Krankenkassenforum

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Nun ja,

die Sache an sich ist ja für jeden klar.
Nur die AOK versucht sich Händeringend aus der Pflicht ziehen zu wollen.

Es wurde schon mehr wie einmal vom Anwalt Deutlich auf die machenschaften der AOK hingewiesen.

Dazu gibt es noch andere "Sachen" die ich nicht öffentlich machen werde!
Wir wollen ja keinen vorwarnen

Ich kann ja mal bei gelegenheit die schreiben hichladen.


Gruß

Adler76

Ich Kopiere das einfach mal hier rein.....



In Sachen
....................
gegen
AOK – Die Gesundheitskasse
wegen Krankengeld


bedanken wir uns zunächst für die gewährte Akteneinsicht. Allerdings gehen wir davon aus,
dass uns offensichtlich keine vollständige Akteneinsicht erteilt wurde. Mehrere - nachweislich
von der Beklagten versendete Schreiben - waren nicht in der Akte auffindbar. So wurde das
Schreiben der Beklagten an den Kläger vom 10.05.2012 zur Kenntnisnahme an den
Vertragsarzt geschickt. Ein Nachweis hierüber findet sich nicht in der Akte.
In der Anlage überlassen wir dem Gericht die Erklärung des Klägers zur Entbindung der
behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht.
Namens und in Vollmacht des Klägers beantragen wir,


1. Den Bescheid der Beklagten vom 11.05.2012 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 18.07.2012 aufzuheben und die Beklagte zu
verpflichten, dem Kläger im Zeitraum 08.06.2012 bis zur Beendigung der
Arbeitsunfähigkeit, längstens bis zur Erschöpfung der Anspruchsdauer,
Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu bewilligen.


2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens.
Es wird weiter beantragt, dem Kläger für das vorstehende Verfahren Prozesskostenhilfe zu
gewähren. Die beabsichtigte Rechtsverfolgung hat Aussicht auf Erfolg und ist nicht
mutwillig. Der Kläger ist nicht in der Lage, die Kosten der Rechtsverfolgung zu tragen.
Das Formular "Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse" nebst
Nachweisen befindet sich in der Anlage. Es wird beantragt, den Unterzeichnenden als
Prozessbevollmächtigten beizuordnen.


Begründung:
Der Kläger hat einen Anspruch auf Krankengeld gem. § 44 SGB V.
1.
Der am .........1976 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
Er ist seit dem 05.03.2012 durchgehend wegen einer chronischen Niereninsuffizenz, einem
Herzvitium, einer Stauungsdermatose an den Unterschenkeln, etc. arbeitsunfähig erkrankt.
Während der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall hat er seinen Arbeitsplatz als
Abbruchhelfer verloren. Das Arbeitsverhältnis endete zum 31.05.2012. Der Arbeitgeber hat
das Entgelt bis zum 15.04.2012 fortgezahlt. Vom 16.04.2012 bis 31.05.2012 hat die Beklagte
zunächst Krankengeld gezahlt.

Die Beklagte stellt mit Gutachten des MDK vom 20.03.2012(....der Verwaltungsakte)
fest, dass beim Kläger aus medizinischer Sicht Arbeitsunfähigkeit auf Zeit besteht. Diese
Einschätzung wird am 24.04.2012 durch einen weiteren Gutachter des MDK, Dr. med.
............. (....... der Verwaltungsakte), bestätigt. Ferner wurde durch ein erneutes
Gutachten des MDK vom 18.06.2012 die Arbeitsunfähigkeit des Klägers im
streitgegenständlichen Zeitraum rückwirkend bestätigt (......... der Verwaltungsakte).


