept.
Ich kann mich an meine Ausbildungszeit (1968 - 1970) erinnern - damals waren Einzelfallentscheidungen so selten wie Schnee in der Sahara -
geht nicht war damals an der Tagesordnung und wenn es kein §§ in der RVO dazu gab dann gab es auch nix zu bewilligen.
Das hat sich doch alles sehr gewandelt, auch abhängig von der Kassenart - so war es in der Folge doch schon so, dass die sog. RVO-Kassen wie z.B. die AOK grundsätzlich immer noch die RVO und dann das SGB. hergenommen haben, während die Ersatzkassen schoen eigene Arbeitsanleitungen (basierend natürlich auf RVO/SGB) an die Mitarbeiter ausgaben. Ich weiss natürlich nicht wie es heute bei AOK & Co. ausschaut, aber auch da wird es sicher so sein dass man sich immer
100%ig nur daran orientiert was im SGB oder den Rundschreiben steht.
Noich eine Bemerkung zum Begriff "Entscheidung" eine Entscheidung ist nach meinen dafürhalten schon ja oder nein - die Begründung macht aus einer Entscheidung eine richtige Entscheidung.
Gruß
Czauderna

Die Frage ist, was kommt beim Kunden tatsächlich als "gute" Kasse an. Ist es die Kasse, bei der die Entscheidungen verlässlich getroffen werden und bei denen klar ist, dass die Regeln für alle gelten? Oder eher die Kasse, bei der es darauf ankommt, wer man ist und an wen man gerät?

Ich kann nur für uns schreiben. Wie schon öfters geschrieben, halten wir uns an die Spielregeln. Erklären dies aber immer und bei jeder Ablehnung wird eine mögliche Alternative benannt. Und trotz (oder gerade wegen) dieser Haltung haben wir kein Problem damit, unsere Kunden zu halten oder neue zu gewinnen. Außerdem denke ich, dass wir wegen der ausführlichen Gespräche mit den Kunden und weil wir uns nicht mit Widerspruchs- oder Klageandrohungen erpressen lassen, wenig Widersprüche haben. Denn auch das spricht sich rum: "Sag einfach, du gehst bis zum Gericht, dann knicken die schon ein."

GKV

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Die Frage ist, was kommt beim Kunden tatsächlich als "gute" Kasse an. Ist es die Kasse, bei der die Entscheidungen verlässlich getroffen werden und bei denen klar ist, dass die Regeln für alle gelten? Oder eher die Kasse, bei der es darauf ankommt, wer man ist und an wen man gerät?

Da stellt sich die Frage wer ist der Kunde ? Gibt es den Durchschnittskunden überhaupt - wie sieht er/sie aus, wie denkt er, was erwartet er, ist er gersund, ist er krank ist er alt opder ist er jung, zahlt er wenig Beitrag, zahlt einen hohen Beitrag, ist er Arbeitnehmer, Selbständig, Rentner, arbeitslos oder Hartz IV.
Kann er, der Kunde beurteilen ob seine Kasse Entscheidungen verlässlich trifft und das gleichermassen für alle - Interessiert ihn das überhaupt oder will ernicht vielmehr dass sein Anliegen zu seiner Zufriedenheit erfüllt wird und dazu gehört eine Ablehnung mit Sicherheit nicht.

Ich kann nur für uns schreiben. Wie schon öfters geschrieben, halten wir uns an die Spielregeln. Erklären dies aber immer und bei jeder Ablehnung wird eine mögliche Alternative benannt.

Sehr schön, so machen wir das auch - aber auch hier muss ich nochmals nachfragen - Welche Spielregeln und wer hat die aufgestellt bzw. wer hat die mit wem vereinbart ?
Bei jeder Ablehnung gibt es immer eine Alternative ?? - aha !!


Und trotz (oder gerade wegen) dieser Haltung haben wir kein Problem damit, unsere Kunden zu halten oder neue zu gewinnen. Außerdem denke ich, dass wir wegen der ausführlichen Gespräche mit den Kunden und weil wir uns nicht mit Widerspruchs- oder Klageandrohungen erpressen lassen, wenig Widersprüche haben. Denn auch das spricht sich rum: "Sag einfach, du gehst bis zum Gericht, dann knicken die schon ein."

Da bin ich aber vollkommen auf deiner Linie - genau so machen wir das auch - ich persönlich habe mich in meiner gesamten Tätigkeit noch nie von einem Versicherten oder Arbeitgeber "erpressen" lassen

GKV

Gruß
Czauderna

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Die Frage ist, was kommt beim Kunden tatsächlich als "gute" Kasse an. Ist es die Kasse, bei der die Entscheidungen verlässlich getroffen werden und bei denen klar ist, dass die Regeln für alle gelten? Oder eher die Kasse, bei der es darauf ankommt, wer man ist und an wen man gerät?

Ich kann nur für uns schreiben. Wie schon öfters geschrieben, halten wir uns an die Spielregeln. Erklären dies aber immer und bei jeder Ablehnung wird eine mögliche Alternative benannt. Und trotz (oder gerade wegen) dieser Haltung haben wir kein Problem damit, unsere Kunden zu halten oder neue zu gewinnen. Außerdem denke ich, dass wir wegen der ausführlichen Gespräche mit den Kunden und weil wir uns nicht mit Widerspruchs- oder Klageandrohungen erpressen lassen, wenig Widersprüche haben. Denn auch das spricht sich rum: "Sag einfach, du gehst bis zum Gericht, dann knicken die schon ein."