Obwohl die Beklagte aufgrund der ärztlichen Stellungnahmen die Arbeitsunfähigkeit des
Klägers kannte, unterstellt sie mit Schreiben vom 10.05.2012 seine Arbeitsfähigkeit und
verweigert ohne ersichtlichen Grund die Auszahlung des Krankengeldes und den
Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Schreiben vom
10.05.2012 (....... Verwaltungsakte) wird nicht nur dem Kläger, sondern auch dem
behandelnden Vertragsarzt zur Kenntnisnahme zugeleitet.

Beweis: Kenntnisnahmeschreiben der Beklagten vom 10.05.2012, Anlage K1
Das vorbenannte Schreiben enthält nicht nur wider besseres Wissen eine Fehleinschätzung
der Arbeitsfähigkeit, sondern soll offensichtlich auch den Kläger und den behandelnden Arzt
einschüchtern. Obwohl die Arbeitsunfähigkeit des Klägers längst vom medizinischen Dienst
mehrfach bestätigt wurde, formuliert die Beklagte im vorgenannten Schreiben wie folgt:

„Sollte Ihr behandelnder Arzt der Auffassung sein, dass über den 31.5.2012
Arbeitsunfähigkeit vorliegt, benötigen wir eine hinreichende ärztliche Begründung mit
Nennung der dafür maßgebenden Befunde und Funktionsstörungen. Diese leiten wir dann an
den medizinischen Dienst der Krankenversicherung zu weiteren Beurteilung ihrer
Arbeitsunfähigkeit zu“. Das Schreiben verfehlt sodann seine gewünschte Wirkung nicht.


Der behandelnde Arzt Dr. med. .............. verweigerte am 05.06.2012 die weitere
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Der Kläger suchte daraufhin einen weiteren Arzt auf.
Dieser schrieb den Kläger nach Kenntnisnahme des Sachverhaltes bis zum 08.06.2012
arbeitsunfähig krank. Für den nachfolgenden Zeitraum lehnte er eine Bescheinigung mit der
Begründung ab, dass er als Vertretungsarzt nicht mehr tun könne.

Beweis: Zeugnis des Dr. med. ................, ............ Str. 70,
..... Mannheim

Zeugnis des Dr. med. ........, .......... 32, ..... Mannheim



Am 08.06.2012 hat der Antragssteller daraufhin den ärztlichen Notfalldienst aufgesucht.
Dieser hat ihm die weitere Arbeitsunfähigkeit attestiert und ihn nach Ablauf des
Wochenendes an den neuen Hausarzt verwiesen.


Beweis: Bescheinigung des Dr. ......., Anlage K2
Zeugnis des Dr. med. ..... (ärztlicher Notfalldienst)


Seit dem 11.06.2012 ist der Kläger Patient des Dr. med. .......... . Dieser hat sofort die
weitere Arbeitsunfähigkeit ab dem 11.06.2012 attestiert.
Beweis: Zeugnis des Dr. med. ..............., ................ 15, ..... Mannheim

Wie bereits erwähnt wurde durch ein weiteres Gutachten des MDK vom 18.06.2012 die
Arbeitsunfähigkeit des Klägers im streitgegenständlichen Zeitraum rückwirkend bestätigt.
Der Kläger hat am 01.06.2012 gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse einen
Widerspruch erhoben. Ferner hat er am gleichen Tag beim Sozialgericht Mannheim im Wege
der einstweiligen Anordnung beantragt, dass das Krankengeld über den 31.5.2012 hinaus
gewährt wird. Dieses Verfahren (Aktenzeichen:.................) endete mit einem
Anerkenntnis der Beklagten.

Sie war nunmehr bereit, Krankengeld bis zum 08.06.2012
auszuzahlen. Für den nachfolgenden Zeitraum berief sie sich nunmehr in perfider Art und
Weise auf eine Lücke im Versicherungsschutz. Dadurch sei der Anspruch des Klägers auf
Krankengeld entfallen. Die Beklagte verschweigt allerdings, dass sie für die Lücke im
Versicherungsschutz verantwortlich ist. Mit Widerspruchsbescheid vom 18.07.2012,
zugestellt am 20.07.2012, verweigert die Beklagte mit identischer Begründung den Anspruch
auf Krankengeld. Hiergegen richtet sich die fristgerecht erhobene Klage.



2.
Der Bescheid vom 11.05.2012 sowie der Widerspruchsbescheid vom 18.07.2012 verletzen
den Kläger in seinen Rechten.

a).
Die Darstellung der Beklagten im Widerspruchsbescheid, wonach der Kläger seit dem
09.06.2012 familienversichert sei, wird bestritten. Entsprechende Belege lassen sich der Akte
nicht entnehmen. Der Kläger hat zu keinem Zeitpunkt dem Wechsel in die Familienversicherung
gem. § 10 SGB V zugestimmt. Der Kläger hat seinen Krankengeldanspruch
deshalb auch nicht verloren. Diese Darstellung ist ein weiterer Beleg dafür, mit welchen
Methoden die Beklagte sich ihrer Leistungsverpflichtung entziehen will.

b).
Der Kläger ist seit dem 05.03.2012 wegen zahlreicher Erkrankungen durchgehend
arbeitsunfähig erkrankt. Er kann seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit aufgrund seiner
Erkrankungen derzeit nicht ausüben.
Beweis: Zeugnis des Dr. med. ..........., b.b.
Einzuholendes Sachverständigengutachten

c).
Die Beklagte hat den Leistungsanspruch des Klägers ohne vorherige Anhörung gem.
§ 24 SGB X entzogen.

d).
Es ist keine Lücke beim Nachweis der Arbeitsunfähigkeit entstanden.
Die fehlende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung im Zeitraum 08.06.2012 bis 11.06.2012 ist
dem Antragsteller nicht zuzurechnen. Die fehlende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung beruht
vielmehr auf einem Fehlverhalten des Vertragsarztes und der Beklagten selbst. Die Beklagte
kannte die Arbeitsunfähigkeit des Klägers durch mehrere eingeholte Gutachten des MDK. Sie
hat ferner den Vertragsarzt in unzulässiger Art und Weise unter Druck gesetzt. Im Übrigen
hätte Dr. ........ den Kläger nicht ohne gewissenhafte Prüfung der Arbeitsunfähigkeit und
die erforderliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entlassen dürfen.
Eine verspätete Ausstellung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist dem Vertragsarzt und
der Krankenkasse zuzurechnen. Keinesfalls aber hat der Antragsteller dies zu vertreten.

Nach Auffassung des Bundessozialgerichtes, Urteil vom 08.11.2005, Az: B1 KR 30/04 R, besteht
in solchen Fällen trotz fehlender AUB ein Krankengeldanspruch des Rechtsuchenden.
Das Bundessozialgericht führt in dieser Entscheidung im Leitsatz aus:
„Ein Versicherter, dessen Arbeitsfähigkeit fehlerhaft aus Gründen bejaht worden ist, die der
Krankenkasse zuzurechnen sind, hat rückwirkend Anspruch auf Krankengeld, wenn er
ursprünglich alles für die Entstehung Erforderliche und ihm Zumutbare unternommen hatte
und er den Anspruch unverzüglich nach Erlangung der Kenntnis vom tatsächlichen
bestehende Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse geltend macht“.
Beweis: Entscheidung des BSG vom 08.11.2005, Az: B1 KR 30/04 R, Anlage K 3
Der Kläger kannte seine Arbeitsunfähigkeit und hat der Entscheidung der Beklagten
unverzüglich widersprochen. Er hat daher alles Erforderliche und Zumutbare getan um seinen
Anspruch zu sichern.


Die Beklagte hat sich im Verfahren der einstweiligen Anordnung auf eine Entscheidung des
Bundessozialgerichts vom 02.11.2007, Az: B 1 KR 14/07 R berufen. Diese Entscheidung
steht jedoch erkennbar in keinem Zusammenhang mit dem vorliegenden Rechtsstreit. Die
Entscheidung erörtert die Anwendbarkeit eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs im
Rahmen der Kostenerstattung. Auf die Vorlage der Entscheidung wird daher verzichtet.
Die Beklagte ist antragsgemäß zu verurteilen.