GKV

Besser hätte ich es auch nicht sagen können. Es besteht die Kunst darin, dem Kunden im gesetzlichen Rahmen zufrieden zu stellen und ihm trotz negativer Entsheidung von seiner Kasse weiterhin zu überzeugen.

Czauderna hat geschrieben: Interessiert ihn das überhaupt oder will ernicht vielmehr dass sein Anliegen zu seiner Zufriedenheit erfüllt wird und dazu gehört eine Ablehnung mit Sicherheit nicht. Bei jeder Ablehnung gibt es immer eine Alternative ?? - aha !!

Übrigens Czauderna, Ablehnungen gehören zu unserem Beruf dazu. Das weißt du besser als ich. Immerhin bist du länger als ich dieser Branche tätig. Immer eine Alternative? Das stimmt nicht - Hier muss Leistungsbereich und Beitragsbereich getrennt betrachet werden. Im Leisuntgsbereich ist sicher die Möglichkeit der Einzelfallentsch. größer als im Beitragsbereich. Immerhin lassen sich Mehrlstg. in de Satzung regeln. Eine Versicherung kann jedoch nicht einfach per Satzung ausgeweitet werden. Der Beitragsbereich bietet eigentlich keine Alternativen. Entweder es liegen die Voraussetzungen für die Versicherung vor oder nicht. Da kann man nicht einfach dazu gedichtet werden, damit der Kunde nur nicht böse ist.

Gruß
Hucky

Hallo halloworld,

ich habe auch eine starke Skoliose und weiß wie schwer es ist, mit jedem einzelnen Antrag wieder von der Krankenkasse Steine in den Weg gelegt zu bekommen. Die schauen nur auf die jetzigen Kosten, die langfristigen Kosten, die anfallen, wenn sie diesem Antrag nicht genehmigen, daran wird nicht gedacht. Denen ist sch... egal, wie sich die Krankheit entwickelt, hauptsache ihre Kosten können jetzt so niedrig wie möglich gehalten werden. Seid ihr Mitglied in einem Sozialverband? Glaub mir, mit Skoliose lohnt es sich

Wenn deine Freundin in Frankfurt operiert wird, wird sie sicherlich von Dr. Geiger operiert, oder? Kennst du das Skoliose-OP-Forum? Dort schreiben viele Operierte, die sicherlich auch schon die ein oder andere Erfahrung mit solchen Anträgen gemacht haben, vielleicht ist das auch einen Versuch wert? Zudem ist Dr. Geiger dort auch selbst Mitglied, so dass ihr ihn auch nochmal kontaktieren könntet.

Ich weiß, dass bei ambulanten Fahrten zur Orthopädietechnik schon hin und wieder die Kosten übernommen wurden. Dabei handelte es sich aber um eine Orthese, die nur dieser bestimmte Orthopädietechniker herstellen konnte und zusätzlich damit argumentiert wurde, dass die einzige Alternative eine Operation wäre, die vielfach teurer wäre. Vielleicht könntet ihr auch ähnlich argumentieren, dass, wenn die OP in der nächsten nicht-spezialisierten Klinik gemacht werden würde, sie auf jeden Fall schief gehen würde und dann die Kosten wieder um ein vielfaches höher wären.

Es besteht die Kunst darin, dem Kunden im gesetzlichen Rahmen zufrieden zu stellen und ihm trotz negativer Entsheidung von seiner Kasse weiterhin zu überzeugen.

Hahaha, soll ich jetzt lachen oder weinen. Manchmal würde ich mir wünschen, man könnte mal die Plätze tauschen...

Ich finde es schon schlimm genug, dass die Freundin von HalloWorld gezwungen ist, in die nächstgelegene Klinik zu gehen. Vor solch einem schweren Eingriff holt man sich eigentlich mehrere Meinungen ein. Was schlagt ihr ihm also konkret vor? Sollen sie auf die OP verzichten, weil sie sich nicht leisten können, zur Klinik zu fahren? Welche Alternative schlagt ihr hier denn vor? Die reale Alternative wäre, wenn es nicht zur OP kommt, dass HalloWorlds Freundin wohl in absehbarer Zeit zum Pflegefall wird, was dann ja wohl für die Kasse auch nicht gerade billig sein dürfte.

Gruß, Lillie

Lillie hat geschrieben: Ich finde es schon schlimm genug, dass die Freundin von HalloWorld gezwungen ist, in die nächstgelegene Klinik zu gehen. Vor solch einem schweren Eingriff holt man sich eigentlich mehrere Meinungen ein. Was schlagt ihr ihm also konkret vor? Sollen sie auf die OP verzichten, weil sie sich nicht leisten können, zur Klinik zu fahren? Welche Alternative schlagt ihr hier denn vor? Die reale Alternative wäre, wenn es nicht zur OP kommt, dass HalloWorlds Freundin wohl in absehbarer Zeit zum Pflegefall wird, was dann ja wohl für die Kasse auch nicht gerade billig sein dürfte.

Gruß, Lillie

Hallo Lillie,

ich finde es schon ziemlich unfair, wie du hier argumentierst. Es wurden alle Möglichkeiten aufgezeigt, wie die Fahrkosten übernommen werden können. ArGe, ärztliche Begründung als Ausnahmefall einreichen, vorstationäre und stationäre Behandlung. Außerdem kann sie zwischen den beiden nächsterreichbaren Kliniken wählen. Ganz davon abgesehen, dass es je nach Krankenkasse möglich ist, jedes zugelassene Krankenhaus zu wählen, allerdings werden Fahrkosten nur bis zum nächsterreichbaren gezahlt.

Wenn du Kritik an den gesetzlichen Rahmenbedingungen üben willst, dann sind wir hier die falschen Ansprechpartner .

GKV