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Hallo MS,

der Antrag auf Prozesskostenhilfe wurde ohne wenn und aber genemigt,da ausreichen aussicht auf Erfolg gegeben ist.

Das mir dem erneuten eA-Antrag kann ich dir gerne per PN erklären,will ja keinen vorwarnen.

Die Lücke gibt es nicht....sind aussagen/behauptungen der AOK!!!
Mein Anwalt räumt hier keine Lücke ein.
Lediglich wenn es eine Lücke geben sollte,so ist diese der AOK oder dem ehemaligen Hausarztz zuzuschreiben!!!

Es gibt ja noch ein Schreiben der AOK und nochmals vom Anwalt....werde das auch noch hier rein Kopieren.

Hier das Antwortschreiben der AOK......


http://s1.directupload.net/file/d/3082/m62477cx_jpg.htm

http://s14.directupload.net/file/d/3082 ... na_jpg.htm



EDIT

Antwort vom Anwalt....


In Sachen
......
gegen
AOK – Die Gesundheitskasse
wegen Krankengeld


ist eine Replik auf die Klageerwiderung nach unserer Auffassung nicht erforderlich, da die
Klageerwiderung eine inhaltliche juristische Auseinandersetzung mit dem tatsächlichen
Sachverhalt und dem eindeutigen Urteil des BSG vom 08.11.2005, Az: B1 KR 30/04 R
vermeidet.


Das Urteil des BSG vom 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R ist für den vorliegenden Fall
unerheblich. Der Anspruch auf Krankengeld entfällt natürlich in dem Moment, in dem der
Versicherte selbstverschuldet die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung oder die
Krankengeldauszahlungsscheine nicht ordnungsgemäß einholt und dadurch eine
Versicherungslücke entsteht. Im vorliegenden Fall ist jedoch nicht der Kläger, sondern die
Beklagte oder der Vertragsarzt für die Versicherungslücke verantwortlich. Der Kläger hat
alles ihm zumutbare getan, um lückenlos seine Arbeitsunfähigkeit durch ärztliche Atteste zu
dokumentieren.


Die durchgehende Arbeitsunfähigkeit wird im Übrigen durch die fortlaufenden Atteste des
Dr. ..... und durch die Stellungnahme des MDK vom 18.06.2012 eindeutig bestätigt.
Die Beklagte möge in diesem Zusammenhang ferner erläutern, aus welchem Grund sie
entgegen sämtlicher Stellungnahmen des MDK die Krankengeldzahlungen eingestellt hat.

Hierfür gab es keinen ersichtlichen Grund, es sei denn, die Beklagte wollte sich mit einer
derartigen Methoden ihrer Leistungspflicht entziehen.

Die Familienversicherung kommt nicht zustande, wenn der Familienangehörige selbst ein
Mitgliedschaftsverhältnis (Pflicht- oder freiwillige Versicherung) begründet. Solange der
Kläger einen Krankengeldanspruch hat, bleibt auch seine Mitgliedschaft in der GKV gem.
§ 192 SGB V erhalten. Die Behauptung der Beklagten im Hinblick auf die
Familienversicherung ist daher bewusst irreführend.

Die Erklärung der Beklagten, dass das BSG eine restriktive Auslegung seines eigenen Urteils
vom 08.11.2005, Az: B1 KR 30/04 R betont habe, bleibt ohne konkreten Nachweis und daher
nicht nachvollziehbar.
Wir halten die Rechtsangelegenheit für umfassend erörtert und „ausgeschrieben“. Sofern die
Beklagte keine neuen rechtlichen Argumente oder Tatsachen vorträgt, ist sie antragsgemäß zu
verurteilen.

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Die AUB vom Notdienst liegt dem Gericht vor.

Nur will die AOK davon nichts Wissen

Alles weitere dazu schicke ich dir per PN.

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Moment....


Der Satz.............Der Anspruch auf Krankengeld entfällt natürlich in dem Moment, in dem der Versicherte selbstverschuldet die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung oder die Krankengeldauszahlungsscheine nicht ordnungsgemäß einholt und dadurch eine Versicherungslücke entsteht.

Ist kein zugeben einer Lücke!

Wenn das Gericht dass so sehen sollte wie die AOK....Lücke ab 8.6.2012.....so ist die Lücke der AOK und/oder dem Artz zuzuschreiben,und nicht mir!!!

Der AOK wurde jetzt 2 mal die gelegenheit gegeben ihren Fehler eizusehen.........vergebens.....
Die täuschen eher das Gericht noch weiter!


Die AOK sieht eine Lücke.......können die ruhig so sehen.......im Verfahren liegen die Beweisse auf dem Tisch
Dann werden die wohl nichts mehr von einer Lücke Wissen wollen.

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Hallo Adler,

ich schreibe nicht überall hier im Forum mit, lese aber doch das Meiste.

Ich sehe das hier wie MS. Auch ich sehe hier ein Eingeständnis Deines Anwalts, dass eine Lücke bestanden hat. So zumindest liest sich das für mich.

Und ich hab das jetzt gelesen, ohne mit Deinem Fall näher betraut zu sein, da ich mich aufgrund der Länge des Threads nicht mehr weiter damit beschäftigt hatte. Will heißen: ich habe auf diesen einen Satz wohl eine objektivere Sicht der Dinge.

Gruß
Sportsfreund

So,

ich habe mal einen zweiten Anwalt dazugezogen,für eine zweite Meinung.

Das Schreiben von meinem Anwalt ist völlig in Ordnung,da......

Die eine lücke als gegeben angesehen wir,und zwar 15.08 - 18.06.2012

Am 15. war ich ja beim Termin zur begutachtung durch den MDK.
Wohl wissentlich das hier längere Zeit benötigt wird,hatte man mit einen Termin um 9:30 Uhr,und das Freitags.

Nun habe ich das Zeitlich nicht mehr geschaft die neue AU Freitags zu holen,sondern erst Montags 18.06.2012,Arzt nur bis 12:00 Uhr da!

Deshalb steht in der Klage dass die Lücke der KK und/oder dem Arzt zuzuschreiben ist.
Zumal die KK ja bestätigt dass bei mir Multiple Erkrankungen vor liegen.
Und diese Unterlagen hat man nicht eben mal in einer Stunde durch

Adler76 hat geschrieben:So,

ich habe mal einen zweiten Anwalt dazugezogen,für eine zweite Meinung.

Das Schreiben von meinem Anwalt ist völlig in Ordnung,da......

Die eine lücke als gegeben angesehen wir,und zwar 15.08 - 18.06.2012

Am 15. war ich ja beim Termin zur begutachtung durch den MDK.
Wohl wissentlich das hier längere Zeit benötigt wird,hatte man mit einen Termin um 9:30 Uhr,und das Freitags.

Nun habe ich das Zeitlich nicht mehr geschaft die neue AU Freitags zu holen,sondern erst Montags 18.06.2012,Arzt nur bis 12:00 Uhr da!

Deshalb steht in der Klage dass die Lücke der KK und/oder dem Arzt zuzuschreiben ist.
Zumal die KK ja bestätigt dass bei mir Multiple Erkrankungen vor liegen.
Und diese Unterlagen hat man nicht eben mal in einer Stunde durch

Also wenn der MDK an diesem 15.8.12 weitere AU festgestellt hat, dann liegt noch ein lückenloser Nachweis vor. Also wenn das vor Gericht nicht so gesehen wird...

Viel Glück auf jeden Fall.

Gruß

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